机械通气技术120讲课ppt课件

机械通气技术,烟台毓璜顶医院重症医学科 夏永宏,机械通气是运用人工装置(Ventilator，呼吸机）将空气、氧气或空气氧气混合气体压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能，恢复有效通气，减轻和纠正缺O2与CO2潴留的一种治疗措施或方法，挽救患者的生命，为原发病的治疗赢得时间!,近10年来，机械通气技术有了很大的进展，主要表现在呼吸机微机化、通气模式增多、多种辅助通气方法的临床应用、监护技术日益完善及通气策略的改进等方面。这些理论与技术的产生和应用，为临床救治病人、提高抢救成功率产生了重要的影响。,呼吸机系统,机械通气原理,呼吸机由气压和电力为动力。气压提供膨张肺所需能量，气流可通过电子设备(微处理器控制）。 吸气活瓣在吸气相时控制流量和压力，呼气活瓣在吸气相时关闭。 呼气活瓣控制PEEP，在呼气相时吸气活瓣关闭。 呼吸机环路为呼吸机与病人之间运送气流。,呼吸机的工作台面,监测模板 （病人实际情况）,报警模板 （机器、理想）,控制模板 （为病人设置）,机械通气仅能较好解决机体的 通气功能，不能完全代替肺的呼吸功 能，具有一定的局限性。因此要求应 用机械通气的医务人员，要有呼吸生 理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸 机的性能，才能使机械通气成为临床 的一种有效治疗手段。,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,机械通气的临床标准 呼吸衰竭一般治疗方法无效者； PaO23540次/分或68次/分； 呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失； 呼吸衰竭伴有严重意识障碍； 严重肺水肿；,机械通气的适应证,机械通气的适应证,（一）预防性通气治疗 能减少呼吸功和氧耗量，从而减轻心肺功能负荷。 1. 发生呼吸衰竭高度危险性的患者 严重的颅脑外伤； 严重的 COPD 患者腹部手术后； 术后严重的败血症； 重大创伤后发生严重衰竭的患者。 2. 减轻心血管系统负荷 心脏术后； 心脏功能降低或冠状动脉供血不足者行大手术后,（二） 治疗性通气治疗 1. 呼吸道疾病所致的呼吸衰竭： COPD 急性恶化所致呼吸衰竭，有缺氧和 CO潴留症状，紫绀、烦燥不安、神志恍惚和嗜睡等。 继发于严重创伤、休克、感染、中毒等出现的 ARDS。 严重胸部外伤后合并呼吸衰竭。 重症哮喘或气道狭窄导致的呼吸衰竭。 急性肺充血或肺水肿经保守治疗无效者，可试用机械通气治疗。,机械通气的适应证,（二） 治疗性通气治疗 2. 肺外原因所致的呼吸衰竭： 中枢神经系统疾病引起的呼吸中枢功能不全，如脑炎、脑外伤、脑血管意外、药物中毒、镇静剂或麻醉剂过量等。 神经肌肉疾患所致的呼吸衰竭：如重症肌无力、格林 巴利综合征等。 心脏骤停复苏后，为预防发生呼吸功能障碍，可短期应用呼吸机。,机械通气的适应证,禁忌症,呼吸机治疗没有绝对禁忌症，对危重病、急救病人的抢救要强调权衡利弊，选择对病人最有利的方案。 大量咯血引起窒息及呼吸衰竭未恢复，气道通畅前。 急性心肌梗塞（相对），在严重低氧血症时，应及时使用。 严重肺大泡和肺气囊肿，应慎用，避免因机械通气产生气胸。 支气管胸膜瘘，对症处理后使用 闭合性血气胸，纵膈气肿则对症处理后使用。 低血容量性休克患者在血容量未补足前； 缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解,其他需要考虑的因素,动态观察病情变化，若使用常规治疗方法仍不能防止病情进行性发展，应及早上机； 在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症； 撤机的可能性； 社会和经济因素。