课件：咯血护理查房.ppt

护 理 查 房,主要内容,相关知识回顾 病例导入 辅助检查 病情动态 护理诊断、措施及效果评价 健康指导,相关知识回顾,病因与发病机制,确定病因：根据咯血量、性状、发生和持续时间及痰的性状，临床表现、实验室检查和必要的辅助检查，可对咯血病因做进一步的鉴别。 、脓痰伴咯血多见于支气管炎、支气管扩张或肺脓肿；肺水肿多见于粉红色泡沫痰； 、长期卧床，有骨折、外伤及心脏病、口服避孕药者，咯血伴胸痛、晕厥应考虑肺栓塞； 、青少年咯血提示肺结核可能； 、40岁以上男性持续痰中带血或血痰，应考虑支气管肺癌的可能性； 、有生吃螃蟹或蝲蛄史者，应考虑肺吸虫病； 、咯血与月经周期有密切关系，其可能为替代性月经。,支气管,肺部,心血管,其它,支扩 支气管肺癌 慢性支气管炎,肺结核 肺炎 肺脓肿,二尖瓣狭窄 肺淤血咯血 急性左心衰,血液病 风湿性疾病 传染病 子宫内膜异位,常见诱因 剧烈咳嗽、重体力劳动、情绪紧张、咳嗽，而日光暴晒可也引起咯血。 先兆：多数病人咯血前有先兆，最常见的表现有喉部发痒，咽喉部异物感或者梗阻感，剧烈咳嗽，胸闷，胸内发热，呼吸困难。其次有情绪异常，烦躁，紧张感，恐惧感，恶心，呕吐或者呃逆，口干，口渴或者口中异味。其中以胸部不适感或者咽喉部不适为先找表现者居多。 分型： 少 量 咯 血：指24h咯血量不足100ml者。 中等量咯血：指24h咯血量在100500ml。 大 咯 血：指24h咯血量超过500ml，或一次咯血量超过300ml，或每天咯血量100ml以上持续37天者。(约占整个咯血病人的5，但死亡率高达732),临 床 表 现,咯血与呕血的鉴别,咯血的颜色与疾病,伴 随 症 状,1咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、支气管肺癌等。 2咯血伴胸痛 多见于肺炎球菌肺炎、肺结核、肺栓塞(梗死)、支气管肺癌等。 3咯血伴呛咳 多见于支气管肺癌、支原体肺炎等。 4咯血伴脓痰多见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核继发细菌感染等。其中干性支气管扩张则仅表现为反复咯血而无脓痰。 5咯血伴皮肤黏膜出血 可见于血液病、风湿病及肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。 6咯血伴黄疸 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺炎、肺栓塞等。,1）一般护理：保持呼吸道通畅,给予鼻导管吸氧 2）口腔护理 咳血后, 帮助患者漱口、清除积血消除血腥味,减少细菌在口腔内繁殖,保持口腔清洁 3）合理饮食 患者大咳血时应暂禁食,待咳血停止后可进营养丰富的高维生素类流质饮食,一定要避免辛辣刺激性食物,减少诱发咳血的因素,保持病情稳定。 4）预防并发症，注意观察咳血的前驱症状,咯血的护理措施,大咯血的紧急处理流程图,大咯血的抢救： 1）应绝对卧床休息，不应随意搬动。 2）宜取患侧卧位，使其患侧胸部受压，呼吸活动受限，出血肺部得到相对休息而减少咯血，同时也可防止血液或分泌物流向健侧肺而引起病灶播散，或流入健侧气管而引起窒息，对于病灶位置不确定者应给予平卧，头转向一侧。 3）可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。 4）迅速建立两路静脉通路，一路给予止血药物，另一路补充血容量或给予抗感染、抗痨药物。 5）给予高流量氧气吸入，以纠正缺氧状态。 6）大咯血时必须密切观察病情变化，注意有无窒息先兆。,大咯血的急救护理,1）立即将患者置头低足高位俯卧位（4060） 2）同时轻叩患者胸背部，使血凝块咳出 3）必要时提起患者双腿呈倒立状，使上半身向下，与地面呈4590，并托起头部向背屈 4）牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块 5）舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器 吸引或行气管切开、气管插管。,发现咯血窒息时的处理,疾 病 护 理,1、咯血时，嘱其不要惊慌，尽量把口咽部的鲜血咳出，千万不要咽下，更不能屏气不敢咯出以免窒息或病灶沿支气管播散。 2、咯血量小的病人应静卧休息，患侧卧位。宜进少量凉或温的流质饮食，忌服浓茶、咖啡等刺激性饮料。多饮水、多食含纤维素多的食物，保持大便通畅咯血患者，大便时禁止用力，避免排便时腹压增高引起再度咯血。 3、大量咯血者暂时禁食，绝对卧床休息，头应偏向一侧或侧卧位，既保持呼吸通畅，又可避免因不慎将咯出的血块吸入气管或肺部而引起窒息。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气保持呼吸道通畅，并立即用床头呼叫器呼叫医护人员 4、嘱患者多休息，休息可以减少体力消耗，血液循环变慢，呼吸和缓，减少肺的活动，有利于延长药物在病变部位存留的时间，以利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。大咯血患者，应绝对卧床休息，以咯血停止1周为宜。 