动脉粥样硬化全血管评价张茁

,动脉粥样硬化全血管评价 张茁 首都医科大学附属北京安贞医院,动脉粥样硬化血栓事件(AT)*是全球导致死亡的主要原因1,死亡率 (%),*心血管疾病、缺血性心脏病和脑血管疾病 世界范围定义为世界卫生组织区域成员国 (非洲、美洲、地中海东部国家、欧洲、东南亚和西太平洋国家),The World Health Report 2002. Geneva: WHO; 2002.,Analysis of data from the Framingham Heart Study. Peeters A, et al. Eur Heart J. 2002;23:458-466.,Atherothrombosis reduces life expectancy by around 8-12 years in patients aged over 60 years1,动脉粥样硬化性血栓事件明显缩短生命,新近卒中研究中的血管危险因素,PRoFESS Study1 74% 伴有高血压 47% 伴有高血脂 28% 伴有糖尿病 16% 伴有冠心病 ECASS-III2 62% 伴有高血压 29% 吸烟 15% 伴有糖尿病,Diener HC et al. Lancet Neurol. 2008 Oct;7(10):875-84. Epub 2008 Aug 29. Erratum in: Lancet Neurol. 2008 Nov;7(11):985. Hacke W et al. N Engl J Med. 2008 Sep 25;359(13):1317-29.,TIA研究中的血管危险因素: FASTER,50% 伴有高血压 25% 吸烟 12% 伴有糖尿病 9% 心梗或CAD史 8% 伴有高血脂,Kennedy J et al. Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9. Epub 2007 Oct 10,DETECT研究显示: 近50%的缺血性卒中患者 为多血管床病变患者,*CAD、主动脉粥样硬化斑或PAD，依据病史和其他血管评价确认 Leys D et al. Cerebrovasc Dis. 2006;21:60-66. The DETECT Study was sponsored by the Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership.,DETECT (Diabetes Cardiovascular Risk-Evaluation: Targets and Essential Data for Commitment of Treatment) 研究中，评价753例因IS住院的患者其他血管床病变的证据* 753例中有358例（47.5%）至少有1个其他动脉粥样硬化血栓形成的表现,受累血管床数,病例 (%),缺血性卒中患者随着时间的推移MI或血管性死亡的风险增高 (NOMAS),事件（MI或血管性死亡）的累积风险 1、3和5年持续增高,Cumulative Risk,%,Dhamoon MS Stroke 2007; 38: 1752 1758,1. Hartmann A, et al. Neurology. 2001;57:2000-2005. 2. Hankey GJ, et al. Stroke. 2000;31:2080-2086. 3. Dennis MS, et al. Stroke. 1993;24:796-800.,卒中患者死于MI风险比死于卒中风险更多,Incident stroke,Recurrent stroke,Cardiovascular event,Deaths*,19%,19%,8%,17%,8%,7%,29%,31%,34%,0%,5%,10%,15%,20%,25%,30%,35%,40%,Perth Stroke Study2,Oxfordshire Stroke Project3,NOMASS1,*Death occurring between 1 month and 5 years.,心梗后卒中相对危险度: 第1个月最高,MI后第1个月的卒中风险 是普通人群的44倍,* 范围 = 022.2年 SMR=标化死亡率比（Standardized Mortality Ratio） Witt BJ et al. Ann Intern Med. 2005;143:785-792.,随访因MI住院的患者（n=2,160） 时间中位数5.6年*,MI后前3年的卒中风险 仍是预期的23倍以上 计算的未调整死亡风险降低 3.94 （3.324.67, P0.001）,MI后的时间（年）,SMR,0,1,3,5,10,40,50,1,2,3,4,5,AS的主要临床事件,Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.,短暂性脑缺血发作,心绞痛: 稳定性 不稳定性,缺血性卒中,心肌梗死,周围动脉病变: 间歇性跛行 静息疼痛 坏疽 坏死,动脉粥样硬化血栓形成的 多血管床病变,REACH研究带来的启示 (减少动脉粥样硬化血栓形成延续健康研究),JAMA 2006;295(2):180-189,中国脑血管病患者和多血管床病变患者比率高于全球水平,高润霖，吕传真代表中REACH研究中国参加者。JAMA中文版；2007年8月第26卷第4期,入组患者病变部位的比例比较,已发生过单次事件的患者，在其他血管床上仍面临动脉粥样硬化血栓形成事件的高风险中,冠心病 : 24.8% (22.0% 2个血管床; 2.8% 3 个血管床) 脑血管病 : 40.2% (34.3% 2个血管床; 5.9% 3 个血管床) 外周动脉病: 61.5% (48.0% 2个血管床; 13.5% 3 个血管床),CAD,CVD,PAD,Cerebrovasc Dis 2008;25:366374,缺血性事件史患者心脑血管事件发生率比1年时增加近2倍,Adjusted for age and gender,REACH Registry: 3 year follow-up data 2009 ESCO in Stockholm,动脉粥样硬化血栓形成风险长期持续存在，强化临床干预任重道远,3年随访35,410患者,多个血管床出现动脉粥样硬化血栓形成病变的患者事件发生率和住院率逐年增高,Adjusted for age and gender,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,3年随访,REACH