,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,口/鼻面罩,神清合作者 使用方便 无创通气 COPD、ARDS、哮喘、肺水肿等,呼吸机与病人的联接方式,喉罩,合作者 短时间使用呼吸机 从口腔放入，罩住喉头，将封闭套囊充气 对喉有刺激作用,呼吸机与病人的联接方式,人工气道的建立,气管插管 经口 经鼻 气管切开,气管插管术,气管插管术是全身麻醉及抢救病人的重要措施 通过气管插管，有利于保持呼吸道通畅，减少解剖死腔，并可清除气管、支气管分泌物 为气管内给药、给氧及使用呼吸机等提供条件,镇静药与肌松药,仅在必要时使用 必须能够维持气道 注意suxamethonium的副作用, 可以使用rocuronium, 但作用时间较长,直接喉镜下可见的解剖结构,会 厌,声 带,杓状软骨,确认气管插管位置,气管插管失败,气管插管失败率约1 5% 缺氧的后果可能致命,Have a plan,气管切开术（tracheotomy ）,通过颈前正中入路，切开气管上段的前壁插入套管，以开放呼吸道的急救手术。 气管切开术主要用于解除较严重的喉阻塞，以抢救病人生命。 人工气道,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,机械通气的模式,机械通气模式概论,所谓机械通气模式，就是指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合。,机械通气模式选择 1 完全通气支持 如辅助通气（AV）和辅助-控制通气（A/CV），属不可调性部分通气支持（即现在一般呼吸机上的A/C模式）；,2 部分通气支持,如同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）、容量保证压力支持通气（VAPS）、压力调节容积控制通气（PRVC）、双气道正压通气（BiPAP）、气道压力释放通气（APRV）、成比例通气（PAV）等，属可调性部分通气支持。可调性部分通气支持可根据患者自主呼吸能力的改变提供不同水平的通气功辅助，更具优越性。,上述通气模式都可分为： 压力预设通气（压力控制） 容量预设通气（容量控制）,2000年美国呼吸和危重病学杂志调查报告,1638病人同时接受机械通气，使用的方式为： A/C 47% SIMV 6% PSV 15% SIMV+PSV 25% 其它模式 7% (Am J Respir Crit Care Med, Esteban.2000),机械通气新模式的发展趋势,保留和扶持自主通气，如ARPV、BiPAP、PAV等； 对压力和容量进行双重控制，如VAPS、PRVC等； CLV（闭合环路），也称为全自动控制或智能化通气，如ASV（适应性支持通气）。,尽管有众多新的通气模式不断出现，目前国内外临床上最普遍应用的还是A/C、SIMV、PSV等几种模式，一些新的通气模式还需更多的临床验证。以下介绍几种最常用的机械通气模式。,机械通气模式,CMV（PCV）， A/CMV ，IMV/SIMV BiLEVEL，PS ， BiPAP，CPAP， SPONT MMV, APRV, IRV 压力调节容量控制通气（PRVCV）： 容量支持通气（VSV） 成比例通气（PAV） 适应性支持通气（ASV） 自动转换模式（Auto-Mode）,各种通气模式的定义及其特点,根据患者对呼吸机的依赖程度可将通气模式分为四类： 指令（控制）、辅助、支持、自主呼吸。 决定通气模式的三个重要因素： 通气的触发 机器定时（控制通气） 患者用力来启动（辅助、支持或自主通气） 通气流速的限制 设置流量（压力可变） 设置压力（流量可变） 通气周期的切换 设置容量、时间、压力或流量来进行。 “机械通气模式”是指令，辅助、支持和自主呼吸的不同组合。,各种通气模式的定义及其特点,通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者,一、控制通气（Controlled Ventilation CV）,呼吸频率、潮气量、吸呼比和吸气流速完全由呼吸机控制 【包括容量控制(VC)和压力控制(PC ) 】。,患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。 