致喘物ppt课件.ppt

,致喘物的健康监护与诊断,天津市职业病防治院 史军 2014年12月,随着我国工业化，特别是合成化学工业的迅猛发展，因工作原因接触致喘物的人数不断增加，职业性哮喘的发病率也有逐年增高的趋势，职业性哮喘逐渐成为危害职业人群健康的主要疾病。今天我们就着重介绍一下致喘物及职业性哮喘的相关知识。,一、有关致喘物的相关知识 二、致喘物的职业健康检查 三、职业性哮喘,一、有关致喘物的相关知识,（ 一）致喘物的概念和理化特点 【概念】致喘物是指能够选择性激活免疫细胞，诱导机体产生特异性IgE，引起皮肤黏膜和支气管出现速发型超敏反应的抗原性物质。 注意：在职业病哮喘诊断标准GBZ57-2008中已将致喘物这一名称替换为变应原，因此在介绍职业病哮喘诊断相关知识时，将沿用诊断标准使用变应原一词。,有关致喘物的相关知识,【理化特点】 根据分子量的大小，致喘物分为高分子生物性抗原和低分子化学性抗原两大类。 其中，化学性致喘物由于分子量较小，多为半抗原物质，进入人体后与体内蛋白分子等价结合成完全抗原而致敏。,有关致喘物的相关知识,（二）致喘物的种类 日常工作中诱发职业性哮喘的致喘因子很多，目前我国法定的职业性变应原主要是： 1. 异氰酸酯类：甲苯二异氰酸酯（TDI）、亚甲基二苯二异氰酸酯（MDI）、六亚甲基二异氰酸酯（HDI）、萘二异氰酸酯（NDI）等； 2. 苯酐类：邻苯二甲酸酐（PA）、偏苯三酸酐（TMA）、四氯苯酐（TCPA）等； 3. 多胺类：乙二胺、二乙烯二胺、三乙基四胺、氨基乙基乙醇胺、对苯二胺等； 4. 铂复合盐；,有关致喘物的相关知识,5. 剑麻； 6. -内酰胺类抗生素中的含6-氨基青霉烷酸（6-APA）结构的青霉素类和含7-氨基头孢霉烷酸（7-ACA）结构的头孢菌素类；药厂工人（7一ACA和6一APA作为职业性变应原在2008年才被确认，企业对其危害性认识不足） 7. 甲醛；实验室人员 8. 过硫酸盐：过硫酸钾、过硫酸钠、过硫酸铵等。理发师 1.上述来源于职业性哮喘的诊断标准（GBZ57-2008）；职业健康监护技术规范（GBZ188-2014） 中第三类（多胺固化剂）的名称表述及所类举化学品有所不同。 2.同类化学物常存在交叉致敏能力。,有关致喘物的相关知识,（三）致喘物的职业接触机会 职业性致喘物广泛分布于化工、合成纤维、橡胶、塑料、电子、制药、印刷、油漆、皮革、纺织、冶炼、饲养、粮食以及食品、种植、木材加工、实验室研究等诸多领域。而其对人体的危害，近几年也得到诸多西方国家的重视。,有关致喘物的相关知识,在加拿大魁北克省，大多数职业性哮喘患者都是由于接触异氰酸酯而致病的，2013年6月28日，加拿大发布了异氰酸酯安全使用指南，以减轻异氰酸酯对人的皮肤和呼吸系统造成的损害； 2013年6月，美国职业安全健康局宣布启动一项新的国家重点项目，以保护工人免受职业接触异氰酸酯所引起的严重健康影响。,二、致喘物的职业健康检查,按照职业健康监护技术规范（GBZ188-2014中5.57）的要求，对接触致喘物人员的职业健康检查主要有上岗前、在岗期间和离岗时三种。,（一）目标疾病：职业禁忌证,上岗前职业健康检查,致喘物的职业健康检查,新标准主要两大改动或是称两点：一是，将心血管系统疾病剔除作为目标疾病，取消了响应的检查；二是，目标疾病定义清晰，有利于临床检查操作（可操作性增强）。,（二）检查内容 1. 症状询问 重点询问过敏史、哮喘病史、吸烟史、呼吸系统、喘息、气短、咳嗽、咳痰、呼吸困难、喷嚏、流涕等症状。 2. 体格检查 a.内科常规检查：重点检查呼吸系统 b.鼻部及咽部常规检查 ：重点检查有无过敏性鼻炎,致喘物的职业健康检查,鼻镜检查：鼻黏膜可为苍白、灰白或浅蓝色，双下鼻甲水肿，总鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕。如合并感染，则黏膜充血，双侧下鼻甲暗红，分泌物呈黏脓性或脓性。,3. 