Registry: 3 year follow-up data 2009 ESCO in Stockholm,%,有过卒中史患者的再发风险明显高于仅有危险因素的患者 不仅面临卒中再发风险，同时也面临心血管事件风险,仅有多重危险因素,卒中史患者,CV=cardiovascular; MI=myocardial infarction,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率,REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German,识别多血管床病变患者,动脉粥样硬化血栓形成应视为全身性疾病，累及多个血管床 诊断多血管床病变可改善风险预测，找出需更强治疗的高危患者，通过预防下一次的血管事件可降低总体的治疗成本 降压药物与抗血小板药物和他汀类药物共同构成缺血性卒中/TIA 预防的“三大药物” , Ovbiagele B, Saver JL. Intensive statin therapy after stroke or transient ischemic attack: A sparcling success? Stroke, 2007;38:1110-1112.,动脉粥样硬化 AS（Atherosclerosis） 血栓事件的危险因素,【动脉粥样硬化】,动脉粥样硬化Atherosclerosis(AS) 是指在动脉及其分支的动脉壁内膜及内膜下有脂质沉着(主要是胆固醇及胆固醇脂)，同时伴有中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖，使内膜增厚，形成黄色或灰黄色状如粥样物质的斑块。,【动脉粥样硬化病理标本】,内皮损伤是AS的始动因素,内皮功能降低 LDL 进入动脉壁 LDL氧化 单核细胞参与，引发炎症,起始阶段,AS: 全身进展性系统性疾病,不稳定 斑块,破裂斑块,内膜增厚,动脉粥样化 形成,正常动脉,内皮功能不全,进展,持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤 泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维 血管炎症并形成脂质核心,炎症加剧，脂质核心增大 平滑肌细胞和纤维组织减少 易损斑块形成和破裂 易损斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓,并发症,动脉粥样硬化的临床分期,IMT增厚,斑块形成,血管重构,血管狭窄,血管闭塞,1,2,3,4,5,栓塞性事件,血流动力学事件,问 题,狭窄,？,事件,Adapted from: Falk E et al. Circulation 1995; 92: 65771.,易损斑块破裂并发血栓形成 AS临床事件的主要原因,肩部,Naghavi et al. Circulation. 2003;108:1664,中度狭窄斑块比严重狭窄斑块更危险,斑块存在的频率,所有斑块的总危险,狭窄程度,每个斑块出现并发症的危险,稳定斑块和易损斑块, T lymphocyte, Macrophage foam cell (tissue factor+), “Activated” intimal SMC (HLA-DR+), Normal medial SMC,稳定斑块,易损斑块,Lumen,area of detail,Media,Fibrous cap,Lumen,Lipid core,Lipid core,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,2006ASA缺血性卒中一级预防指南,应该对所有患者进行卒中危险因素评估(Class I, Level of Evidence A) 应该考虑使用诸如FSP之类的评估工具，这些工具以所有危险因素为基础，能够识别患者治疗还是不治疗的益处(Class IIa, Level of Evidence B),Circulation. 2006;113:e873-e923,全血管性疾病危险因素评估,不良行为方式 吸烟、酗酒、缺乏运动 遗传易感性,危险因素 血压、血糖、血脂、腹围,亚临床疾病和 生物学标记物出现,2010年：1810万人将死于血管性疾病 心脏病、卒中、MI、PAD,年龄 性别 种族 社会环境,Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987,全血管危险因素一、二、三级预防策略,未发病,疾病前期,临床发病,时间,危险因素出现,健康,遗传易感性,不良行为方式,亚临床状态,亚临床状态进展,临床发病,MI,PAD,卒中,VCI,血管性死亡,一级预防,二级预防和三级预防,症状开始出现,早期预防,Sacco RL, et al. Stroke. 2007;38:1980-1987,脑供血动脉狭窄的影像诊断,无创性颈动脉狭窄的诊断： DUS：评估从主动脉弓起始部位到入颅前的颈动脉.可评价斑块的 与CTA和（或）MRA联用， 诊断准确度可达90%以上。可以提供斑块形态的有关信息：表面不规则、溃疡、无回声等。 TCD:对于评估颅内动脉的狭窄尤其有价值。 作为颈动脉双功能超声检查的一个补充， 敏感度接近90%。还可发现“微栓子”，协助判断TIA和小卒中的高危因素。 MRA：避免了肾毒性造影剂和电离辐射；可以描述斑块的性质， 包括纤维帽厚度和破裂、斑块内脂质含量和出血。 联合DUS敏感度可达96%， 特异度达80%。 CTA：观察主动脉弓或高位分叉部位的病理学， 对重度病变（次全闭塞和完全闭塞）的特异性更高， 还可以对动脉的入口和串联病变进行评估， 对血管壁钙化好，但不能显示远端血管闭塞。 有创：DSA，金标准,ACCF/SCAI/SVMB/SIR/ASITN 2007 Clinical Expert Consensus Document on carotid stenting。 J Am Coll Cardiol，2007，126-70,神经功能评估-颈部血管、眼底检查,TCD,B超,MRA,R,高场强对比增强MRI（CEMRI）,DSA,CTA,DSA,CTA,控制血管危险因素,动脉粥样硬化是颈动脉循环最常见的疾病。 08年欧洲指南指出，控制血管危险因素包括: 高血压 ：定期测血压。建议高血压者要改进生活方式，进行个体化药物治疗 ，目标值是120/80mmHg的