为减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。 在实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。 对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。,CV主要用于,四、同步间歇指令通气( Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation SIMV),SIMV的优点,降低平均气道压； 使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机； 改善V/Q比例； 应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要； 增加患者的舒适感； 可根据患者需要，提供不同的通气辅助，并具有预设指令通气水平的安全性。,五、指令每分钟通气（Mandatory Minute Ventilation MMV）,应用MMV的主要危险,有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。,六、持续气道正压（CPAP）/呼气末正压（ PEEP）,CPAP/PEEP的作用：,增加肺泡内压和功能残气量，有利于氧向血液内弥散； 使萎陷的肺泡复张； 对肺水的肺内分布产生有利影响； 改善V/Q的比例； 增加肺顺应性，减少呼吸功。,应用PEEP的副作用,增加气道峰压和平均气道压，增加VALI的危险。 减少回心血量，降低心输出量和肝、肾等重要脏器的血流灌注。 增加静脉压和颅内压。,七、压力支持通气（PSV）,PSV的主要缺点,当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。,八、双相气道正压（Biphasic Positive Airway Pressure BIPAP）,BIPAP的优点,为一种双水平CPAP的通气模式，自主呼吸在双相压力水平均可自由存在。高水平CPAP和低水平CPAP按一定频率进行切换，两者所占时间比例可调。 该模式允许自主呼吸与控制通气并存，能实现从PCV到CPAP的逐渐过渡，具有较广的临床应用范围和较好的人机协调。,九、压力释放通气（APRV),APRV的优点,允许自主呼吸，减少肺泡过度扩张和医源性肺损伤的潜在危险。而且在低气道峰压和EEP的情况下，使通气/血流灌注（V/Q）比例改善，和血流动力学的损害较小。,十、成比例通气（Proportional Assist Ventilation PAV）,呼吸机可感知呼吸肌瞬间用力大小（以瞬间吸气流速和容积变化来表示）来判断瞬间吸气要求的大小，并根据当时的吸气气道压提供与之成比例的辅助压力。,应用PAV优点,患者感觉舒适； 降低维持通气所需要的气道峰压； 减少过度通气的可能性； 改善呼吸力学和自主呼吸能力的储备，使呼吸机提供的辅助功成为自主呼吸肌力的扩展； 增加负压通气的有效性。,PAV和PSV的比较,相同点： 只适用于呼吸中枢驱动正常或偏高的患者。 均为可调性部分通气支持，患者的自主呼吸方式，如潮气量、吸呼时比、吸气流速等均由自主控制。 不同点： PSV提供的吸气正压是预设的和恒定的，与自主呼吸用力无关；而PAV时提供的气道压是变化的，与自主呼吸用力的大小成比例。,十一、压力调节容积控制通气 (Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVCV),PRVCV兼具压力控制通气（PC）和容量控制通气（VC）两种模式的特点。 使用PC时，随着气道阻力和胸肺顺应性的改变，VT发生改变。 在使用PRVCV时，呼吸机通过连续监测呼吸力学状况的变化，根据预置VT自动对压力控制水平进行调整，使实际VT 与预置VT相等。