实验室和其他检查 a.必检项目 血常规及血嗜酸细胞计数、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片 b.选检项目（有过敏史或可疑有过敏体质的受检者可选择下列项目） 肺弥散功能、非特异性气管激发试验(气道高反应性激发试验)、血清总IgE,上岗前职业健康检查,注：红字是本次调整后新增的项目,（一）目标疾病 1 . 职业病：职业性哮喘 2. 职业禁忌症：,在岗期间职业健康检查,致喘物的职业健康检查,a.慢性阻塞性肺病 b.慢性间质性肺病 c.伴气道高反应性的过敏性鼻炎,注意：职业禁忌症同岗前一样进行了调整。,（二）检查内容 1. 症状询问 重点询问喘鸣、咳嗽、胸闷或气短;喷嚏、流涕、结膜充血等症状 2. 体格检查 同上岗前 3. 实验室和其他检查 a.必检项目 血常规及血嗜酸细胞计数、肺功能、心电图、胸部X射线摄片 b.选检项目 肺弥散功能、变应原皮肤试验(皮内、点刺或划痕法)、抗原特异性IgE抗体、变应原支气管激发试验,在岗期间职业健康检查,（三）健康检查周期 1. 初次接触致喘物的前两年，每半年体检1次，2年后改为每年1次； 2. 在岗期间劳动者新发生过敏性鼻炎，每3个月体检1次，连续观察1年，1年后改为每年1次。,在岗期间职业健康检查,（一）目标疾病 职业病：职业性哮喘 （二） 检查内容 同在岗期间,离岗时职业健康检查,致喘物的职业健康检查,注意：职业体检与健康体检还是有一定区别的。 一是，应重视问诊，许多信息（特别是因职业接触造成影响的信息）都可以通过问诊获得，但是由于受到个体检查时间等诸多因素的限制，我们许多时候忽视了这一点。 二是，对实验室略高于正常值检查结果的解读上，应更加重视，下结论应慎重。,过去人们认为哮喘病人的气道炎症主要为嗜酸性粒细胞(eosinophil，EOS)所致。但近年来研究发现部分重症哮喘、职业性哮喘、糖皮质激素治疗不敏感的哮喘其局部炎症反应以中性粒细胞(polymorphonuclear neutrophil，PMN)浸润为主。,三、职业性哮喘,职业体检是一项政策性、专业性很强的工作，职业体检医师日常工作中必须有职业病诊断的思维。职业健康技术规范无疑是我们日常职业体检工作的依据，但是就某个专业的体检医师来讲，还必须了解目标疾病的诊断知识。就拿致喘物的健康体检来讲，了解职业性哮喘的相关知识是非常必要的，否则就容易在工作中出问题。,（ 一）职业性哮喘（OA）的概念 【定义】是指劳动者在职业活动中吸入变应原后引起的以间歇发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽等为特点的气道慢性炎症性疾患。及时脱离变应原后多数患者可自行缓解或经治疗缓解。 职业病哮喘概念取自GBZ57-2008；将原致喘物这一名称替换为变应原，因此以下均使用变应原一词；而GBZ188-2014中仍沿用致喘物一词（个人认为两者强调的侧重点不同）。,职业性哮喘,（二）职业性哮喘的发病特点 1. 有明确的职业史，本病只限于与变应原接触的劳动者； 2. 既往（从事该职业前）无哮喘史； 3. 自开始从事此职业至哮喘首次发作要经过数月； 4. 哮喘发作与变应原的接触关系非常密切，接触则发病，脱离则缓解。,职业性哮喘,职业性哮喘与非职业性哮喘的病史鉴别,（三）职业性哮喘的流行病学及发展 职业性哮喘的发病率与各国工业化水平密切相关，在世界范围内职业性哮喘患者仅为哮喘总人数的2%-7%，而在工业发达国家却明显增加（据有关报道，日本的职业性哮喘约占哮喘病人的15%，美国的职业性哮喘病人约占哮喘总人数的20%）。另外，OA的发病率还与变应原的性质有关，如在长期接触异氰酸酯的工人中，职业性哮喘的发病率约为5%-10%。随着工业发展，我国职业性哮喘的发病率也在逐年增加。,职业性哮喘,（四)职业性哮喘诊断标准应掌握的内容 1. 