结核病鉴别诊断第三讲

第二章 临床知识 第一节 结核病鉴别诊断,贵阳市肺科医院 张廷梅,第三讲,本节内容导航,误诊原因 临床表现、X线表现不典型 专业知识所限导致判断错误 非结防机构病人查痰情况 1993-2002年贵阳市肺科医院 收治活动性结核病人情况 BACTEC 960结核菌培养仪 不重视充分利用现代检查手段 实验室检查及病理检查 其他误诊原因,本节内容导航,艾滋病与结核病双重感染诊断 病例一 病例二 下叶病变鉴别 病例三 病例四 支气管结核 概述 病例一 病例二 病例三,误诊原因,专业知识所限导致判断错误 1989年北京对16所综合医院调查显示 12%的内科医生不认为咳嗽是结核的可疑症状 42%的内科医生不知道诊断结核应以痰细菌检 查为主，X线检查为辅的概念 北京市202例结核病人因症首次到11所综 合医院检查 门诊摄X胸片者153例 (75.7%) 门诊查痰者7例 (3.5%),误诊原因,专业知识所限导致判断错误 综合医院呼吸科医师肺结核知识问卷调查 对象：2005年度全国呼吸医学新进展高级研修 班的呼吸专科医生 内容：肺结核传播途径，临床特点，病因，诊 断，分类，管理等 平均成绩54.3分，及格率37.6，最高分74分， 最低分11分 三级医院及格率57.7，二级医院及格率28.8 专科医生不知道痰菌（+）病人正规治疗多久可 转（-），传染性消失 不知道政府已承诺传染的痰菌（）病人实行免费治疗,非结防机构病人查痰情况,误诊原因,1993-2002年贵阳市肺科医院 收治活动性肺结核病人情况 共8453例，其中涂片（+）肺结核 2305例（27.2） 涂片（-）培养（+）977例，占菌（-）结核的15.9（977/6148），菌（+）结核病人3282例(38.8%)，提示痰结核菌培养及标本质量的重要性 8453例肺结核病人首诊在本院及结防机构者10%,误诊原因,BACTEC 960结核菌培养仪,不重视充分利用现代检查手段 基层医院无相关专科医生，对查痰与留痰质量 重视不够 北京市1989年调查15所区属、市属、部分中央 医疗机构，开展痰检8所，可疑病例查痰率10% 对未及时确诊或疑难病例没有利用CT、气管镜、 BACTEC、免疫学及病理等多项指标联合检查 实验室检查及病理检查 发达国家痰检阳性率在60%以上 我国痰检阳性率约30% PCR假阳性率约30% 病理检查误诊率约10%,误诊原因,其他误诊原因 结核病的发现与管理高度中心化 综合医院不设结核科，不收结核病人 医学生结核病课程仅8学时，不安排实习 结核专科医生对肺结核的合并症、相关病 及其他肺部疾病缺乏了解 识别水平不足，易造成误诊、漏诊或过诊,误诊原因,结核病常常是HIV感染的早期表现，大部分结核病 诊断先于AIDS，部分同时诊断，少数后于AIDS诊断 【结核病感染HIV】 任何结核病感染HIV，症状重而明显，不典型，可以出现 难以解释的持久性临床综合症：发热或不明原因低热、 盗汗、纳差乏力、头痛、嗜睡、腹泻、疱疹等 【主要标准】 Wt（体重下降）10%，腹泻1月，持续发热1月,艾滋病与结核病双重感染诊断,艾滋病与结核病双重感染诊断,【次要标准】 咳嗽 1个月，全身瘙痒性皮炎，反复带状疱 疹，口腔念珠菌感染，全身淋巴结肿大，肺 TB急剧进展伴血行播散 【诊断】 符合主要标准中2项，次要标准中1项,【HIV感染结核】 症状依赖结核发生部位，有明显临床综合症 重症结核、肺外结核的发生率高 诊断的最高标准为抗酸菌涂片或者培养（+） 病理检查：干酪性肉芽肿少见，见不到肉芽肿 不能排除结核 结核菌大量播散，肺TB急剧进展伴血行播散 可合并多种病原菌感染 疾病多呈暴发感染经过，病情凶险,艾滋病与结核病双重感染诊断,病史：女，36岁，腹泻6个月，胸闷气促4个月，抗炎抗痨效果不好 胸片：双肺结节及斑点密度不均影,病例一,HIV感染合并血行播散性结核,病例一,病史：女，39岁，间断发热1年，加重2月 检查：颈及锁骨上淋巴结肿大 B超：肝脾大，腹腔盆腔积液,病例二,增强CT：纵隔淋巴结肿大，环状强化 纵隔淋巴结穿刺：结核菌（3+）,病例二,下叶病变鉴别 病史：游中兴，男， 40岁，咳嗽6个月 胸片及CT显示：右下肺感染 PPD：（-） 痰结核菌涂片：（-） 抗炎效果不佳，用 HRZE治疗,2006年9月,病例三,2006年09月,2006年09月,治疗3个月后复查胸片见右肺病变增加 痰菌：() TBB灌洗液：检出腺癌细胞,2007年2月胸片,2007年2月CT,病例三,下叶病变鉴别 病史：男，24岁，咳嗽4个月 胸片及CT显示：右下肺感染，抗炎效果不佳 PPD：1315mm,病例四,2007年04月胸片,痰结核菌涂片：（2） 用HRZE抗结核病治疗,病例四,支气管结核,常继发于结核病，多为结核的合并症 疾病早期易漏诊或误诊 活动性肺结核支气管镜检查发病率10%-60% 肺切除标本中发现纤维空洞性结核和结核球 并发EBTB分别为63.2%和45.6% 支气管结核镜下表现：炎症浸润型，溃疡及 干酪坏死型，肉芽增生型，瘢痕狭窄型，管 壁软化型,贵阳市肺科医院2004.52006.12支气管镜检查结果 发现支气管内膜结核的病人111例，占同期活动性 肺结核 病的4.4 早期治疗：病变痊愈，粘膜恢复正常 治疗不及时：TB结节增大，出现干酪坏死，表面溃 疡，底部TB肉芽，病变广泛损害气道粘膜、肌层、 软骨组织，使管腔牵拉狭窄、干酪物阻塞，管壁塌 陷纤维组织增生，并发肺不张、肺气肿、张力空洞、 支气管扩张、肺毁损 是间断排菌，咯血，支气管播散，MDR-TB的根源 是肺部病变吸收差的主要原因,支气管结核,2006.9.1,支气管结核 病史：女，19岁，06年9月发现肺结核病 痰菌：（）,病例一,2006.9.1,CT定位片,病例一,病例一,CT定位片,2006.9.1,支气管镜检查：左主支气管见干酪物及结核肉芽,2006.9.4,病例一,2006.11,2007.2,治疗过程中左肺充气不全 2个月后改变治疗方案，给二线药物治疗 5个月后全肺不张,病例一,左主支气管开口针眼样狭窄，手术切除左全肺,病例一,2007.3,支气管结核病 女，37岁，04年5月发现肺结核病 痰菌：（） 胸片：右上叶肺不张 支气管镜发现结核病并治疗,病例二,支气管镜检查 左：支气管下端结核肉芽 右：上叶干酪坏死物堵塞,病例二,左：右上叶开口治疗后通畅 右：清除物,病例二,治疗后右肺上叶复张,病例二,病史：冉杰，男，35岁，咳嗽4个月 胸片：未见明显病变 痰菌：（） 支气管镜检查：气管及左主开口散在浅溃疡及干酪物,病例三