课件：痰饮咳嗽病脉证并治十二.ppt

,金匮要略讲义,痰饮咳嗽病脉证并治 第十二,成都中医药大学 张琦,概述 痰饮有广义与狭义之分 留饮与伏饮的概念 留饮重在久留 伏饮重在难于根除、具有发作性。,问曰：夫饮有四，何谓也？师曰，有痰饮，有悬饮，有溢饮，有支饮。(一),四饮脉证,四饮脉证,问曰：四饮何以为异？师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮。饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮。饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。(二),【解析】 提要：论述四饮主症与病机 狭义痰饮 病机脾运不健，饮走胃肠,主症 饮偏在胃背冷如掌大、胸胁支满、呕吐清水 涎沫而不渴、眩晕、短气、心下痞 满、心下悸 饮偏在肠肠间沥沥有声、腹满、大便秘结或 溏泄涎沫、脐下悸 与狭义痰饮有关的现代医学疾病,悬饮 病机饮流胁下，肝肺气机不利 主症咳唾并牵引胸胁作痛 与悬饮有关的现代医学疾病 溢饮 病机肺失宣发，脾失健运，饮溢四肢肌表 主症身体疼重、当汗出而不汗出、四肢历节痛 与悬饮有关的现代医学疾病 支饮 病机饮聚胸膈，凌心射肺 主症咳逆倚息、短气不得卧、喘满、其形如肿 心下坚满。 与支饮有关的现代医学疾病,病痰饮者，当以温药和之。(十五),治则,温药能否担当此任？ 温药的作用：振奋阳气 开发腠理 通行水道,【解析】,痰饮病为什么需要用温药？ 痰饮的形成： 与阳气不运、不宣、不化有关 痰饮的性质 阴邪、易遏阳、易伤阳 痰饮的消除： 有赖于阳气能运、能宣、能温化,“和之”的含义：1.不可专于温补2.不可过于刚燥 3.兼用行、消、开、导、清,心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂 术汤主之。(十六),证治脾胃阳虚饮停证,【解析】 病机归纳： 脾胃阳虚，饮停心下，升降失常。 证候分析与补充： 胸胁支满 目眩 背冷如掌大 短气 心悸 小便不利 舌质淡嫩或边有齿痕，苔薄白润，甚至水滑 脉沉紧或沉弦或弦滑,治法：温阳蠲饮，健脾利水,温而兼消 桂枝辛温通阳 茯苓淡渗利水 温而不燥 桂枝辛甘温 甘草甘、平，能和中护液,方义分析,【临床应用】 选方思路 脾胃阳虚，饮停中焦 所治病证举隅 1.以眩晕为主症的疾病梅尼埃病、高血压病引起的眩晕、脑震荡后遗之眩晕症、颈性眩晕症； 2.以胸胁胀满为主症的疾病胸腔积液； 3.以心悸为主症的疾病慢性充血性心力衰竭（尤其是慢性肺源性心脏病心力衰竭）、风心病、心肌炎、心肌病、心动过缓、心律失常； 4.具有饮停脾虚病机的疾病慢性肺心病急性发作、冠心病、心包积液、慢性支气管炎、支气管哮喘、小儿支气管肺炎恢复期、幽门痉挛症、胃潴留、慢性胃炎（辨属水饮上逆者）、中心性浆液性视网膜病变等。,心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之。 (二十五),证治水饮上泛冒眩证,【解析】 病机归纳： 心下饮盛上泛，蒙蔽清阳。 主症与证候补充： 头目眩晕不敢动，动则加重 常伴紧箍感、沉重感或重压感 自觉精神不爽 可伴呕吐清水 舌质常常胖大宽厚或边有齿痕、 苔白腻或白滑 脉弦滑,治法： 利水消饮补脾,【临床应用举隅】 凡病机为饮盛上泛的眩晕，无论何病，都可运用。 高脂血症、中耳积液、化脓性中耳炎等，与水湿上泛有关者，有较好疗效。 临床常随疾病加味 治眩晕，多与苓桂术甘汤合用，常选加钩藤、石菖蒲、菊花、酸枣仁等； 治中耳疾患，常选加柴胡、石菖蒲； 治高脂血症，可选加制首乌、决明子等。 