,PRVCV主要优点,人-机协调好，可减少或避免应用镇静剂或肌肉松驰剂； 潮气量恒定，可保障自主呼吸力学不稳定患者的通气安全，避免了应用PCV时应密切监测潮气量和频繁调整吸气压力的需要；,其它机械通气技术,反比通气 俯卧位通气 分侧肺通气 液体通气（LV） 气道内充气技术（TGI） NO吸入 氦氧混合气体通气 肺保护性策略通气 可允许性高碳酸血症通气,不同情况下呼吸机的选用,应用场合 MV时间 呼吸机性能要求 心肺复苏 数分数小时 简易呼吸机，不需要调节FiO2 手术后 数小时数天 定容、定压，同步，需要调节FiO2 NM病变 数周数年 定容、定压，同步，湿化，需要调节FiO2 COPD加重 数日数月 能调I:E、PEEP，同步，需要调节FiO2 ARDS等 数日数周 功率较大的定容呼吸机，能调节FiO2及PEEP,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,呼吸机参数设置与调整,呼吸机的设置步骤,A/C,SIMV,SPONT,先設置呼吸模式:如A/C,SIMV,或SPONT(CPAP). 然后选择呼吸机工作方式如VCV或PCV. SIMV中需考虑是否加用PS,再按工作方式设置各有关参数.,呼吸机常规参数的设置,潮气量：传统 515（812）ml/kg 现代小潮气量 57ml/kg 呼吸频率： 1220次/分 吸气流速：成人：40100 L/min 婴儿：410 L/min 吸呼比： 1：1.52 触发灵敏度：压力触发 -0.5-2 cmH2O 流速触发 13 L/min 吸氧浓度： 50%,呼吸机常规参数的设置,湿化器湿度 32 2 报警范围 呼气末正压PEEP 优点： 增加肺泡内压和功能残气量。 使萎陷的肺泡复张。 减少肺水肿。 改善V/Q比值。 增加肺顺应性。 最佳PEEP的选择：根据P-V曲线。,FiO2,FiO250%时需警惕氧中毒。 原则是在保证氧合的情况下，尽可能使用较低的FiO2。,VT,一般为515ml/k 现代小潮气量 57ml/kg 容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平（如PCV）和压力辅助水平（如PSV）来获得一定量的VT。 过大的VT使肺泡过度扩张，随呼吸周期的反复牵拉会导致严重的气压伤，直接影响患者的预后。,Vt,目前对VT的调节是以避免气道压过高为原则，即使平台压不超过3035cmH2O；而对于肺有效通气容积减少的疾病（如ARDS），应采用小潮气量（68ml/kg）通气。 PSV的水平一般不超过2530 cmH2O，若在此水平仍不能满足通气要求，应考虑改用其它通气方式。,RR,（1）应与VT相配合，以保证一定的MV； （2）应根据原发病而定：慢频率通气有利于呼气，般为1220次/分；而在ARDS等限制性通气障碍的疾病以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响； （3）应根据自主呼吸能力而定；如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。,I/E,一般为1/2。 COPD: 较小I/E，可延长呼气时间，有利于呼气，一般可小于1/2。 ARDS: 适当增大I/E，甚至采用反比通气（I/E1）,使吸气时间延长，平均气道压升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善气体分布和氧合。,吸气流速,与Vt、患者的吸气用力、通气驱动有关 成人：40100L/min，平均60L/min 儿童：410L/min 受吸气流速影响的方面： 1、气体分布； 2、CO2排除量； 3、Vd/Vt、Qs/Qt、PaO2; 4、吸气峰压与吸气时间,同步触发灵敏度（trigger）,可分为压力和流速触发两种。 吸气开始到呼吸机开始送气时间越短越好。 压力触发很难低于110120ms，而流速触发可低于100ms 设置原则：在避免假触发的情况下尽可能小。 一般置于-1-3 cmH2O或12L/min。,流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。 减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。