诊断原则 根据确切的职业性变应原接触史和哮喘病史及临床表现，结合特异性变应原试验结果，参考现场职业卫生学调查资料，进行综合分析，排除其他病因所致的哮喘或呼吸系统疾患后，方可诊断。,职业性哮喘,诊断时应排除工作前存在的支气管哮喘病史，并与上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病、心源性哮喘、外源性变应性肺泡炎等病的鉴别。,2.特异性变应原试验 作业现场支气管激发试验 实验室变应原支气管激发试验 变应原特异性IgE 抗体检测 特异性变应原皮肤试验,职业性哮喘,3. 诊断及分级标准 轻度哮喘 从事接触职业性变应原工作数月至数年后，具有以下情况之一者： a) 出现发作性喘息、气急、两肺哮鸣音，可伴有咳嗽、咳痰，脱离变应原可自行或通过治疗很快缓解，发作间隙无症状，肺功能正常，再次接触变应原可再发作；并至少具备一项特异性变应原试验结果为阳性。,职业性哮喘,b)哮喘临床表现不典型，但有实验室指征【非特异性支气管激发试验或运动激发试验阳性，支气管舒张试验阳性，或最大呼气量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%】之一异常者，并至少具备一项特异性变应原试验结果为阳性。,职业性哮喘,中度哮喘 一般在轻度哮喘的基础上，具有下列情况之一者： a) 再次接触变应原后，哮喘反复发作，脱离变应原也不能很快缓解； b) 夜间哮喘间歇发作，每月2次，影响活动和睡眠。 c) 发作间期1秒钟用力呼出容积（FEV1）80%预计值或PEF80%个人最佳值， FEV1或PEF变异率20%，治疗后肺通气道可恢复正常。,职业性哮喘,重度哮喘 一般在中度哮喘的基础上，具有下列情况之一者： a) 难治性哮喘； b)治疗后肺通气道功能障碍仍不能完全恢复，呈持久性肺通气功能异常； c) 并发气胸、纵隔气肿或肺心病等。 难治性哮喘以难以控制的慢性症状、阵发性加重和持续可变的气道阻塞为特点，目前分为急性重症哮喘、不稳定性哮喘和慢性持续性哮喘三类。,职业性哮喘,4. 诊断命名和格式 表达方式如下： 职业接触所致轻度哮喘； 职业接触所致中度哮喘； 职业接触所致重度哮喘。 其中“”代表所接触的变应原名称。,职业性哮喘,5. 经常用到的两个概念 （1）非特异性气道高反应性测定：是用以测试支气管对吸入刺激性物质产生收缩反应程度的方法，主要有吸入激发试验和运动激发试验。 常用的：乙酰甲胆碱/组胺吸入性气道高反应性测定（详见GBZ57-2008附录B）。,职业性哮喘,（2） 气道高反应性（BHR）：指气道在变应原等因素刺激下，出现过度反应状态，表现出敏感而过强的气管、支气管平滑肌收缩反应，引起气道缩窄和气道阻力增加，从而引发咳嗽、胸闷和喘息等症状。 气道高反应性是哮喘病的重要特征之一，是气道存在炎症的间接反映。,职业性哮喘,最后需要注意的是职业性哮喘诊断标准（GBZ57-2008）应该是一个开放性标准。 在附录A第3条，明确提出了在职业活动中，接触A.2所称变应原以外的其它变应原所致哮喘的诊断要求。 但特异性变应原皮肤试验仅可作为诊断的参考指标，如需确诊应具备其它三种特异性变应原试验中任何一种阳性。,职业性哮喘,病例1， 女，42 岁，幼儿园保育员，既往健康，无呼吸系统疾病史和过敏史。患者2012 年8 月初至11月底在某幼儿园工作。 10 月中旬-出现症状 11月中旬-症状加重 11月底-某医院诊断“咳嗽变异性哮喘？”,病例报告,2013 年1 月18 日，申请职业病诊断时病情已缓解，查体无阳性体征，肺功能检查示肺通气功能正常。 为明确是否为职业性哮喘，依据职业性哮喘诊断标准，对患者进行作业现场支气管激发试验。,病例报告,表1 病例1作业现场支气管激发试验肺功能检查结果,病例报告,病例2， 男，38 岁，于2011 年7 月至2012 年2 月在某药业有限公司合成车间任操作工，接触7-氨基头孢霉烷酸、头孢唑啉酸等，既往健康，无呼吸系统疾病史和过敏史。 11月底-出现轻微症状 1个月