经肛门吻合器痔切除术24例临床分析（pph临床分析）

经肛门吻合器痔切除术 24例临床分析,Blanchard认为，痔是人类为现代文明所付出的代价，从进化论的角度来说就是人类直立行走的结果。 Blanchard CE . A Textbook of ambulant proctology . Youngstown ,OH : Medical Success . Press , 1928 : 123 .,人们对痔的认识已有4000多年的历史,18世纪：静脉曲张学说 痔是直肠粘膜下和肛管皮肤下直肠突出的曲张静脉从淤血，扩张和屈曲而成的柔软静脉团，并因此而引起出血，栓塞或团块突出。 认为是血管本身的病变。,1977年全国155家单位普查，肛肠疾病发病率58.4%，其中痔发病率87.25%,喻德洪主编 . 现代肛肠外科学 .第一版 北京： 人民军医出版社 , 1997 . 191.,Milligan-Morgan痔切除术 Milligan ET, Morgan CN, Jones LE, Officer R. Surgical anatomy of the canal, and the operative treatment of haemorrhois. Lancet 1937 ; 2 : 1119-24.,闭合式痔切除（Ferguson）在局部地区也较为流行。 Ferguson JA, Heaton JR. Closed hemorrhoidectomy. Dis Colon Rectum 1959; 2: 176-9. Wolf JS, Munoz JJ ,Rosin JD . Survey of hemorrhoidectomy practices: open versus closesd techniques. Dis conlo rectum 1979; 22: 536-8.,Goligher描述患者术后排便就象“排出碎玻璃”一样疼痛 Goligher J : Surgery of the anus , rectum, and colon. 5th ed . London : Bailliere Tindall , 1984.,Marti称痔切除术为“不公正的坏名声”(Unjustifiably bad reputation) MC.Marti . Surgical Management of Anorectal and colonic diseases. 2th ed. Berlin : Spiinger:.1998.131.,PPH治疗痔的机理: Longo认为(1)PPH环型切除直肠下端23cm粘膜和粘膜下组织，恢复直肠下端正常解剖结构，即肛垫回位。 (2)粘膜下组织的切除，阻断痔上动脉对痔区的血液供应，术后痔体萎缩 Longo A .Treatment of hemorroids disease by reduction of mucosa and hemorroidal prolapse with a circular suturing device : a new procedure .Proceedings of the 6th world congress of endoscopic surgery . Rome . Italy,June 3-6 , 1998.,PPH治疗脱垂痔的机理 因为PPH仅切除直肠下端粘膜和粘膜下组织，在感觉神经丰富的肛管和肛周不留切口，理论上减轻术后疼痛。因为吻合口位于肛管直肠环以上，括约肌损伤的机会相对减少。,一般资料 本组24例 男13例，女11例 年龄2185岁，平均51岁 病程3月10年，均以排便后痔脱出肛门为主诉 伴有排便出血6例 临床诊断为三期痔17例，四期7例。均经保守治 疗不缓解 其中9例既往有痔硬化治疗病史,手术器械 痔切除吻合器PPH01： 33MM吻合器（HCS33） 持线器（ST100） 肛管扩张器（CAD33） 肛镜（PSA33）,术前准备 术前一天采用本单位自制高渗性口服洗 肠液（氯化钠9.45%,氯化钾1.12%， 碳酸氢钠4.65%。稀释10倍后服用） 行肠道准备 手术日晨起甘油灌肠 女性病人行阴道冲洗,麻醉 全麻 硬膜外阻滞麻醉 蛛网膜下腔麻醉 骶管内阻滞麻醉,骶管内神经阻滞麻醉 1 体位：俯卧位，抬高臀部 2 骶管穿刺 3 2%利多卡因812ML,骶管内神经阻滞5,Van-Elstraete , Pastureau , Lebrun , etal . Caudal clonidine for postoperative analgesia in adults. Br-J-Anaesth , 2000 , 84(3) : 401-2 .,坐骨直肠窝封闭,Andrew J. Luck , F.R.A.C.S. , Peter J. Hewett , et al . Ischiorectal Fossa Block Decreases Posthemorrhoidectomy Pain . Dis Colon Rectum , 2000 , 43(2) : 142-5 .,体位 截石位 剪刀位 右侧卧位,扩肛及扩肛器的使用 一般使用PPH01附带扩肛器 Yik-Hong Ho , FRACS , Wai-Kit Cheong , et al . Stapled Hemorrhoidectomy-Cost and Effectiveness . Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 1666-75 . 也有使用Eisenhammer双叶扩肛器 Brian J Mehigan , John R T Monson , John E Hartley . Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan- Morgan haemorrhoidectomy . Lancet 2000 ; 355 : 782-5 .,术中注意事项,1 PPH步骤简单，技术并不复杂 2 但每个步骤都影响手术效果，甚至导 致手术失败,PPH,术中注意事项 荷包缝合应于齿线上至少2CM 距离太远使肛垫悬吊不充分，术后痔回缩不全 小于2CM则术后疼痛增加,术中注意事项 痔脱垂患者，齿线下移，且扩肛器挤压，辨认困难。也可以肛缘为标志，在肛缘以上46CM处行荷包缝合。 M Rowsell , M Bello , D M Hemingway . Circumferential mucosectomy (stapled haemorrhoidectomy) versus conventional haemorrhoidectomy : randomised controlled trial . Lancet 2000 ; 355: 779-81 .,术中注意事项 荷包缝合应连续，不留明显间隙 缝合太浅，粘膜撕脱，或间隙过宽， 易至吻合不全，影响术后恢复,术中注意事项 Longo建议对于巨大痔采用双荷包 平行缝合，有利于术后痔回纳。 Beattie报道43例全部采用单荷包 , 达满意疗效。 新加坡总医院Seow-Choen教授建议 采用单荷包加对侧牵拉线,术中注意事项 旋紧吻合器时，一定要注意吻合器纵轴 与直肠保持一致，否则易至肠壁损伤 旋紧后再次确认荷包缝合无误，粘 膜完全进入钉仓 女性病人还需阴道内触诊，检查是否有 阴道壁全层进入钉仓，以防止损伤,术中注意事项 出血的好发部位： 截石位3，7，11点（付传刚教授有 详尽的资料） 处理方法： 缝合 肾上腺素盐水局部注射 电刀（已弃用）,结果及讨论 手术时间： 采用“门门”方法计算， 为4575分钟，平均55分钟。,结果及讨论 术后第1次排便的时间为术后2436 小时，VAS疼痛指数17.5，平 均3.5。 术后肛门疼痛VAS指数，麻醉恢复 后4小时为15.5，平均3。术后 第1天为05，平均2.5。术后第 4天为045，平均1.5。,结果及讨论 术后止痛药物的需求量： 1例术后肌肉注射渡冷丁，分别于术 后2，3天再次注射。检查时发现吻合 口位于齿线下。 术后当天服用去痛片9例，术后第1天 6例，术后第2天和第3天1例。,结果及讨论 术后留院时间： 37天，平均3.1天 恢复正常生活或工作时间： 术后1周10例，术后2周达21例 治疗费用： 58638176元（人民币），平均 6583元（人民币）,结果及讨论 术后出血2/24例： 1例发生于手术当天，经局部压迫， 应用止血纱布和静脉应用止血药物， 于术后第4天停止。原因：术中止血 不细致 1例发生于术后第7天，再次入院 观察，未经特殊治疗次日缓解。原 因：线结脱落所致,结果及讨论 术后血肿1/24例： 静脉应用氟美松10mg，1周后血 肿消退。,结果及讨论 本组病例中2例吻合不全，考虑原因 （1）单荷包缝合； （2）进针过浅，未缝及粘膜下层， 致牵拉时粘膜撕脱； （3）进针出针间隙太宽； （4）牵拉时用力不均，以至部分粘 膜遗留在钉仓外。,结果及讨论 5/24例发生尿潴留,PPH治疗34期痔的主要优点： （1）主要症状缓解率高，本组24例中痔脱出和出血全部缓解； （2）住院时间短，很快恢复正常工作和生活。本组术后留院时间37天，平均3.1天。恢复正常工作，术后1周10/24，术后2周增加为21/24，术后1月24/24； （3）术后疼痛轻，重度疼痛需肌肉注射渡冷丁1例，轻度疼痛需口服索米痛9例。,结论 1 PPH有望成为治疗脱垂痔的主 要方法 2 远期疗效有待于长期随访结果,PPH与Day-case,L.Hunt , A.J.Luck , G.Rudkin , et al . Day-cas