5、注意保暖，预防上呼吸道感染，注意口腔清洁，咯血污染的床单及衣物及时更换，咯出的血液、痰液及时倾倒，保持病室安静，使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。 6、剧烈的咳嗽常可以诱发咯血或使咯血反复，可以给予适当的镇咳药，但要在医生的指导下使用。 7、患者对突发的咯血毫无思想准备,表现恐惧、紧张、害怕,随即出现忧虑、失望等复杂的心理变化。这些心理变化都不利于对患者的抢救,甚至会带来相反作用,以至给医务人员在治疗、护理上造成很大的困难。根据咯血病人的心理状态,以及治疗进展的心理变化,加强心理护理,稳定病人情绪,使治疗更为有效。准备好抢救物品，加强巡视，给病人以安全感；消除患者恐惧心理，嘱其应尽量放松身心，保持心情顺畅，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，争取早日找出病因，恢复健康。,病例导入,2019/8/7,18,可编辑,病 情 介 绍,4床李一 男 23岁 ,因“咳嗽伴咯血2天”入院。2天前患者因受凉后出现咳嗽，咳嗽呈阵发性单声咳嗽，无痰，伴咯血2次，量约30ml，色鲜红，咳嗽剧烈时感胸痛，以左侧胸痛为主，无胸闷气促，无喘累，无心悸，无头痛、头昏及视物模糊，无潮热、盗汗，无乏力、纳差等，院外口服药物治疗（具体不详）未见明显好转。遂就诊于我院行胸部CT检查考虑“左上继发型肺结核”，现为隔离治疗收入院。病来精神、神清，精神欠佳，眼睑、甲床无苍白，口唇无发绀，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心腹查体无特殊，双下无水肿，饮食、睡眠可，二便正常，体重无增减。 诊断：继发性肺结核并咯血 涂（-）,辅 助 检 查,（2018-10-15#市人民医院）胸部CT:左上肺继发型肺结核，伴空洞形成，左侧胸膜局限性增厚、粘连 2018-10-17 10:54辅查：血常规、肝功、肾功、血脂、血糖、电解质、心肌酶、超敏C反应蛋白、电解质、血沉、血凝四项、癌胚抗原、肌钙蛋白未见明显异常。 2018-10-18 08:53辅查：痰检三次均为阴性，甲型肝炎抗体、乙肝五项、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学试验、梅毒抗体均为阴性。,药 物 治 疗,1）抗结核治疗：遵循抗痨治疗原则：早期、足量、全程、规律、联合；快速杀灭巨噬细胞内外结核分支杆菌及抑制结核菌生长：异烟肼0.3g po qd、利福平0.45g po qd、乙胺丁醇0.75g po qd、吡嗪酰胺1.5g po qd； 2）予对症药物止血：0.9%NS50ml+酚妥拉明注射液10mg ivgtt st； 氨甲苯酸0.3g ivgtt qd酚磺乙胺 0.5g ivgtt qd；白眉蛇毒血凝酶 1ku q12h 静脉注射、中药止血：云南白药 1g po tid。,病情动态,病 情 动 态,2018年10月16日11时40分 查T36.6 P86次/分R20次/分 BP：130/80mmHg 患者于11:17步入病房，诉偶有咳嗽，咳少量白色泡沫样痰，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，予5%GS250ml+酚妥拉明10mg以20滴/分静脉滴注，另建通道予止血，补液等对症支持治疗，予呼吸道隔离，嘱卧床休息，指导高蛋白饮食，嘱家属床旁陪护，患者酚妥拉明组液体于17:58输注完毕，告知值班医生后予取回，于23:40遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，卧床休息中。 2018年10月17日08时23分 查 T36.5 P83次/分 R20次/分BP：115/76mmHg 仍偶有咳嗽，咳痰，痰中带暗红色血，遵医嘱予05%GS250ml+酚妥拉明10mg以20滴/分静脉滴注，于11:40酚妥拉明组液体输注完毕，告知值班医生后予取回，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，计划用药中。 2018年10月18日08时20分 查T36.2 P72次/分R20 BP：107/65mmHg 遵医嘱停一级护理，开二级护理，于11:40遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射。,2018年10月19日00时59分 查T36.7 P70次/分R20 BP：124/85mmHg 患者咯鲜红色血1次，量为20ml， 遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，予5%GS250ml+酚妥拉明10mg以 20滴/分静脉滴注，予云南白药粉1g po止血等对症治疗，半小时后查患者未见咯血， BP 120/83mmHg，于04:30查患者 BP 100/60mmHg，酚妥拉明组液体输注完毕，告知值班医生后予取回， 2018年10月19日08时30分 查T36.5 P82次/分R20次/分BP：130/80mmHg ， 时有咳嗽，痰中带鲜红色血，遵医嘱予0.9%NS46ml+垂体后叶素12u以6ml/h静脉泵入，于11:40查T36.8 P64次/分R19次/分BP：106/68mmHg ，患者诉腹部疼痛能忍，告知值班医生查看后予密观，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，患者垂体组液体于17:10输注完毕，告知值班医生后予取回，于23:40遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，未见咯血， 卧床休息中。 