临床输血技术规范及输血不良反应.ppt

临床输血技术规范,根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，卫生部于2012年3月19日审议通过，自2012年8月1日起实施,总则,申请输血应由经治医师填写临床输血申请单，由主治医师核准签字 输血前经治医师应征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。 无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意,备案，并记入病历,输血申请,确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对患者姓名、性别、年龄、病案号、病室、床号、血型和诊断，采集血样。 由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科（血库），双方进行逐项核对,受血者血样采集与送检,受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的 凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注,交叉配血,交叉配血试验,将献血人的红细胞和血清分别与受血人的血清和红细胞混合，观察有无凝集反应，这一试验称为交叉配血试验。 交叉配血是确定能否输血的重要依据，两侧均不凝集可输血。若献血人红细胞与受血人血清（主侧）发生凝集应禁止输血；主侧不凝集，次测（献血人血清与受血者红细胞）凝集，必要时可少量、慢速输血。,保存温度和保存期如下： 1.浓缩红细胞（CRC）42 ACD：21天 CPD：28天 CPDA：35天 2.少白细胞红细胞（LPRC）42 与受血者ABO血型相同 3.红细胞悬液（CRC3）42 （同CRC） 4.洗涤红细胞（WBC）42 24小时内输注 5.冰冻红细胞（FTRC）42 解冻后24小时内输注 6.手工分离浓缩血小板（PC1）222 24小时（普通袋）或5（轻振荡）天（专用袋制备） 7.机器单采浓缩血小板（同PC2）（同PC1） 8.机器单采浓缩白细胞悬液（GRANs）222 24小时内输注 9.新鲜液体血浆（FLP）42 24小时内输注 10.新鲜冰冻血浆（FFP）20以下一年 11.普通冰冻血浆（FP）20以下四年 12.冷沉淀（Cryo）20以下一年 13.全血42 （同CRC） 14.其他制剂按相应规定执行,贮存,血液的保存,库存全血 根据保存液(抗凝剂)不同种类，其保存期也有所不同， ACD (枸橼酸- 枸橼酸钠-葡萄糖保存液)全血为21天。 CPD(枸橼酸- 枸橼酸钠-磷酸二氢纳-葡萄糖保存液)全血为21-28天。 ADCA(ACD-腺嘌呤)和CPDA(CPD- 腺嘌呤)全血为35天。 全血一般保存在42C。,血液的保存,通常血液成分变化随着保存期延长而增加。如全血在4C保存一天后丧失了粒细胞和血小板功能；第因子在全血中保存24小时后，活性下降50%，第V因子保存3-5天活性也损失50%。 全血中比较稳定的是白蛋白，免疫球蛋白和纤维蛋白原。故库存全血的有效成分主要是红细胞，其次是白蛋白和球蛋白，后者含量也不多,配血合格后，由医护人员到输血科（血库）取血。 取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。 血液发出后，受血者和供血者的血样保存于26冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。 血液发出后不得退回。,发血,凡血袋有下列情形之一的，不得发出： 1.标签破损、字迹不清； 2.血袋有破损、漏血； 3.血液中有明显凝块； 4.血浆呈乳糜状或暗灰色； 5.血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒； 6.未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血； 7.红细胞层呈紫红色； 8.过期或其他须查证的情况,发血,输血,输血前后用生理盐水冲洗管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。 输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应 输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。,输血,输血过程中严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理： 1.减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路； 2.立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。,输血,疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在抢救的同时，做以下核对检查： 1.