,叹气（sigh）,机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法。 常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。,PEEP,COPD:75PEEPi 急性肺水肿：510cmH2O 如何选择最佳PEEP:,PEEP,“最佳PEEP”： 1.达到适当氧合的最低PEEP 2.最大的氧输送（以心率,血压,尿量,PAWP等为观察指标） 3.最好的顺应性 4.最低的肺分流率（QS/Qt，QS为分流量，Qt为心输出量) 5.最低的VD/VT 6.最小的动态过度充气 7.P-V loop 8.对抗静水压的PEEP水平 达到上述要求的最小PEEP。,最佳PEEP的选择常用的方法,（1）先给35cmH2O的PEEP，以后逐渐增加，直至达 FiO20.6时 PaO260mmHg时的最低PEEP 。若达15cmH2O仍达不到目标值时，最好行漂浮导管监测。 （2）逐步增加PEEP，顺应性达最好时的PEEP。 （3）对ARDS患者可应用P-V曲线，略高于低拐点的PEEP 。,LIP,UIP,呼吸机的调节,低氧血症时通气机的调节 增加FiO2 加用PEEP 延长吸气时间，甚至反比通气 增加潮气量 降低氧耗（止惊、退热、镇静） 增加氧输送（纠正严重贫血、休克、心力衰竭、心律失常，增加心排量）,呼吸机的调节,对PaCO2 和PH的调节 调节潮气量 调节呼吸频率,参数调节的注意事项,通气模式与通气参数要相互匹配 通气参数设置调节要个体化 根据患者病情变化随时调节通气参数,人机对抗的处理,患者合作 逐渐过渡 排除患者以外的因素 针对原因处理 镇静剂和肌松剂的使用,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,机械通气过程中的监测,机械通气时的呼吸监测,为机械通气治疗成败的条件之一。 （一）肺功能监测 1、潮气量x呼吸频率=分钟通气量）：定压型机相对不稳定，定容型机易保证。 2、气道压力：最大吸气压、吸气末正压、呼气末正压、平均气道压、呼气末负压。,机械通气时的呼吸监测,3、气道阻力（=最大吸气压-吸气末正压/流速）及顺应型（=潮气量/吸气末正压-呼气末正压）：有助了解气道阻塞的严重程度。 4、其他项目：肺活量、用力肺活量、一秒量、最大分钟通气量等在脱机时可提供生理指标。,机械通气时的呼吸监测,（二）血气监测 1、动脉血气监测：通气30分钟后采动脉血 动脉内留置导管法国内少用。 2、经皮PaO2、PaCO2测定： 影响因素多，操作繁杂而少用。 3、经皮血氧饱和度（SpO2）测定：简便而常用。,机械通气时的呼吸监测,4、呼出气CO2监测 潮气末CO2分压可反映肺泡气CO2，与PaCO2有良好相关。PaCO2=大气压x呼气末CO2浓度%-3.8mmHg。 5、无效腔/潮气量（Vd/Vt） Vd/Vt=（PaCO2-PeCO2）/PaCO2 正常值 0.3。,机械通气时的呼吸监测,机械通气时的血流动力学监测 1、床旁监测 体温、 脉搏、血压、尿量； 胸部体检：呼吸音、心率、节律、心音 2、动脉血压监测 无创血压监测 有创血压监测,机械通气时的呼吸监测,机械通气时的血流动力学监测 3、中心静脉压（CVP）监测 CVP下降，BP升高心脏功能增加 CVP下降，BP下降容量减少或VR增加 CVP升高，BP下降心脏功能降低 CVP升高，BP升高容量增加或VR降低 4、肺动脉导管的应用,参数调节是否合理的监测,神志及精神状态 呼吸状态和呼吸形式 循环状态 动脉血气的变化,NO.12,不同进气部位吸入气湿化 与温化的要求,副作用与注意事项,1、湿化过度：气道阻力增加，诱发支气管痉 挛，引起支气管黏膜水肿，加重心脏负 担；冷凝水过度，管道水积聚，引起 气道阻力增高，引起误触发；肺泡水肿， 造成人为的ARDS，引起弥散功能障碍。 2、湿化不足：抑制纤毛运动；易形成痰栓； 气道水分丢失；气道黏膜的坏死；气道 腺体的分泌障碍；不能达到湿化效果。