课件：甲状腺功能亢进病人的护理.ppt

甲状腺功能亢进症 长沙民政职业技术学院 护理系 周俊,甲状腺形态,呈H形 左右两叶+峡部+锥状叶（70%）,解剖,/v_show/id_XMTA5NjAzNjQ0.html 甲亢24分钟,甲状腺功能亢进症(HYPERTHYROIDISM)的定义,系指由甲状腺腺体本身导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征.,甲亢的分类,一、甲状腺性甲亢 （一）Graves病 （二）多结节性毒性甲状腺肿 （三）毒性腺瘤 （四）多发性自身免疫性内分泌综合症伴甲亢 （五）甲状腺癌（滤泡性腺癌） （六）新生儿甲亢,Graves病,病因和发病机制 病理 临床表现 实验室检查 诊断与鉴别诊断 治疗 特殊类型的诊断与处理,激素的调节,下丘脑垂体内分泌腺 调节轴示意图,甲状腺激素的分泌调节,甲状腺素T4,甲状腺素（T4）是由甲状腺合成、分泌的激素，在调节机体代谢中起着重要作用，被分泌到血液循环中的T4能对垂体的促甲状腺激素（TSH）的调节起反应；下丘脑、甲状腺、垂体所组成负反馈机制对T4的分泌起着调节作用。 在血循环中，T4约60%与甲状腺结合球蛋白结合，30%与甲状腺激素转运蛋白结合，其余约10%与白蛋白结合，仅0.03%-0.04%为游离状态 游离的T4有活性，而结合的T4无活性，主要起备用作用。,Graves病,也称Basedow 病、Parry病，由Parry于1825年首次报告，Robert Graves 和von Basedow分别于1835年和1840年详细报告。占全部甲亢的80-85%。普通人群患病率约1%，发病率约15/10万到50/10万，男女比为1：4-6，高发年龄20-50岁。,病因和发病机制,甲状腺兴奋性抗体与TSH受体结合后促进甲状腺激素合成及分泌增加导致GD. GD免疫异常发生机制尚不清楚，三种假说： 1 免疫耐受障碍 2 甲状腺细胞表面免疫相关性蛋白表达异常 3 遗传背景决定性特异性抑制性T细胞功能缺陷，导致辅助性T、B细胞功能增强,病因和发病机制,器官特异性自身免疫病,与慢性淋巴细胞性甲状腺炎和产后甲状腺炎同属自身免疫性甲状腺病（autoimmune thyroid disease,AITD)，可与其它器官特异或非特异性自身免疫疾病伴发。有显著遗传倾向，白种人与HLA-B8和HLA-DR3相关；黑种人与HLA-B17、中国人与HLA-Bw46、HLA-B5相关。 环境因素：如细菌感染、性激素、应激和锂剂等 遗传因素,甲状腺呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内胶质减少或消失，有不同程度的淋巴浸润，T细胞为主。 浸润性突眼者的眶后组织中有脂肪细胞浸润，纤维组织增生，大量粘多糖和糖胺聚糖沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润和眼肌病变。 胫前粘液性水肿者局部可见粘蛋白样透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和成纤维细胞浸润。,病理,女，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月。 1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3 600ng/dl(RIA法)，T4 20.5g/dl，TSH0.015IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 查体：T 37，P 110次/分，R 26次/分，Bp 110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及/6级收缩期杂音。,查体：T 37，P 110次/分，R 26次/分，Bp 110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及/6级收缩期杂音。 问：患者可能为什么病？心率不齐最可能是那种心率失常？,临床表现,甲状腺毒症表现 甲状腺肿 眼征,甲状腺毒症表现,高代谢综合征 精神神经系统 心血管系统 消化系统 运动系统 造血系统 生殖系统,二、甲状腺肿,三、眼征,甲状腺征,大多数患者有程度不同的甲状腺肿大，弥漫性、对称性、质地不等、无压痛；有时甲状腺上下极可触及震颤、闻及血管杂音。,眼征患者血循环内存在针对眶后成纤维细胞的自身抗体和针对眼外肌的自身抗体,按美国甲状腺学会分级标准： 0级：无症状体怔 1级：无症状，体征有上睑挛缩、Stellwag 征、von Graefe征 2级：有症状体征，软组织受累 3级：突眼18mm 4级：眼外肌受累 5级：角膜受累 6级：视神经受累,甲亢眼征,甲亢眼征,眼征,四.