核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录； 2.核对受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测ABO血型、Rh（D）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）； 3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；,输血,4.立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定； 5.如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7.必要时，溶血反应发生后57小时测血清胆红素含量。,输血,将供者血液的不同成分应用科学方法分开，依据患者病情的实际需要，分别输入有关血液成分，称为成分输血。 成分输血具有疗效好、副作用小、节约血液资源以及便于保存和运输等优点,成分输血的定义,红细胞、血小板、白细胞、血浆、冷沉淀、全血、其他制剂 白蛋白、凝血酶原复合物等血液提取物,血液制品种类,注：红细胞的主要功能是携带氧到组织细胞。贫血及容量不足都会影响机体氧输送，但这两者的生理影响不一样的。失血达总血容量30%才会有明显的低血容量表现，年轻体健的患者补充足够液体（晶体液或胶体液）就可以完全纠正其失血造成的血容量不足。全血或血浆不宜用作扩容剂。血容量补足之后，输血目的是提高血液的携氧能力，首选红细胞制品。晶体液或并用胶体液扩容，结合红细胞输注，也适用于大量输血。 无器官器质性病变的患者，只要血容量正常，红细胞压积达0.20（血红蛋白60g/L）的贫血不影响组织氧合。急性贫血患者,动脉血氧含量的降低可以被心输出血的增加及氧离曲线右移而代偿；当然，心肺功能不全和代谢率增高的患者应保持血红蛋白浓度100g/L以保证足够的氧输送。 手术患者在血小板50109/L时,一般不会发生出血增多。血小板功能低下（如继发于术前阿斯匹林治疗）对出血的影响比血小板计数更重要。手术类型和范围、出血速率、控制出血的能力、出血所致后果的大小以及影响血小板功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严重肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩功能的相关因素（如体外循环、肾衰、严惩肝病用药）等，都是决定是否输血小板的指征。分娩妇女血小板可能会低于 50109/L(妊娠性血小板)而不一定输血小板，因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。 只要纤维蛋白原浓度大于0.8g/l，即使凝血因子只有正常的30%，凝血功能仍可能维持正常。即患者血液置换量达全身血液总量，实际上还会有三分之一自体成分（包括凝血因子）保留在体内，仍然有足够的凝血功能。应当注意，休克没得到及时纠正，可导致消耗性凝血障碍。FFP(新鲜冰冻血浆）的使用，必须达到1015ml/kg，才能有效。禁止用FFP作为扩容剂，禁止用FFP促进伤口愈合。,手术及创伤输血指南,输血速度,一般情况下输血速度为510mlmin； 急性大量失血需快速输血时，输血速度可达50-100mlmin； 年老体弱、婴幼儿及有肺功能障碍者，输血速度宜慢12mlmin； 输血时要遵循先慢后快的原则，输血开始前15分钟要慢（2mlmin ）并严密观察病情变化，若无不良反应，再根据需要调整速度；,输血速度,一般贫血患者输注红细胞400ml,在3小时内输完，速度不宜太快，一般成人200ml/h,或1-3ml/kg.h；对心血管病患者及儿童患者不宜超过1ml/kg.h，以避免循环系统负荷过重； 急性失血而发生贫血者可加快输注，一般输注400ml红细胞大约可使血红蛋白升高10g/l，血细胞容积升高0.03，具体量根据当时患者的血红蛋白和血细胞容积而定。,输血速度,因输血小板后的峰值决定其效果，缓慢输入的效果较差，所以输血小板时应快速输注，并一次性足量使用。 冷沉淀应通过过滤器尽可能快速输注，且速度至少达到200ml/h，同时必须在解冻后6小时内输注。,输血速度,不论是什么情况，一袋血须在4小时之内输完，如室温高，可适当加快滴速，防止时间过长，血液发生变质 成人输血速度50ml/(kgh)，小儿15ml/(kgh)，婴儿接受血液置换术，有临床意义的冷凝集素患者输血需要血液加温装置予血液加温 禁止使用临时性、不规范的加温方法对血液加温：如将血袋放于热水、使用微波炉或水箱加热,输血注意事项,一般情况下， 血液临输注前，才从冷藏柜内取出，在室温中停留时间不得超过30分钟，输注时应使用血液制品滤过器。 严重输血不良反应最常发生于输血开始后的15分钟输注初期，10-15分钟或输注最初30-50ml血液时，医护人员必须严密观察有无输血不良反应 输血结束后，认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象并作相应处理。,输血不良反应,输血不当有可能发生不良反应和并发症，甚至有致命的危险。