脑转移放疗靶区勾画.ppt

脑转移放疗靶区勾画,基于循证医学,脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发生率约为颅内原发肿瘤的10倍 约8%-10%肿瘤患者发生有症状的脑转移 肺癌脑转移为最主要来源，占脑转移瘤的一半；黑色素瘤脑转移率逐年升高 80%位于大脑半球，15%位于小脑，5%位于脑干 预后差，缺乏有效的治疗方法，严重影响患者生活质量,脑转移瘤概述,1. NCCN NSCLC guideline 2016.v4. 2. Zeng YD, et al. Asian Pacifici J Cancer Prev 2012; 13:909-914. 3.Soffietti R, et al. Curr OpinOncol 2012;24:67986.,脑转移的治疗手段,虽然近20年脑转移的手术治疗、放疗和新的全身治疗选择均有显著的进展，但生存率并不乐观。典型的生存期仍以月来计算,脑转移不同方案中位生存时间比较,Wen PY,et al. Cancer:Principles & Practice of Oncology 2001: 2655-2670,关于WBRT的认识,WBRT是脑转移瘤的主要（标准）治疗模式，能较快缓解患者的神经症状 适合治疗单发或多发脑转移 CRPR 60（体积缩小与生存及神经功能改善相关）1 SRS+WBRT将局部控制率由70%提高至90% SBS+WBRT使新发脑转移率由50%降至30% 中位生存期3-6月，1年生存率10-15 2,1. Soffietti R, et al. J Neurooncol 2005; 75:3142. 2. Eichler AFOncologist 2007; 12:884898.,WBRT标准剂量包括30Gy/10次，也可以37.5Gy/15次，然而在PS状态差的患者 也可以20Gy/5次 SRS单次最大边缘剂量 根据肿瘤体积（最大径 2cm、2.1-3cm、 3.1-4cm）可以为24、 18、15Gy,Lancet. 2004;363(9422) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996;34(3) Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000;47(2),WBRT剂量、时间与分割,一、1-3个脑转移WBRT是否必须？,Local Therapy +/-WBRT in patients with brain metastases,Neuro-Oncology. 2015; 17(suppl 5),试验设计,3月时认知功能明显降低,结论：SRS后加WBRT对生存无影响，但可致患者认知功能下降，特别是会影响其瞬间记忆能力、延迟记忆能力和语言流畅性,JROSG 99-1 入组情况,入组条件： 年龄 18岁 1-4个脑转移瘤 肿瘤直径3cm KPS 70 颅外疾病控制超过6月 全脑放疗30Gy/10F,JAMA. 2006;295(21),加用WBRT不延长生存但减少颅内复发,结论：相比于单SRS，WBRT+SRS未能提高1-4个脑转移患者的生存率，但减少了颅内复发和后继的挽救性治疗,二次分析显示： DS-GPA得分高者加用WBRT生存获益,MST：16.7M vs 10.6M,全脑放射治疗（WBRT）？,Yes? No? Personalized!,1-3脑转移WBRT同步推量同样保护海马,Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010 Apr;76(5):1480-5,二、多发脑转移WBRT地位,Lancet. 2016; 388(10055):2004-2014.,538,269,269,RTOG 0933 保护海马WBRT可以保护记忆和QOL,J Clin Oncol 32:3810-3816,三、驱动基因阳性的脑转移,驱动基因阳性脑转移治疗： 分子靶向治疗,EGFR-TKI治疗肺癌脑转移: -单独应用 -与放疗联合,厄洛替尼选择性的富集于脑转移灶，而非正常脑组织,Weber B, et al. J Thorac Oncol 2011; 6:1287-1289.,用同位素C11标记的厄洛替尼作为PET的示踪剂获知厄洛替尼能在NSCLC颅内转移灶中的浓聚, 55-years-old NS, stage IV EGFR+ (del ex 19) Lung,使用克唑替尼前,克唑替尼250mg每天两次治疗6周后,驱动基因阳性脑转移治疗案例,CTONG 0803： 厄洛替尼二线治疗无症状NSCLC脑转移的II期研究,主要终点：PFS,Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.,PFSi=颅内PFS PFS=确认的形态学证实的颅内或颅外PFS,Wu Y.L. Ann Oncol.2013;4(24): 993-999.,CTONG 0803：结果,亚组分析,试验结论 