2018年10月20日09时00分 查T36.3 P73次/分R20次/分BP：123/88mmHg 偶有咳嗽，咳痰，痰中带暗红色血，遵医嘱予0.9%NS46ml+垂体后叶素12u以6ml/h静脉泵入，于11:40查BP：110/70mmHg ，遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射，患者垂体组液体于17:10输注完毕，告知值班医生后予取回，于23:40遵医嘱予白眉蛇毒血凝酶1ku静脉注射。 2016年10月15日08时10分 患者未在病房，未能观察病情变化 。 2016年10月16日09时10分患者未在病房，电话联系患者及家属，家属诉患者已于上级医院诊治，暂停输液计划。 2016年10月17日 患者家属返回办理出院。,护理诊断措施评价,护理诊断-措施-评价,P1有窒息的危险：与患者咯血导致的呼吸道血液潴留有关 I1 1、床边备抢救物品：吸引装置，气管插管或气切包，吸氧装置或呼吸机。 2、安置病人：清醒患者可处于头低足高45俯卧位，拍背、使其迅速咯出积血。昏迷患者平卧头侧位，并及时吸出血痰。牙关紧闭者可用张口器撬开口腔，以拇指和除食指外的其他三指固定下颌，保持张口状，食指包纱布清除口腔及咽喉部的血块。尤其是出血控制后。痰痂堵塞极易造成窒息再发生。舌根后坠，可用拉舌钳将舌根拉出，必要时使用吸引器吸引或行气管切开、气管插管。 3、保持气道通畅，避免呼吸道梗阻。咯血时需轻轻拍击患者健侧背部，嘱病人不要屏气，以免引发喉头痉挛，使血液引流不畅导致窒息。 4、氧疗，气道通畅后，给予高流量吸氧，自主呼吸受损时给予呼吸兴奋剂，必要时进行机械通气。 O1.患者住院期间未出现窒息。,护理诊断-措施-评价,P2潜在并发症：大咯血 I21、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。咯血时取头低足高位，将积血尽量轻轻咳出，不要屏气，保持呼吸道通畅，擦净血迹，及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。 2、可在患侧胸部放置沙袋或冰袋。冰袋即可降低局部体表温度，增加舒适感，解除患者的紧张情绪，并可起到局部压迫作用，限制胸部活动，减少咯血。但使用时应避免直接接触病人的皮肤，并注意其他部位的保暖。 3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。 4、饮食指导:大咯血者暂禁食。咯血停止后可给予温凉易消化的高蛋白，高纤维素饮食（牛奶，新鲜的蔬菜水果），鼓励病人多饮水，每日不于1.5-2L，保证机体代谢需要，也有利于毒素排出体外。 5、密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，生命体征及意识状态的变化；有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白等窒息征象。发生咯血窒息时，立即置患者头低脚高仰卧位，头偏向一侧，轻拍背部以利血块排出。 6、用药护理：垂体后叶素可收缩小动脉。减少肺血流量，从而减轻咯血。但也能引起子宫、肠道平滑肌的收缩，冠心病、高血压及孕妇禁用，且静滴时勿快，以免引起恶心、便意、面色苍白、心悸等不良反应。 O2：住院期间患者未发生大咯血,护理诊断-措施-评价,P3有再次感染的危险：与支气管内血液潴留有关 I3 1、及时清除气管内积血，教导病人咳痰或咯血后要用清水或温开水清洁口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。 2、必要时给予雾化吸入，在操作过程中严格无菌操作，注意手卫生。 3、观察治疗效果：X结果，白细胞计数、体温变化等。 O3 住院期间患者未发生再次感染。,护理诊断-措施-评价,P4：焦虑与恐惧：与疾病迁延、个体健康受威胁有关 I4 1、解释讲解：安慰病人，介绍有关疾病和自我护理方面的知识。 2、交流与沟通：使用放松的技巧，比如看看书，听听音乐等。 3、医护人员及家人支持：平时治疗时以积极的态度对待患者，使其信任，增加患者信心，积极配合治疗。 4、环境适应，分散注意力，必要时给单间病室，拉上窗帘，避光，尽量集中操作；保持病室安静，护士走路轻，操作轻,使患者得到充分的休息，以利于稳定患者情绪。 5、镇静与休息：避免不必要的交谈，一般静卧休息能使小量咯血自行停止。大咯血时绝对卧床休息，头偏向一侧，以免发生窒息。 O4患者焦虑紧张情绪减轻，能积极配合治疗。,护理诊断-措施-评价,P5 有传播感染的危险：与患者肺部组织形成的纤维空