主要的反应和并发症有： (1)因白细胞和血小板抗原不合而发生的发热或过敏反应； (2)血型不合的溶血反应； (3)污染血引起的严重反应； (4)输血量太大或过速以致心脏负荷过重而发生的急性心力衰竭；,输血不良反应,(5)大量输血引起的枸橼酸盐中毒、出血倾向及高血钾症； (6)传染性疾病特别是病毒性肝炎、艾滋病(AIDS)、疟疾、梅毒等； (7)长期输血后发生的含铁血黄素沉着症和继发性血色病； (8)空气栓塞等。 输血并非是没有危险的，在作出输血的决定之前须慎重考虑有无明确的适应证，权衡其利弊。,一、概念 在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。 原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。,输血不良反应,二、分类 按时间 即发反应：输血期间或输血后24小时内。 迟发反应：输血24小时后，甚至十几天。 按免疫学 免疫反应：发病与免疫因素有关。 非免疫反应：发病与免疫因素无关。 三、发生率 无确切资料，各家报告发生率相差较大，且数字偏低。,输血不良反应,输血不良反应的分类 即 发 反 应 迟 发 反 应 免 发热反应 溶血反应 疫 过敏反应 移植物抗宿主病 性 溶血反应 输血后紫癜 反 输血相关的急 血细胞或血浆蛋白 应 性肺损伤 同种异体免疫,输血不良反应,即发反应 迟发反应 细菌污染反应 含铁血黄素沉着症 非 循环超负荷 血栓性静脉炎 免 空气栓塞 疫 出血倾向 输血相关性疾病 性 枸橼酸中毒 反 非免疫性溶血反应 应 电解质紊乱 肺微血管栓塞,输血不良反应,403次输血反应分析 反应类型 反应率（%） 发热反应 52.1（210/403） 过敏反应 42.6（172/403） 溶血反应 4.5（18/403） 心负荷过重 0.7（3/403） ,输血不良反应,各种血液成分的输血反应率 成 分 反应率（%） 全 血 1.06 白细胞 6.49 浓缩红细胞 0.88 洗涤或冰冻红细胞 0.47 血小板 0.40 血浆 0.44 ,输血不良反应,非溶血性发热输血反应,一、病因 1致热原：极其少见； 2细菌污染：极其少见； 3免疫反应：国内比较多见，多次输入 HLA不相合的白细胞、血小板引起 白细胞抗体为主，其次为血小板抗体。 二、症状与体征 输血开始15分钟2小时内，突然发热、寒战、体温3841，血压多无变化。,三、预防 1采、输血器具和制剂应无致热原； 2.采血和输血应无菌操作； 3.反复出现发热反应者应选用： (1)少白细胞的红细胞； (2)洗涤红细胞； (3)床边白细胞过滤器。,非溶血性发热输血反应,循环负荷过重,短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。 一、临床表现 输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。,二、治疗 立即停止输血，保留静脉通道； 吸氧（氧气通过30 50乙醇更佳）； 速效利尿剂；强心药物（如西地兰）； 镇静剂（可用吗啡）； 血管扩张剂（如硝普纳或酚安拉明慢速静滴） 肾上腺皮质激素； 双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。510分钟轮流放松止血带。,循环负荷过重,过敏反应,一、病因 (一)1gA抗体和1gA 同种异型抗体： (二) 过敏体质： 患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应。 (三) 被动获得性抗体： 如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。,二、临床表现 (一)轻度：皮肤瘙痒、红斑、荨麻疹、血管神经 性水肿（面部居多）； (二)重度：支气管痉挛、喉头水肿、甚至过敏性休克。 三、输血：要输洗涤红细胞。 轻度：（洗3次）； 重度：（洗56次）。,过敏反应,迟发性溶血反应,一、病因 因输过（异型）血或妊娠被免疫再次输血(回忆反应) 体内抗体 溶血。 多由ABO以外血型不合引起：Rh-E、Kidd、Duffy等血型不合较多见。 二、症状与体征 输血后37天发热（多为低热）、黄症（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。 血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。,三、预防 1详细询问病人输血史和妊娠史，并认真 填写在输血申请单上； 2. 有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质 配血，还应加用其它方法交叉配血； 3短期内多次输血者，输血前应作抗体筛 选试验。,迟发性溶血反应,输血相关性急性肺损伤,一、病因 献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输血病人，发生抗原抗体反应。 二、发病机制 抗体（供者）抗原（受者)、激活补体 中性粒细胞肺血管内聚集释放蛋白酶、酸性脂质和氧自由基 肺血管内皮损伤，