西安欧亚学院家庭经济困难学生认定申请诚信承诺书.doc

西安欧亚学院家庭经济困难学生认定申请诚信承诺书我本人已阅知国家及学校的家庭经济困难学生认定相关规定，结合本人实际情况，我自愿申请201 年家庭经济困难学生认定，我本人情况如下：一、家庭经济情况：1. 家庭一般困难的情况是：（1）是否是城镇或农村低保户（ ）A是；B否。（2）是否是父母双亲中有一方失业并无收入来源，另一方收入较低者（ ）A是；B否。（3）是否是家庭成员中有两个以上正接受非义务教育，家庭收入较低者（ ）A是 ；B否。（4）是否是无固定收入的单亲家庭（ ）A是；B否。（5）是否是家庭人均月收入低于当地政府当年公布的低收入困难家庭认定标准者（ ）A 是 ；B否。（6）是否是家庭被当地乡镇民政部门列为贫困户者（ ）A 是；B否。家庭月收入 元。（7）是否是因特殊情况或突发事件等原因造成家庭经济比较困难者（ ）A是；B否。具体情况说明 。2. 家庭特别困难的情况是：（1）是否是烈士子女、孤儿或由社会福利院抚养者，无遗产，无任何亲友资助或抚养者（ ）A 是；B否。（2）是否是家庭成员中有长期患病、或残疾、或失去部分劳动能力，家庭经济收入微薄，无其他亲友资助者（ ）A 是；B否。（3）是否是属于单亲家庭，抚养一方长期患病、或残疾、或年迈、或失去部分劳动能力，家庭经济收入微薄，无其他亲友资助者（ ）A是；B否。（4）是否是父母双方失业且收入低微者（ ）A是；B否。（5）家庭是否是被当地乡镇民政部门列为特困户的（ ）A是；B否。（6）是否是家庭人均月收入低于当地政府当年公布的城镇居民最低生活保障者（ ）A是；B否。家庭月收入 元。（7）是否是因特殊情况或突发事件等原因造成家庭经济特别困难者（ ）A是；B否。具体情况说明 。二、个人生活情况：1. 是否拥有或使用高档通讯工具（ ）A是；B否。使用手机品牌型号为 ，价值 元 ；2. 是否购买或长期租用台式或笔记本电脑（ ）A是；B否。使用电脑品牌型号为 ，价值 元；3. 是否有购买高档娱乐电器、高档时装或高档化妆品等奢侈品的情况（ ）A是；B否。4. 是否节假日经常外出旅游（ ）A是；B否。5. 是否私自在校外租房或经常出入营业性网吧（ ）A是；B否。6. 是否有其它高消费行为或奢侈消费行为（ ）A是；B否。本人特此承诺：本人申请家庭经济困难学生认定所提交的所有材料与个人情况均真实可信，准确无误。承诺人：班级：宿舍号：学号：时 间： 年 月 日高等学校学生及家庭情况调查表学校： 院（系）： 专业： 年级：学生本人基本情况姓 名性 别出生年月民 族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤 残是否单 亲是否烈士子女是否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称：（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