应用本方，须留意 原方中 泽泻:白术=5:2,常用量为 2030g 有时甚至达60g,呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之。 (二十八) 卒呕吐，心下痞，膈间有水，眩悸者，小半夏加茯苓汤主之。(三十) 先渴后呕，为水停心下，此属饮家，小半夏茯苓汤主之。(四十一),证治停饮上逆呕吐证,【解析】 为何呕家“渴者为欲解”： 饮随呕吐而排出体外；阳气渐复，故见口渴。 “先渴”产生的机理： 心下素有饮停，妨碍津液上承。 导致“后呕”的机理： 饮水后加重饮邪，饮盛上逆。 两方证病机： 同：饮停心下（包括膈间和胃脘），胃失和降。 异：兼饮盛上逆（ 30、41 条）。,【证候特点】 （ 28 ）条 呕吐清水涎沫而不渴，口淡，苔白滑或白腻，脉缓滑。 （ 30、41 ）条 除见上证外，常伴心下痞满，头目昏眩，心下悸。 【治法与方义】 蠲饮降逆，和胃止呕小半夏汤 蠲饮降逆，和胃止呕，兼引水下行小半夏加茯苓汤,【小半夏汤运用要点】 选方思路饮停胃脘 本方为治呕的主方、祖方 所治病证主要用于呕吐 宜随病机加味治各种原因的呕吐 最适宜的呕吐水饮致呕,【小半夏汤临床应用举隅】 1.治疗肿瘤病化疗所致的呕吐对寒饮停胃，以呕吐痰涎或清水、舌淡苔白滑润为特点者疗效最好；对胃阴耗伤，舌红少苔或无苔、干呕无物者疗效最差。 脾胃气虚者可合四君子汤； 中阳不足者可合理中汤； 时发寒热、呕吐苦水者可合小柴胡汤； 胃阴不足者可合益胃汤； 胃热者可加黄连、竹茹等。,2.与理中汤合用治疗功能性胃潴留，可随症加味： 寒甚者加吴萸 寒郁化热者加川连 呕吐酸臭者加焦楂曲、谷麦芽 泛吐酸水者加海螵蛸 大便难解者加生军（后下） 气虚甚者加黄芪 3.与其它方同用，辨证治疗多种疾病过程中出现的呕吐：如急慢性胃炎、肝炎、胰腺炎、胆囊炎、梅尼埃病、神经性呕吐、尿毒症、妊娠呕吐、胃手术后功能性排空障碍、外科术后等。,【小半夏加茯苓汤临床应用举隅】 本方主治症除呕吐外，还有心下痞、心悸、头眩等特点，临床医家常用本方治疗具有上述表现，辨证属于水饮内停的下列病证：,幽门不全梗阻 恶性肿瘤放疗或化疗后 晕车晕船 前庭神经元炎 高血压病 临界高血压,右心衰竭 病毒性心肌炎 妊娠恶阻 肾炎尿毒症 急慢性胃炎 贲门痉挛,假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之。(三十一),证治下焦饮逆悸眩证,【主症】 瘦人 脐下悸 吐涎沫 癫眩（癫作“颠”，颠眩，即头目眩晕） 小便不利,【病机】 饮停下焦，泛于中焦，阻遏清阳。 【治法】 化气利水，导饮下出。 【方义】 猪苓、茯苓、泽泻利水于下 “消” 白术培土制水 桂枝温阳化气以行水,“温”,腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。(二十九),证治肠间饮聚成实证,2019/8/7,27,可编辑,【解析】 病机探究： 饮结肠间，气机不利 证侯分析与鉴别： 腹满注意其表现特点 口舌干燥抓住其病机，如何与类似症鉴别,病性属实,治法：通利二便，分消水饮 方义： 防己（苦寒） 椒目（苦辛温） 葶苈子（苦寒） 大黄（苦寒）攻下实邪,方后注说明： “口中有津液”为何意？ 渴者为何加芒硝？,利水导饮从小便出,【临床应用举隅】 最适宜于痰饮（或夹热）结聚肠间，邪实气滞（或兼肺壅气逆）者。 肺心病引起的水肿、喘咳或右心衰竭 肝硬化腹水 肾炎水肿 胸腔积液 心包积液 胃肠神经官能症（中医辨证为痰饮者） 属于痰饮内聚，肺与大肠壅滞不通的邪实壅滞者。 注意：脾虚饮停非本方所宜。,病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也， 甘遂半夏汤主之。 (十八),证治留饮邪实欲去证,【解析】 证候特点：,多见苔白滑或白腻，脉伏或沉弦,下利的特点： 欲自利 所下之物多涎沫 有泻而未尽的感觉 伴心下坚满,下利后的反应： 利反快当泻 心下续坚满实邪复聚,病机： 饮留胃肠，欲去未能尽去，新饮日积。 治法： 因势利导，攻下逐饮。 方义分析： 甘遂峻逐驱水饮 半夏化饮开结、降浊下行 芍药散结开血痹兼顾脾阴 甘草和中护液 甘遂配甘草目的探讨 一说：加强攻逐留饮之力 一说：缓解甘遂之性急 用蜜意义：缓急、解毒,注意煎服法： 甘遂与半夏同煮 芍药与甘草同煮 将二药汁加蜜合煎 顿服之：不可过服，中病宜止,【临床应用注意】 1. 甘遂与甘草的剂量比例 当两药取同一种剂型时 甘草量不宜大于甘遂。 实验研究发现，甘草愈多，毒性亦愈大。 2. 掌握正确煎药法 3. 严格掌握适应证 适宜于水饮久留，邪实正不虚的顽疾重症，如留饮久泻、留饮结胸及肾积水、肝硬化腹水、心包积液等。,脉沉而弦者，悬饮内痛。 (二十一) 病悬饮者，十枣汤主之。(二十二),证治饮流胁下证,【解析】 证候特点： 咳唾并牵引胸胁作痛 心下痞、硬、满 苔多白滑或白腻，脉沉弦 病机： 饮积胸胁，肝肺气机不利 治法： 峻逐水饮，安中和胃,属邪盛体实,注意本方的制剂、服药量、服药时间及药后调理： 制剂：以汤送药末 服药量：1.51.8g，因人而异。 服药时间：清晨空腹，每日 1 次。 药后调理： 若病重且伴有虚象者，可用十枣丸,【本方临床应用举隅】 十枣汤为逐水的峻剂，最适用于病机为水饮壅盛，积结胸胁或胁腹，且体质壮实，正气未衰之证。 临床常用于渗出性胸膜炎、外伤性胸腔积液、难治性胸水和腹水等疾病。,病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之；小青龙汤亦主之。(二十三),证治饮溢四肢证,【参考条文】 伤寒论辨太阳病脉证并治上39条：“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”,【解析】 病机归纳： 外感风寒 里饮郁热 主症及证候补充： 主症身体疼重、当汗出而不汗出 兼症 治法： 因势利导，发汗解表,肺失宣降，饮溢肌肤,外寒郁热现象 外寒里饮见症,主方 大青龙汤散寒化饮，兼清郁热； 小青龙汤辛温发汗，温化里饮。 临床应用举隅 治疗杂病无汗症,膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑， 其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈， 实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。 (二十五),证治支饮喘满痞坚证,【解析】 词解 心下痞坚：胸脘部有痞塞坚实感。 面色黧黑：面色黑而晦黄。 虚者胸脘部痞塞坚实感变虚软。 实者胸脘部痞塞坚实感如故。,病情分析,邪实征象： 喘满 心下痞坚 面色黧黑 脉沉紧,正虚依据及征象 兼夹郁热的依据及征象,病机： 心肺气虚，饮热阻滞胸膈 治法与方义： 通阳利水，补虚清热,木防己,桂枝,人参,石膏,利水祛饮邪,清解郁热,温阳以助化饮，兼通血脉,益气补正虚,配伍特点 寒热并行，补利兼施 石膏与桂枝 人参与防己 方中石膏用量问题 外台作“石膏鸡子大，三枚” 丹波元简述义“三枚”为衍文,服“木防己汤”后的病情变化，可有两种情况： 一是心下痞坚变虚软饮去气行，病将愈之征 一是心下痞坚结实如故饮结偏盛，说明病重药轻 治法：通阳利水，软坚补虚 用药分析： 为何去石膏 加茯苓的目的,【临床应用举隅】 应用指征最适宜于病程较长，实中有虚，寒饮夹热，病情复杂的支饮。 病证举例临床多用于具有喘满、心下痞坚、面色黧黑、脉沉紧等主症的慢性充血性心力衰竭，如慢性肺心病