,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,机械通气中的报警,立即危及生命的报警,报警特点： 重复报警，报警指示器闪亮，响亮的声音，报警声不能消除。 常见原因： 断电或电力不足，窒息，气源压力不足，气源压力过度，呼气阀和记时器失灵。,危及生命的潜在威胁的报警,报警特点： 间断性，柔和的声光报警，可消除报警声音。 常见原因： 备用电池电压不足，管路漏气，空氧混合器失灵，气路部分阻塞，湿化温度过高或过低，湿化器失灵，peep过大或过小等,不会危及生命的报警,报警特点： 仅有光报警 见于： 中枢驱动能力的变化，呼吸动力的变化，内源性PEEP大于5 cm H2O,报警限的设定,低于或高于1015需要低值或高值 如高压报警： 拟需要值：35cmH2O 高压报警值：353515% =40.25cmH2O,低压报警的常见原因,与病人脱接 回路漏气，易发生漏气部位： 1.与湿化器、过滤器、存水瓶连接的主回路 2.在连的计量吸入器（MDI）或雾化器 3.邻近压力监护仪、流量监护仪回路 4.呼出气监护装置 5.在连的密闭吸引导管 6.温度监测器 7.呼气活瓣漏气，活瓣封闭不严或安装不当,低压报警的常见原因,气道漏气 应用最小漏气技术 气囊充气不足 指示球囊漏气 气囊破裂 胸腔导管漏气,高压报警,气道问题： 咳嗽.气道分泌物和黏液栓阻 塞.病人咬管。 病人相关情况：肺顺应性降低（心源性肺水肿.ARDS早期阶段）；气道阻力增加（气道狭窄.分泌物阻塞导管或气道.支气管痉挛）；外源性肺受压（气压伤）；张力性气胸；管路积水；回路内管道纽结等。 通气机问题：吸气或呼气活瓣故障；雾化吸入时药物沉积,低PEEP或CPAP报警,报警阈值设置:低于PEEP或CPAP水平5cm H2O 报警常见于：病人自主呼吸干扰了PEEP或CPAP的设置 应用热湿交换器（分泌物阻塞）,机械通气的并发症,人工气道相关的并发症 正压通气相关的并发症 对呼吸系统：胸内压增加、气胸、呼吸机相关性肺损伤、通气不足、通气过度、氧中度、肺不张等。 对循环系统：低血压、休克、肺循环阻力增加、心律失常等。 对消化系统：腹胀、消化道出血、黄疸等。 对肾功能的影响：肾血流减少、水钠潴留等。 对中枢神经系统的影响：紧张、脑循环障碍等。 镇静与肌松相关的并发症,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,机械通气并发症及对策,一 气压或容积损伤 包括肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔气肿、腹膜后气肿、皮下气肿、心包积气等。这些是机械通气比较严重而又常见的并发症之一。,主要与两个因素有关： 1 肺部原发病导致肺组织顺应性的改变和肺泡壁结构的损害，使其对气道压或容积变化的耐受性降低； 2 气道压或肺泡容积过高是另一重要原因。近年来许多学者认为，肺泡容积过高是造成肺损伤的主要原因。,气压伤或容积伤预防和处理的重要步骤之一是将气道压降到安全水平，峰压最好不要超过30cmH2O，峰压的高低主要与潮气量大小有关，故近年来提倡的小潮气量肺保护性通气策略的主要目的为了降低肺损伤，尤其在ARDS机械通气时更为重要。除去气道痉挛或不通畅的因素外，压力和容积是平行的。,二 呼吸机相关性肺炎 发生率约49%，主要与机体抵抗力降低（如原发病、手术、营养不良、激素的使用等）和环境因素（人工气道、雾化装置、吸痰管、医务人员无菌操作不严等）有关。感染的病原菌以革兰氏阴性杆菌为主。,预防和处理的要点是： 1 减少病原菌的侵入，包括及时清洁消毒呼吸机管道、吸痰管、无菌操作等； 2 加强原发病的治疗，改善营养状态； 3 合理使用抗生素。,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,机械通气的撤离,机械通气的撤离，是整个机械通气治疗技术的重要组成部分。 随病情而异，机械通气治疗的时间可以数小时、数月或数年。 通气时间越长，撤机越困难。,指针,一般情况好转和稳定 呼吸功能明显改善 血气分析稳定 无酸碱失衡及电解质紊乱 病人能够配合,1、有效治疗引起呼吸障碍的原发病； 2、纠正机体的病理生理状态：水、电解质、酸碱平衡，循环功能和氧输送能力，营养； 3、解除患者心理上的不安。