该试验验证了吉非替尼单药对于EGFR突变伴脑转移患者的疗效令人满意，ORR：87.8%，并能有一半的患者可以延迟1.5年的至放疗时间 19Del较L858R突变的伴脑转移的NSCLC患者有更好的预后,T. luchi, et al.Lung Cancer,82(2013)282-287,研究设计(NCT01724801),伴脑转移的晚期NSCLC EGFR 突变阳性& 既往未接受过EGFR TKI治疗 脑转移灶3个 18-75 岁 预期生存时间12 周 ECOG评分0-1,R 1：1,埃克替尼组 125mg tid,WBI 组30GY/3GY/10F 化疗,iPFS,WBI+ 埃克替尼/化疗,埃克替尼+ 化疗,埃克替尼 125mg tid,生存者 继续随访,主要终点: 颅内无进展生存时间(iPFS),次要终点: 无进展生存时间(PFS) 颅内客观缓解率(iORR)； 总生存(OS) 安全性和耐受性,颅内,颅内,PFS,OS,Wu YL, et al. 2016 WCLC Abstract PL03.05,靶向治疗 VS WBRT,靶向治疗优于WBRT,问题： 1、靶向治疗全组生存仍较短（10月） 2、WBRT还做不做 3、耐药后脑转移如何处理 4、其它类型的突变如何处理（ALK、ROS1）,对于有EGFR突变的肺癌脑转移患者： 埃克替尼优于全脑放疗,WBRT + TKI？,Gefitinib Alone or with Concomitant Whole Brain Radiotherapy for Patients with Brain Metastasis from Non-small-cell Lung Cancer: A Retrospective Study （回顾性）,结论: 非小细胞肺癌脑转移吉非替尼+WBRT疗效优于单纯吉非替尼,Asian Pacific J Cancer Prev, 2012 13, 909-914,EGFR TKIs plus WBRT Demonstrated No Survival Benefit Other Than That of TKIs Alone in Patients with NSCLC and EGFR Mutation and Brain Metastases,目的：观察WBRT+TKI是否优于单纯TKI?（回顾性） 材料和方法：230例伴EGFR突变和脑转移的NSCLC入组，116例单纯TKI，51例TKI+WBRT 结论：WBRT并未提高EGFR突变伴脑转移的NSCLC疗效,J Thorac Oncol. 2016 May 26,Impact of Deferring Radiation Therapy in Patients With EGFR Mutant NSCLC Who Develop Brain Metastases（回顾性）,IJROBP 2016 95 673-9,结论：EGFR突变患者，先前应用TKI而推迟脑部放疗（SRS或WBRT）将降低生存疗效,四、特殊类型的脑转移,Leptomeningeal Metastases,脑转移瘤精准放疗靶区勾画图谱,2016-08-15,李 祥 攀 武汉大学人民医院 肿瘤中心,靶区勾画专家组成员,李祥攀 武汉大学人民医院肿瘤中心 付振明 武汉大学人民医院肿瘤中心 胡广原 华中科技大学同济医院肿瘤科 钟亚华 武汉大学中南医院肿瘤中心 韩 光 武汉大学人民医院肿瘤中心,指导审核专家,宋启斌 武汉大学人民医院肿瘤中心 肖建平 医科院肿瘤医院放疗科,靶区定义,脑转移瘤的靶区定义 GTV:CT/MRI上显示的可见肿瘤（T1增强） CTV:全脑 PTV:CTV+0.5CM,危及器官（OAR）的勾画,海马的勾画（参照RTOG 0933勾画） 请注意我们并不是勾画整个海马, 而更关注的是齿状回颗粒细胞亚区 (SGZ) 在MRI的T1加权轴位序列上勾画海马。 由于海马中灰质占优势，主要在勾画颞角内侧的T1低信号区。 海马分成三个解剖亚区：头、体、尾；注意头部位于下方或尾侧，体部位于上后方，而尾部是最头侧的（上方）而且是最后方的，在矢状位上侧脑室平面上总体呈“香蕉”形。 从侧脑室颞角的新月形底部作为尾侧（下方）勾画的起始部位，在脑脊液低信号内侧勾画低密度的灰质，海马在侧脑室颞角存在时一直位于其内侧，在可以在见到侧脑室的层面，把它作为内侧标志。当T1低信号的结构不再靠近侧脑室边缘时海马的勾画结束。 海马外扩5mm，生成海马回避区。,危及器官（OAR）的勾画,脑干的勾画 脑干（brainstem）位于大脑下方，是大脑和脊髓之间的较小部分，呈不规则的柱状形。脑干自下而上由延髓、脑桥、中脑三部分组成。延髓部分下连脊髓。CT/MRI上显示的脑干结构，上界：丘脑下，下界：枕骨大孔。 视神经的勾画 CT/MRI上显示的视神经结构。 视交叉的勾画 MRI上显示的视交叉结构。,脑干,左耳蜗,脑干,右耳蜗,右耳蜗,左耳蜗,垂体,脑干,海马+5mm,垂体,脑干,右海马,右海马,杏仁核 勾状回 勾隐窝 菌毛,脑干,右海马,视交叉,脑干,右海马,右海马,脑干,右海马,脑干,右海马,脑干,左海马,脑干,右海马,右海马,左海马,GTV,全脑,G