特殊临床表现,1、甲状腺危象 甲状腺危象的发生机制： 血TH明显增高，其中游离T3、游离T4的升高速度比其浓度更重要 机体内环境紊乱时，机体对TH的耐受性下降 肾上腺素能神经兴奋性增高,诱因 (1) 应激状态 (2) 严重躯体疾病 (3) 口服过量TH制剂 (4) 严重精神创伤 (5) 手术中过度挤压甲状腺,甲状腺危象的临床表现 早期表现为原有甲亢症状加重，继而出现： （1）高热，体温39； （2）心率快，140240次/分，可伴房颤或房扑； （3）体重锐减，烦躁不安，呼吸急促； （4）大汗淋漓，厌食，恶心，呕吐，腹泻等；终至虚脱、休克、昏迷； （5）部分患者可伴有心衰或肺水肿，偶有黄疸； （6）白细胞总数、中性粒常升高，FT3、FT4升高。,洪某，女性，37岁。从2007年6月开始常感疲乏无力，夜间失眠，怕热多汗、食欲亢进。2周后出现低热、体重下降、突眼，经医院各项检查诊断为“甲状腺功能亢进症”，经用硫脲类药物治疗，症状渐好转。同年10月24日因丈夫车祸死亡而悲痛万分，次日出现恶心呕吐、意识模糊、心动过速、高热失眠、双眼畏光流泪、和出冷汗而急症入院。 查体：身高167cm，体重45kg，体温39.6 , 脉率168次/分, 呼吸24次/分, 血压185/100mmHg。无贫血和黄疸，紧张面容，眼球突出，眼睑、结膜充血水肿，眼球突出，双睑闭合困难。颈部可触及弥漫性、质地坚韧的甲状腺肿块。两肺（），心率168次/分，律齐，心界向左下扩大1.5cm，第一心音增强，无杂音。手指、眼睑、舌震颤存在。胫前轻度水肿，腱反射亢进。食欲旺盛，日排便23次。 请分析现在可能的医疗诊断？依据是什么？,病例分析1,2.胫前粘液性水肿,属自身免疫性疾病。多见于胫骨下1/3部位，皮损对称性，有斑块或结节,女性，32岁，多食、多汗、易怒1年，劳累后心慌、气短2个月 1年前与家人生气后，感心慌，易饥，食量由原来的5两/日增至1斤/日，同时怕热多汗，说话多，易怒、失眠，逐渐发现双眼突出，梳头困难，蹲下站起时困难，查T3600ng/dl(RIA法)，T420.5g/dl，TSH0.015?IU/ml，给予口服他巴唑30mg/日,分三次口服，1月后病情好转，半年前自行停药，2个月前再次出现多汗、多食，劳累后心慌、气短明显，夜间有时憋醒。病后大便每日两次，成形便，体重减轻8kg。既往体健，无药物过敏史，月经初潮14岁，4-6天/30天，近一年闭经，家中无类似患者。 查体：T37，P110次/分，R26次/分，Bp110/60mmHg，发育正常，消瘦，自动体位，皮肤潮湿，浅表淋巴结不大，眼球突出，闭合障碍，唇无紫绀，甲状腺肿大，质软，无结节，两上极可及震颤，可闻血管杂音，无颈静脉怒张，双肺正常，心界稍向左扩大，心率150次/分，律不齐，心尖部可闻及/6级收缩期杂音，,甲亢性心脏病,临床表现：主要表现为房颤和心衰；甲亢中10-15%可发生房颤，而不明原因房颤中10%是甲亢引起。 诊断：有甲亢病史和心脏病表现，排除其它心脏病，甲亢控制心脏病好转。 治疗：甲亢治疗是基础，还要针对房颤、心衰相应处理。,3淡漠型甲亢 4妊娠期甲亢,实验室检查,1.甲状腺激素测定,FT4与FT3：FT4占T4的0.025%,FT3占T3的0.35%，是实现甲状腺激素生物效应的主要部分，是诊断临床甲亢的首选指标，其中FT4全部由甲状腺产生，是诊断甲亢的首选指标 TT4:FT4全部由甲状腺产生，是最基本的筛选指标 TT3：人体每天产生T3 20-30微克，20%由甲状腺产生，80%在外周组织由T4转化而来。血清中99.6%的T3以蛋白结合形式存在。正常T3：T41:20，甲亢时TT3增高，比值增高。 TSH：超敏TSH测定是诊断亚临床甲亢、甲减的主要指标。,甲状腺自身抗体测定,TRAB：是诊断GD和鉴别甲亢病因的重要指标。新诊断的GD患者75%-96%阳性，全部患者平均阳性率30%-40%。检测到的TRAB包括TSAB和TSBAB。GD患者血清存在针对甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称TSH受体抗体（TRAB），也称TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）。TRAB分为三种类型：TSAB、TSBAB、TGI TSAB：是诊断GD的重要指标，85%-100%的新诊断GD患者TSAB阳性，TSAB活性平均200-300%。一般而言，存在高滴度TRAB的患者，TSAB也阳性。 其它抗体：TPOAB、TGAB、抗NIS,甲状腺影像学检查,131碘摄取率：3小时为5-25%，24小时为20-45%，高峰在24小时，甲亢时摄取率增加，高峰前移。 甲状腺扫描：甲状腺增大，显影增强。 CT和MR 彩色多普勒,兴奋与抑制试验,TRH兴奋试验：TRH400微克静脉注射，分别于注射前、注射后15、30、60、90、120分钟采血，测定TSH。 T3抑制试验：口服T3 20微克，每天3次，连用6天或甲状腺片60毫克，每天3次，连用7天。服药前后测定131碘摄取率。,治疗,药物治疗 同位素治疗 手术治疗,药物治疗,抗甲状腺药物 碘剂 B受体阻滞剂 甲状腺激素,抗甲状腺药物,是甲亢的基础治疗，但单纯ATD治疗的治愈率40%左右，复发率50%-60%。手术和同位素治疗前也要用ATD准备。 ATD分硫脲类（PTU、MTU）和咪唑类（他巴唑、甲亢平），常用PTU、MMI，PTU半衰期短、蛋白结合率高、通过胎盘屏障少；MMI半衰期长、甲状腺内停留时间长、服用方便。,抗甲状腺药物,适应证：病情轻中度；甲状腺轻中度肿大；年龄20岁；孕妇、高龄或由于其它严重疾病不宜手术者；术前或