,撤离机械通气前的准备,撤离机械通气的呼吸生理参数,PEEP 5ml/kg； 呼吸频率RR 60mmHg，FiO2 200； PaCO2达到正常范围或COPD患者缓解期水平； VD/VT 0.6。,撤离机械通气的技术方法,1、试验性的自主呼吸方式； 2、同步间歇强制通气（SIMV）或间歇强制通气（IMV）方式； 3、压力支持通气（PSV）方式； 4、SIMV与PSV方式并用； 5、经T型管自主呼吸方式； 6、CPAP、MMV、APPV等方式； 7、“PIC window”。,拔除气管内导管的指征及方法,确认病人咳嗽、吞咽反射正常，无舌后坠或喉水肿的临床倾向。 气管切开者逐渐堵管后观察24小时；拔管前充分吸引气管内分泌物；拔前30-60分钟可用地塞米松2-5；先将气囊放气，在病人采用深吸气动作时将导管慢慢拔除。,拔管后注意,（1）继续吸氧； （2）翻身、拍背、雾化吸入以助患者排痰； （3）2小时内禁食，以防误吸； （ 4）密切观察呼吸、心率情况，1小时后 复查血气； （ 5）对高危患者作好再插管准备。,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,机械通气的护理,护理的主要任务,病人情况的认真观察和详细记录 多而繁重的一般护理和治疗的实施 气管插管或气管切开的特殊护理 通气效果的观察和紧急情况的判断处理 病人的心理护理和教育,病人临床情况的全面观察,护理观察记录表：全面、简洁 神经系统 皮肤、体温 呼吸系统 循环系统 肾功能,一般护理,翻身：q12h；拍背 压疮的处理 眼睛的护理 口腔护理 尿路感染的预防 静脉炎的预防 胃管的放置和胃肠营养的供给 其他护理,气管插管的护理,随时检查插管深度 头部稍微后仰，每12小时变换头部位置 导管要固定牢靠 适当的牙垫 注意口腔护理、吸痰 每34小时放气囊35分钟,气管切开的护理,固定适度，容一手指 防止呼吸机管道重力压于气管导管 导管气囊充气适度，每34小时放气囊35分钟 切口纱布每日更换12次，注意有无感染、湿疹等,分泌物的清除,意义：保持呼吸道通畅，预防感染 吸痰管的选择：粗细、长短、质量 正确的吸痰方法：无菌操作，先吸高浓度氧12分钟，负压-50mmHg，15秒，吸纯氧12分钟后再吸痰，吸痰后再吸纯氧12分钟，先吸痰再放气囊，无菌操作,通气效果观察,通气良好 神志 稳定且逐渐好转 末梢循环 甲床红润 血压、脉搏 稳定 胸廓起伏 平稳起伏 血气分析 正常 Vt、MV 正常 人机协调 协调,通气不足 逐渐恶化 有紫绀，或面部过度潮红 波动明显 不明显或呼吸困难 PaCO2升高，PaO2、pH较低 降低 不协调或出现对抗,心理护理和教育,讲解目的、需配合的方法 询问感受，交流方法 增加安全感 随时沟通，让患者了解治疗进程，随时为脱机作准备,内 容,一 机械通气适应证 二 呼吸机与病人的联接方式 三 机械通气模式 四 通气参数设置和调节 五 机械通气过程监测 六 机械通气中的报警 七 机械通气并发症及对策 八 机械通气的撤离 九机械通气的护理 十常见疾病机械通气特点 十一车载呼吸机操作,常见疾病机械通气的特点,ARDS,可选用容量控制通气+PEEP、PRVCV+PEEP、SIMV+PEEP 可试用压力控制反比通气、APRV、俯卧位通气、LFPPV-ECCO2P 维持SaO290%的情况下，选择最低的FiO2 选择PEEP在515cmH2O之间，一般在812cmH2O 保持平台压低于35cmH2O，此时Vt通常需小于56ml/kg，调节f在2025次/分 允许PaCO2缓慢升高，最好保持动脉血pH7.25 必要时可应用镇静剂、肌松剂等以改善氧合,气道阻塞性疾病,使用容量控制通气，维持I:E1:2 采用高吸气流速，保证充足的呼气时间，避免产生auto-PEEP 为使auto-PEEP降至最低，可采取降低MV、允许高碳酸血症策略 适当加用低于auto-PEEP的外源性PEEP可降低呼吸功 尽量维持平台压低于35cmH2O 初期短期使用镇