魏品康治疗肝硬化经验总结.doc

魏品康治疗肝硬化经验总结【关键词】 名医经验;魏品康;肝硬化;中医疗法肝硬化是一种进行性弥漫性以肝脏形态结构异常、质地变硬为特征的慢性肝病,早期可无明显症状,后期常出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍,病情迁延,预后较差,属中医“积证”、“胁痛”、“臌胀”等范畴,为临床常见的顽症痼疾。魏品康教授出身中医世家,业医40余载,临证经验丰富,对肝硬化的中医治疗颇有心得。笔者现将魏师相关用药经验总结如下,以飨读者。1 审证求因,辨证与辨病结合肝属厥阴,易化火动风。因肝硬化种类繁多(如病毒性肝炎肝硬化、酒精性肝硬化、代谢性肝硬化等),所以,魏师强调要“审证求因”,针对不同病因,其治法各不相同。以病毒性肝炎肝硬化为例,其早期症状可以不明显,临床上以肝炎表现为主,如纳呆、乏力、腹胀、便溏、舌苔黄腻、小便黄、甚至黄疸等,辨证属湿热蕴结,由于内生湿热所致的湿热证不具有传染性,故可将此归咎于外感之湿热疫毒。此时肝炎是肝硬化的原因,肝硬化是肝炎的结果。若单纯从肝硬化着手,并不能截断疾病发展的链条,必须“审证求因”,同时对肝炎进行控制;既不能一看到病毒性肝炎的病名,就认为需要抗病毒,投以大量白花蛇舌草、败酱草、蒲公英、黄连等清热解毒之品,也不能因为看到患者出现肝功能异常,就按照降转氨酶能力大小作为标准来选择药物。因为肝炎病毒的“毒”有别于中医清热解毒之“毒”,两者概念完全不同,治则亦差之千里,如果滥用降酶的药物,图一时之快,往往不能解决患者的本质问题,还可能会给患者带来更大的损失,犯了“以病代证”的错误。究其病因,病毒性肝炎肝硬化的形成与正气亏虚有很大的关系,湿热疫毒之所以能长期潜伏于体内,归咎于人体正气亏虚,不能驱邪外出,正邪之间长期对峙,导致邪盛正衰,因此,治疗上不可一味清热解毒,而宜攻补兼施。另外,虽然外感湿热疫毒为其主要病因,但疾病的变化过程往往夹杂其他证候,有时其他证候的表现较之外感湿热疫毒更为突出,此时就要进行具体的辨证论治,到底外感湿热疫毒是主要矛盾,还是肝气郁滞、肝郁脾虚、肝肾亏虚是主要矛盾,应当以辨证结果作为处方的根本,或辅以清热解毒药物,或辅以降酶药物,或辅以利水药物,或辅以退黄药物等,只有这样才可达到标本兼治的目的。2 谨守古方,养肝与疏肝同用古人以“木曰曲直”形容肝的生理特征,肝藏血,主疏泄,性喜条达,体阴而用阳,易于发病,加之现代人们的工作学习压力大,生活节奏快,高脂饮食、长期饮酒等不良生活习惯,阴血暗耗之征象极为常见,因此,肝阴常虚,肝脏常“曲”而不“直”,如此则疏泄无度,肝体不用。魏师治疗肝硬化时谨守古方,常以一贯煎养肝阴之虚、以四逆散疏肝气之郁,古方新用,屡建奇功。一贯煎是柔养肝体之要方,其柔养之中不忘疏泄,方中沙参、麦冬、生地黄、枸杞子皆为滋阴养血之品;配以当归之辛润活血;川楝子疏肝泄热、理气止痛。全方共奏滋阴疏肝之功。四逆散出自伤寒论,原文用治“少阴病,四逆之证。或烦,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泻痢下重”,而用于此处,着肝气郁结,久病成瘀,横逆克脾,影响其运化和传输,诚如金匮要略所言“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”。方中柴胡疏肝开郁、和解退热;白芍养血敛阴、柔肝而止痛,与枳实配合能调和气血,加之甘草缓急止痛,共用则肝气舒、肝脾和。