课件：曾跃萍老师新讲义讲义.ppt

病历书写规范与医疗质量控制,全国著名病案管理专家 北京儿童医院病案科主任 曾跃萍,变革时代对病历（案）管理的影响,医疗改革：管理观念、管理模式的变革 法律变革：侵权责任法、病历书写基本规范、医疗机构病历管理规定（2013年版）实施 技术革新：病历正进入电子信息时代，手写病历、打印病历、电子病历三者并存。技术革新必然影响医疗行为和法律规定。,医院评审与病案管理,医院评审的起源与发展,医院评审暂行办法,评审组织可以由卫生行政部门组建或是受卫生行政部门委托的适宜第三方机构。 医院评审周期为4年。 医院在等级证书有效期满前3个月可以向有评审权的卫生行政部门提出评审申请，提交评审申请材料 医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于6 个月的自评工作。 ,医院评审暂行办法,医院评审包括周期性评审和不定期重点检查： 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 包括：书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 共同构成医院评审的工作体系，产出医院评审结论。,医院评审暂行办法,医疗信息统计评价的内容和项目包括： （一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息； （二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标； （三）利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； （四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。,三级综合医院评审标准（2011年版）,各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。 各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则进行适当调整。 促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心” 。,三级综合医院评审标准（2011年版）,第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章 患者安全 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 日常统计学评价指标,日常统计学评价指标,一、医院运行基本监测指标 二、住院患者医疗质量与安全监测指标 三、单病种质量监测指标 四、重症医学（ICU）质量监测指标 五、合理用药监测指标 六、医院感染控制质量监测指标,单病种质量监测指标,急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9） 急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50） 脑梗死（ICD-10 I63） 社区获得性肺炎-住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）； 社区获得性肺炎-住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18） 髋关节置换术（ICD 9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD 9-CM-3 81.54） 冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-3 36.1） 围手术期预防感染 ：适用手术与操作ICD-9-CM-3编码,病历（案）管理与持续改进,依法管理好病案,（一）病历（案）管理符合医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定（2013年版）等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （七）推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。,病历日益为医疗机构所重视,回顾 2002年是病历管理的重要分水岭 两个规范性文件将病历推向了重要的位置 关于民事诉讼证据的若干规定 医疗事故处理条例 2002年病历在医院管理中的重要位置显现,侵权责任法对病历的规定,共计3条5项内容 医疗过错举证对病历的要求（58条2，3项） 病历书写与保管（61条1款） 患者的病历知情权（61条2款） 患者的病历隐私权（62条） 2010年7月1日以后，病历将成为医患双方诉讼的焦点证据,病案管理制度完善,（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。,病案部门的基础管理包括： 病案号的发放 姓名索引管理 病案收集与整理的管理 病案库房管理 分类与质量控制管理 数据处理管理 复印病历管理,抓好病案的基础管理工作,严格管理制度,病案管理应有相应管理制度 借阅制度 传送及回收制度 违反制度应有一定的处罚措施 教育是重要的手段 加大经济惩罚力度是一条行之有效的方法 不能单纯的说教，要责任到人,病案质量控制与信息管理,（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。,建立科学化的工作流程,病案管理的工作流程各医院有自身的特点，但其基本的流程应当是一致的。 病案管理要注重信息流，要从起始点抓起： 门诊要以挂号室为起点 住院要以住院登记处为起点 急诊及其他特殊门诊也是独立的起始点 病案管理要保证数据的准确性和可获取性,病历(案)质量控制,病案质量控制的基本原则,监控病案书写是否符合有关法律、法规及规范等有关要求 监控可能因病案缺陷而导致有关部门的处罚 监控所有医疗危险因素,病历书写的基本原则,客观、真实、准确、及时、完整、规范 病历书写基本规范中最为重要的条款 2010版增加“规范”,客观性是病历的根本属性和要求,病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 不是简单再现患方陈述，医师应当作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录,2019/8/7,25,可编辑,客观性是病历的的根本属性和要求,医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历 医疗机构及其医务人员不得完善病历 影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历,质控的目标,病历书写的合法性 病历书写的及时性 病历书写的完整性 病历书写的规范性,病历书写的合法性,合法的修改 书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。 不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,正确修改： 注意有无 溃疡 出血. 错误修改： 注意有无 出血.,病历书写的合法性,合法的签名 所有签名必须手写，不得打印 绝不允许代签名 签名者必须有执业资质（实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）,病历书写的及时性,如何理解及时性 无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻 即时：立即 即刻：立刻,病历书写的及时性,病历书写的及时性,病历书写的完整性,基本信息准确：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。 各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录等； 各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。,如何理解“完整”,病历文件种类齐全 疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证” 如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单,病历书写的规范性,文书格式规范 表格式病历文件格式统一 实践中具体情况实施措施统一 计算机打印病历格式、字体、字号统一,最基本的书写要求,病历书写应当使用正确的墨水 原则上用中文，外文缩写要规范 必须用标准规范的医学术语，杜绝自创术语,病历书写术语及文字要求,病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 应当注意：不能太潦草,常见问题举例： 错字、别字、漏字 标点一“.”到底 字迹潦草、签名不清楚，无法辨认 不规范诊断: 慢扁、化扁、腺扁肥大 双老白、风心二狭 “乳肝”、前肥 右斜疝、心弹 HIE、COPD、TIA 毛细、两肺纹理、肺含铁 鼾症术后、VSD术后 右侧？,病历书写文字要求,病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按新华字典为准，不得自行杜撰。 杜绝错别字,淤血 “瘀血” 其他 “其它” 纵隔 “纵膈” 蛋白 “旦白” 胆囊 “胆 ” 机打病历中的同音错字 右斜疝又斜疝 动脉导管未闭未必 肠场 鞘膜鞘模 睡眠监测你？,病历质控的依据及要求,病历书写基本规范 卫生部2010版 住院病历书写质量评估标准 中国医院协会病案专业委员会 各省市及医院规定的质控标准 作为补充,病历质控的方法,环节质控： 内涵质量的控制 流程控制 终末质控： 综合质量控制 查漏补缺 亡羊补牢,医疗安全,病历质量,医疗质量,书写质量,保管质量,医师、护士医技、院感,一般记录特殊记录专科记录,规范的医疗操作行为,合理检查合理治疗合理用药,真实、及时完整、规范,保管条件人员职责,病历整洁保存完好,医患沟通,知情同意书委托书 签字认可,消除隐患,病历管理要求,卫生改革的深入,法律意识的增强,医疗纠纷的增多,转变思想观念、明确服务方向制定规章制度、采取积极措施,病历管理者,保证病历,完整性,真实性,准确性,为临床、科研、教学、政策、取证提供信息,加强培训与管理,提高法律意识，依法管理病案 医院领导高度重视，监督落实到位 加强培训全员知晓，正确理解并熟悉规范的基本要求 四级（三级）质量控制，注重流程管理,联系电话电子邮箱163.co