课件：第五章再生障碍性贫血新.ppt

概述,定义 AA通常指原发性骨髓造血功能综合征，病因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。 临床表现 贫血、出血、感染 分型 重型（SAA）、非重型（NSAA），VSAA 国内： 急性型（AAA）：重型再障-I型（SAA-I） 慢性型（CAA）：重型再障-II型（SAA-II),-,按病因分类,先天性（遗传性） Fanconi(FA)贫血、家族性增生低下性贫血、胰功能不全性AA。 后天性（获得性） 继发性（诱因明确） 原发性（诱因不明确） 造血干细胞缺陷型 造血微环境异常型 免疫功能异常型,-,流行病学,欧美：4.7-13.7/100万人口 日本：14.7-24.0/100万人口 中国：7.4/100万人口 老年人较高，男、女无明显差异,-,病因,病毒感染：肝炎病毒、微小病毒B19 化学因素： 药物：抗生素、抗肿瘤 苯 杀虫剂 放射因素,-,发病机制,造血干（祖）细胞内在的缺陷 (种子） 包括量和质的异常。CD34+其CD34+具有 自我更新能力及长期培养启动能力的“类原始细胞”明显减少，造血干（祖）细胞集落形成能力，对造血生长因子（HGFS）反应差 。 造血微环境缺陷（土壤） 造血细胞减少，脂肪化，静脉窦壁水肿、出血、毛细血管坏死。骨髓基质细胞体外培养生长差，分泌的造血调控因子与正常人不同，基质细胞受损的AA做造血干细胞移植不易成功,-,发病机制,免疫异常（虫子） 骨髓淋巴细胞比例增多，T细胞亚群失衡，T辅助细胞I型、CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增多，T细胞分泌的造血负调控因子（IL-2、IFN- TNF）明显增多，骨髓细胞凋亡亢进，多数患者用免疫抑制治疗有效。 多数认为AA主要发病机制是免疫异常；造血微环境与造血干祖细胞量的改变是异常免疫损伤所致。,2019,-,6,临床表现,贫血、出血、感染 根据症状发生的急缓、贫血的严重程度可分为: 1.重型再生障碍性贫血 起病急，以感染和出血为主要表现，贫血呈进行性加重。 2.慢性再生障碍性贫血 起病及进展缓慢，以贫血为首发和主要表现，感染及出血较轻。,-,-,-,实验室检查,血象 SAA：重度全血细胞减少 ，重度正细胞正色素性贫血，RC0.005，15109/L，WBC2109/L，N:0.5109/L，L，BPC20109/L。 NSAA：全血细胞 骨髓象 SAA：多部位增生重度减低，粒、红、巨明显减少，淋巴细胞及非造血细胞比例明显增高 NSAA：多部位增生减低，可见较多脂肪滴，粒、红、巨减少，淋、网、浆细胞比例增高 骨髓活检 造血组织均减少： 图片1、图片2,-,再障血象（低倍镜）,全血细胞减少，L,2019,-,11,再障骨髓象（低倍镜）,骨髓非造血细胞明显增多，如网、浆、肥大细胞等,2019,-,12,再障骨髓象（油镜）,以淋巴、组织嗜碱等非造血细胞增生为主,2019,-,13,骨髓活检（低倍镜）,造血组织明显减少,2019,-,14,骨髓活检（高倍镜）,以脂肪细胞为主,2019,-,15,发病机制检查,CD4+细胞：CD8+细胞比值减少 Th1：Th2型细胞比值增高 CD8+T抑制细胞、CD25+T细胞和TCR+T细胞比例增高 血清IL-2、IFN-、TNF负调控因子水平增高 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓铁染色示贮存铁增多，中性粒细胞碱性磷酸酶染色强阳性，溶血检查阴性,-,诊断,AA诊断标准 全血细胞减少，R.C0.01，L 一般无肝、脾肿大 骨髓多部位增生减低（正常50%）或重度减低（正常25%），造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚（活检见造血组织均匀减少） 除外引起全血细胞减少的其他疾病,-,AA分型诊断标准,SAA-I（AAA） 发病急、贫血进行性加重，常伴严重感染、出血。 