3 谨慎用药,补虚与泻实并重肝硬化的临床表现,或为疼痛、或为痞块、或为腹水、或为黄疸,常给人以实证的假象,但其病理改变却是肝实质的损害,以气血郁滞、瘀凝脉络为主要矛盾,即所谓“肝体愈虚,肝用愈强”,可见,此虚为“本虚标实”之虚,兼有部分肝郁之实,治疗上宜慎用诸药,补虚与泻实并重。魏师处方用药常以一贯煎、四逆散为主方,再根据具体症状及各种检查结果灵活加减。若肝功能检查以转氨酶升高为主者,多加用白花蛇舌草、垂盆草、败酱草、板蓝根、田基黄等药物,但不可过用苦寒药物,因攻伐太过易损伤脾阳而致湿邪停滞,“湿郁则热郁”,以致湿热缠绵羁留,病情反复。五味子因其味酸,有收敛滋腻碍湿之弊,虽经现代药理证实确有降低转氨酶的作用,但停药或者减量时转氨酶反弹率较高,故弃而不用。胆红素升高者多以茵陈、栀子、大黄等清热;以金钱草、土茯苓、玉米须祛湿退黄。若仅见球蛋白升高、白球比例倒置者,多选用白术、茯苓、党参、黄芪等补气健脾养血;兼见白蛋白降低,出现腹水症状时常加用大腹皮、茯苓皮、泽泻等健脾利水之品。另外,宜注意四逆散中柴胡的运用,首先要判断患者阴伤程度,因其功升散、劫肝阴,阴伤未著者可用;若阴已伤,舌红津少而燥,郁而为痛者,用泄降之川楝子更宜,但也不宜久用,以免伤肝。肝硬化日久则肝络痹阻,气血瘀滞,临床可见患者面色唇色紫黯、鹅掌、蜘蛛痣等症状,因此,现代许多医家在治疗肝硬化时常加用活血化瘀之品1。魏师亦十分注意此类药物的运用,治疗时常根据患者血瘀之轻重程度加减用药。血瘀轻者加当归、丹参等,明显者加桃仁、红花、赤芍等;软坚散结多用炙鳖甲、炮穿山甲等。为免正气耗伐,处方时多佐以补益扶正之人参、黄芪、白术、枸杞子等,而少用三棱、莪术等破血消坚之品,以免诱发原本曲张的食管胃底静脉破裂出血。另外,魏师灵活运用大黄-败酱草、郁金-片姜黄等药对,疗效颇佳。大黄如神农本草经所言“主下瘀血,血闭寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安利五脏”;败酱草性寒泄热、辛散善降,可清热泄浊、破瘀排脓,两药配伍尤善治疗肝炎肝硬化,不但能保护肝细胞,且使瘀化脓消,并借大黄之力使诸“陈”得以排出体外,促肝之“新”生。郁金活血行气止痛、解郁清心、利胆退黄凉血;姜黄活血行气、通经止痛,两药配伍,寒温并用,郁金入心治血,姜黄入脾治气,该药对既可活血行气化胁下癥积,又能理气止痛除胁下胀痛,可谓相得益彰。4 典型病例患者,男,47岁,有肝炎家族史,2007年10月10日初诊。20年前查出“乙肝大三阳”,未行正规治疗。患者4年前查肝脏B超示肝区光点粗。1个月前查上腹部CT提示：肝硬化,脾大,胰头局限性脂肪沉积。总胆红素23.8 IU/L,谷氨酸氨基转移酶61 IU/L,天门冬氨酸氨基转移酶40 IU/L,总蛋白78 g/L,球蛋白34 g/L,白蛋白44 g/L,HBV-DNA 2.45105 copies/mL,甲胎蛋白3.09 g/L,铁蛋白301.3 g/L。刻诊：胃纳较差,晨起口干、口苦,面色晦黯,两胁胀,夜寐差,大便不爽,每日2次,质粘,舌质稍红,苔薄白,脉细弦。西医诊断：慢性乙型肝炎、肝硬化;中医诊断：胁痛。处方：麦冬15 g,北沙参15 g,生地黄15 g,枸杞子15 g,当归12 g,天花粉10 g,白芍15 g,郁金15 g,姜黄15 g,土茯苓30 g,半边莲、半枝莲各15 g,白花蛇舌草15 g,黄连3 g,炮穿山甲10 g,益母草30 g,丹参30 g,桃仁9 g,制大黄10 g,败酱草30 g,决明子10 g,生甘草6 g。水煎服,每日1剂。服药3剂后患者诉大便质稀,每日24次,嘱其坚持服药,2周后,大便爽,每日12次,成形,且口干、口苦症状有所缓解。再诊时原方去丹参、黄连、决明子、天花粉,继服2周,症状减轻。