肝性脑病的诊治ppt课件

,肝 性 脑 病 的 诊 治,上海交通大学医学院附属 瑞金医院感染科 谢青,急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于 肝硬化 门体静脉吻合术后 (shunt) 暴发性肝功能衰竭 是代谢紊乱性中枢神经系统综合征，其特征性的表现为 性格行为改变 智力损害 意识障碍,肝性脑病（HE）的定义,肝性脑病（HE）的分类,A型,B型,C型,肝硬化及门脉高压/ 或门体分流的脑病,急性肝衰的脑病,存在门体分流而无内 在肝细胞疾病的脑病,发作性脑病,诱发,自发,复发,持续性脑病,轻,重,治疗依赖,轻微脑病,Working Party at the 1998 World Congress of Gastroenterolgy,肝性脑病的诱因,消化道出血 感染 精神性药物 饮食不当 尿毒症,利尿剂 脱水 便秘/腹泻 低钾或高钾血症 低钠血症,凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因,多种因素成为肝性脑病的诱因,肝性脑病的发病机制,病理生理基础 肝细胞功能衰竭 + 门体分流 肝病 (内因) 脑病 (结果) (诱因) 多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结果,HE 发病机制还不是很清楚 达成共识的机制：血氨水平升高 炎性反应,星型胶质细胞肿胀 脑内液体积蓄、脑水肿,肝性脑病的分级,肝性脑病分级,睡眠障碍,欣快/抑郁,行为异常,定向力障碍,嗜睡,精神模糊,意识丧失,精神症状,神经症状,扑翼样震颤,言语不清,昏迷,眼球震颤,共济失调,反射改变,反射消失,临床上应引起重视的一种肝性脑病 -轻微型肝性脑病(MHE),有肝病及门体分流基础 无肝性脑病症状 心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常,定义：,特点：,常规的临床检查无病理异常 神经精神测试显示有智能和运动功能的改变 注意力减低 日常生活方式的改变 (疲劳) 睡眠清醒周期紊乱 认知力削弱 运动功能变化,发生率：占肝硬化患者30-84%* 严重影响健康相关的生活质量 操作与反应能力下降 是发生意外的原因之一 最后可发生肝性脑病,轻微型肝性脑病：诊治意义,无损伤,轻微型,I级,II级,III级,VI级,肝 性 脑 病,严 重 程 度,隐性HE （Covert）,显性HE （Overt）,J.S.Bajaj et al. Alimentary Pharmacology and therapeutics 2011;33:739-747,轻微型肝性脑病：诊断方法,神经生理学测试,脑电图（EEG）: - 平均的主要节率改变 听觉诱发电位: - p300潜伏期延长,神经心理学测试,数字连接试验A和B 连线试验 连续打点试验 数字符号试验,缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、操作繁琐等,轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点,肝性脑病的治疗,目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准,肝性脑病：处理,查明及去除诱因,减少肠内氮质,长期治疗的估计,治疗原则,肝性脑病的处理,排除脑病的其他原因,识别脑病的可能原因,肝性脑病的经验治疗,低氧 高钙 酸中毒 尿毒症 对CNS药物的敏感性 电解质改变 癫痫或中风前 颅内出血 CNS脓毒血症 脑水肿或颅内高压 低糖血症 胰腺性脑病 药物中毒,脓毒血症 胃肠道出血 便秘 蛋白摄入过多 脱水 CNS活性药物 乳果糖治疗依从性差 低钾和/或碱中毒 麻醉前 小肠阻塞 尿毒症 肝癌 严重肝损,乳果糖 15-30ml, BIW,po 利福昔明 550mg,BIW,po 新霉素 500mg,Qid,po 万古霉素 250mg,Qid,po 氟马西尼 1-3mg,iv,在肝性脑病处理中需要注意 的若干问题,一、关于肝性脑病与脑水肿的问题,肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。 脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。,脑水肿,脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症 其发生与肝性脑病的分级相关 脑水肿很少见于III级肝性脑病患者中 当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%35%、65%75%甚至更高,甘露醇：治疗脑水肿的 主要方法 注意：快速滴注或推注！,全身适度降温疗法 （3234）， 亦可以防治脑水肿。,电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的预测因子 反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病 在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒 脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRI确诊,二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题,血清钠120mmol/l，以限制水的摄入为主 血清钠120mmol/l，宜积极处理： Vaptans的新药（托伐普坦）,蛋白质摄入 一般无肝性脑病时不应限制蛋白摄入：1.2g/kg 如不能耐受动物蛋白：植物蛋白、 BCAA 相关降氨措施 乳果糖 口服抗生素：利福昔明等 增强肝脏清除氨的能力： L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA),三、关于肝性脑病处理中降氨措施问题,乳果糖在治疗肝性脑病中的作用,治疗肝性脑病的一线药物 非吸收双糖类 降低肠内pH值，干扰肠道内粘膜对谷氨酰胺的摄取 降低氨合成和吸收 口服给药/鼻饲给药/灌肠 15-30ml，Biw，po 2-3次软的大便 灌肠：乳果糖300ml1L生理盐水，保留1小时 不良反应：正常剂量：腹胀、口腔甜味 超常剂量：严重脱水、低钠血症、脑病加重,口服抗菌素：新霉素、甲硝唑、万古霉素 利福昔明： 合成、结构似利福平 广谱抗菌：厌氧、需氧菌 全身吸收少，几无副作用 短期用无细菌耐药 103例，3级HE 利福昔明5-10天 有效率与双糖相似均80% 症状改善或消失,口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用,利福昔明合用乳果糖,有效控制症状 和体征 耐受性好,减少产氨菌群 有协同作用,鸟氨酸-门冬氨酸： L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA) 提供尿素及谷氨酰胺合成的基质 氮源性负荷时预防氨的增加 126例肝硬化、高血氨、HE患者 LOLA组：LOLA 20g iv/4h7天 安慰剂组：不用LOLA 结果：LOLA组血氨，临床改善， 生理检测好转,鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用,增强肝脏清除氨的能力,四、其他治疗措施,人工肝脏支持 肝移植： 有效的治疗方法 干/肝细胞移植,分子吸附再循环系统（MARS）,轻微肝性脑病诊治流程,An Algosith in for the management of Hepatic Gricephalopathy Berk PD KD Mullen .et al Seminars in Liver Disease 2007 27.Suppl 2. 32-47,肝硬化Child Pugh A级、轻微、或无HE症状 神经系检查正常,PSE症状 心理智能检测,如无心理智能检测方法，而临床高度 怀疑轻微HE，治疗试验,PSE试验记分在正常范围,2个或2个以上PSE检测方法记分2个正常的标准差,患者出现神经系统症状或 6个月后再检测,轻微HE诊断成立,启用乳果糖治疗,乳果糖治疗失败或不耐受，改用利福昔明,显性HE诊治流程,肝硬化Child Pugh A.B或C级 临床有HE症状或体征,查明诱因 了解生命体征及容量状况 有否出血与感染 有否低O2、低血糖、贫血、低钾 代谢性碱中毒及其它代谢异常 大脑MR或CT神经系统可能的异常,纠正诱因 去除镇静或安眠药 Iv补液，纠正电解质失衡 控制出血 治疗感染,I-级HE 开始乳果糖治疗2-3次大便/日 如乳果糖不耐受或无效利福昔明或LOLA 如证实蛋白不耐受植物饮食补ZN, BCAA 如持续或反复发作HE肝移植,-级HE 收入院（ICU） 支持治疗，注意气道，抗菌素，TPN, 必要时人工呼吸 乳果糖（灌肠或肠内用药） 如乳果糖不耐受或无效利福昔明（LO