血象具备下述三项中二项： R.C15109/L； N0.5109/L ； BPC20109/L 。 VSAA:N：0.2109/L 则为极重型再障,-,A A 分 型 诊 断 标 准,NSAA（CAA） 指达不到SAA-I型诊断标准的AA SAA-II型 NSAA病情恶化，临床、血象、骨髓象达到SAA-I型的诊断标准。,鉴别诊断,阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH） 骨髓增生异常综合征（MDS-RA） Fanconi贫血（FA）又称先天性AA 自身抗体介导的全血细胞减少，如Evans综合征 急性造血功能停滞 急性白血病（AL） 恶性组织细胞病,-,鉴别诊断,PNH 1、相同点： 全血细胞 可呈骨髓增生低下 可无血红蛋白尿的发作 2、不同点： 典型者有血红蛋白尿发作史 溶血试验阳性：ham（酸溶血试验）、cof（蛇 毒因子溶血试验）、mclst（微量补体溶血敏感 试验） 外周血或骨髓可发现CD55、CD59的细胞,-,鉴别诊断,MDS-RA 1、相同点：全血细胞 网织红可 2、不同点：病态造血 幼RBC糖原染色（+） 染色体核型异常,-,鉴别诊断,FA（Fanconi anemia） 又名先天性AA，是遗传性干细胞异常性疾病 1、相同点：可全血细胞减少 2、不同点：伴发育异常；皮肤色素沉着, 骨骼畸形,器官发育不全。 可发现Fanconi基因,-,鉴别诊断,自身抗体介导的全血细胞减少 包含Evans综合征和免疫相关性全血细胞减少 不同点： 前者成熟血细胞上有自身抗体,后者幼 稚细胞有自身抗体 网织红不/ 骨髓中易见到“红系造血岛” T辅助细胞、CD5+ B细胞增多,血清 IL-4和IL-10增高 激素或丙球疗效较好,-,鉴别诊断,急性造血功能停滞 1、相同点：与SAA-I相似 2、不同点： 常在溶血.感染或接触某些毒物时发生 骨髓涂片尾部可见到巨大的原红细胞 积极支持治疗下,常于一个月内恢复,-,鉴别诊断,低增生性白血病 1、相同点：全血细胞 2、不同点：骨髓的某种原始细胞（粒.淋或单）增多 染色体异常 恶组 1、相同点：全血细胞减少及其相应表现 2、不同点：非感染性高热 黄疸 骨髓中可找到异常组织细胞,-,MDS-RA骨髓象,红系等病态造血为主,2019,-,27,急性白血病骨髓象,原始幼稚细胞增生,2019,-,28,恶性组织细胞病骨髓象,可见异常组织细胞,2019,-,29,治疗,支持治疗 保护措施 预防感染、防止出血、杜绝接触 危险因素、心理护理 对症治疗 纠正贫血 控制出血 控制感染 护肝治疗,-,针对发病机制的治疗,一、免疫治疗 1、抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG），主要用于SAA，皮试 马：ALG 1015mg/(kg.d) 5天 免：ATG 35mg/(kg.d) 5天 注：静脉滴注ATG不宜太快，小剂量维持滴12 16小时，可与环胞素组成强化免疫抑制方案。 2、环胞素 适应全部AA，6mg(kg.d) 疗程要大于1年。 注：使用时要个体化，及时调整剂量 3、CD3单克隆抗体，麦考酚吗乙酯（MMF），环磷酰胺，甲泼尼龙等治疗SAA,-,促造血治疗,雄激素适用于全部AA 司坦唑醇（康力龙）2mg tid. 十一丙酸睾酮（安雄） 4080mg tid. 达那唑 0.2 tid. 丙酸睾丸酮 100mg 肌注 qd. 造血生长因素适用全部AA，特别是SAA 粒-单系集落刺激因素（GM-CSF）或粒系集落刺激因子（G-CSF）5ug/kg.d 促红细胞生成素（EPO）50100u/(kg.d) 造血干细胞移植 40岁，无感染及其他并发症，有合适供体。,-,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际