急诊分诊ppt课件

急诊分诊,学习目标,急诊护理工作流程,急诊接诊-方法,望闻问切法,眼去看 鼻去闻 耳去听 手去摸,急诊分诊-概念,分诊的历史回顾,“分诊”来源于法文 第一次世界大战时期 20世纪60年代早期，各医院开始使用分诊系统,分诊系统的功能,分诊台,分诊种类,院前分诊 灾难分诊 院内分诊,分诊方法,重视患者主诉，简要了解病情 重点用眼、耳、鼻、手去观察病人 根据病情进行护理体检：体温、血压、血氧 急腹症进行腹部触诊,病情分级标准（香港）,急诊常见症状的分诊思路及鉴别,发热 呕吐与腹泻 呼吸困难 呕血与黑便 胸痛 咯血 急腹痛 眩晕 意识障碍 晕厥 多发伤 群死群伤,如何分诊,问诊思路 病情分诊思路 疾病分诊思路,病例1,女性，18岁 因5公里越野跑后出现高热、意识障碍6小时来诊。 观察：神志模糊、烦躁、颜面潮红、无汗、呼吸浅快，四肢抽搐。 查体：T 40、P 150次/分、R 30次/分、BP120/80mmHg、 双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音、既往体健。 化验：WBC 1510 *9/L HGB 16.0g/L钾 5.5mmol/L，钠130mmol/L，葡萄糖5.32 既往体建,实践操作,问诊思路： 1、流行病学史：起病时间、季节、接触史。 2、症状：高热的程度及规律？伴随症状的严重程度？ 化验异常程度？ 分诊思路： 1、病情分诊思路：该病人高热不能缓解，病情属级。如伴有意识障碍、抽搐、生命体症改变入抢救室。 2、疾病分诊思路：高热、无汗、四肢抽搐、化验异常，夏季室外剧烈运动史，拟诊中暑、热射病。 3、筛查分诊思路：体温大于37.2去感染科就诊；伴有腹泻（夏天有肠道）去肠道就诊。,问题探究,何谓发热： 指机体在致热原(内生或外生)作用下，使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高，体温上升超过正常值的 0.5称为发热。 一般而言，当腋下温度超过37 或口腔温度超过37.5，一昼夜体温波动在1以上可称为发热,发热的类型（以腋温为例）,发热分度： 1、低热37.338 2、中等度热38.139 3、高热39.141 4、超高热41 发热热型与疾病：热型即不同形态的体温曲线。 1、稽留热：大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热期。 2、弛张热：败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。 3、间歇热：疟疾、急性肾盂肾炎等。 4、波状热：布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等。 5、回归热：回归热、霍奇金病、周期热。 6、不规则热：结核病、风湿热、支气管肺炎等。 注意： 应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型,病例2,患者，女性，年龄58 岁， 渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1周。 查体：端坐位，T37.3、HR 96次/分、R 22次/分、BP 160/96mmHg、口唇发绀。既往史：老慢支、心衰、高血压20年未规律治疗。,实践操作,问诊思路： 既往史、了解发病季节。 呼吸困难诱因、缓解因素、水肿出现时间、部位 分诊思路： 病情分诊思路：此病人呼吸困难伴双下肢肿病情属二级，有潜在危及生命的可能，应安排优先就诊 疾病分诊思路：高血压病史时间长未治疗心衰表现诊断：内科心衰,问题探究,何谓呼吸困难？ 指患者主观感觉空气不足、呼吸费力及不适；客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸动作，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。,心源性呼吸困难,特点：劳动加重，休息减轻；平卧加重，坐位减轻 左心衰竭引起：肺瘀血、肺泡弹性降低所致 临床表现：夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐 不安，阵发性呼吸困难，轻者数分至十几分钟缓解，重 者可见端坐呼吸、面色发绀、哮鸣音、咳粉红色泡沫样 痰，两肺底有较多湿性罗音、心律快、有奔马律 右心衰竭引起：体循环瘀血所致 临床表现：肝大和胸水、腹水，呼吸运动受限，常半 坐位以缓解呼吸困难。常见肺心病、各种原因所致的急性或慢性心包积液,病例3,患者 男性，60岁 劳累后胸骨后疼痛3年，加重伴大汗2小时。休息和服硝酸甘油均不能缓解，呕吐2次，为胃内容物。 观察：意识清楚、痛苦表情、面色苍白出汗 查体：T 36.8、R 20/分、P 100/分、BP 100/60mmHg；,实践操作,问诊思路 胸痛的性质、持续时间、特点，既往史、服药史 伴随症状的严重程度、化验异常程度 分诊思路 病情分诊思路：此病人胸痛并且面色苍白、出汗， 病情属二级，有潜在危及生命可能应分到抢 救室抢救。 疾病分诊思路：胸部压榨样疼痛，向左肩及后背放射疼，服 硝酸甘油无效，拟诊急性心肌梗死。 急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道， 并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌 酶，以进一步确诊。,问题探究,何谓胸痛 指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种。胸痛是一种症状，病因亦多种多样主要由胸部疾病引起，少数由其他部位的病变所致。因痛阈的个体差异大，胸痛部位和严重程度与病变部位和病变程度不一定相平行。,胸痛的原因,胸壁疾病：带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折、 皮下蜂窝织炎 心血管疾病：心绞痛、心肌梗死、心肌炎、肺梗死、 急性心包炎、夹层动脉瘤、肺动脉高压、神经症 呼吸系统疾病：胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、 肺炎、血胸、肺癌 纵隔疾病：纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤、 返流性食管炎 其他：痛风、食管炎、食管、肝癌、肝脓肿、脾梗塞,胸痛的性质和程度,纵隔肿瘤：钝痛、隐痛。 食道炎：烧灼痛。 心绞痛、心梗：压榨样或窒息感、恐惧、濒死感。 肋间神经痛：针刺样痛或触电样痛。 干性胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛。 夹层动脉瘤：撕裂样痛 肺栓塞：剧烈刺痛、绞痛。 气胸：持续刺痛，进行性加重 注意：心绞痛、心梗、膈下脓肿、主动脉夹层动脉 瘤表现为放射性痛。,胸痛分诊方法,危急指征：面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困 难及生命体征异常，不论其为何 种病因，均属危急状态入抢救室 致命性胸痛：有血流动力学的改变，如夹层动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、心梗、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、大量心包积液，以上病人属于、级病人，应入抢救室。,心绞痛与急性心肌梗死胸痛的鉴别要点,不稳定心绞痛 心 梗 部位：胸骨上中段心前区，放射左肩、 相同，但可在较低位置或上腹部 臂内侧达无名指和小指，或至颈、 咽或下颌部 性质：压迫、发闷或紧缩性、烧灼感 相似，但程度剧烈 诱因：体力劳动或情绪激动时 不常有 发作时间：多见清晨 相同 持续时间：3-5分钟消失， 数小时或1-2天 频率： 频繁发作 不频繁 缓解方式：一般停止诱发症状的活动 即可缓解；舌含硝酸甘油 也能在几分钟缓解 舌含硝酸甘油不缓解,AMI胸痛比心绞痛程度更重，持续15分钟。 老年人表现为无症状或不典型腹痛的症状 分诊时进行病情分级，持续胸痛的病人至少属于级，有潜在的生命危险，分诊护士应分到抢救室给于吸氧、止痛和建立静脉通道，并且迅速配合医生做心电图以及抽血查心肌酶，以进一步确诊。,胸痛伴随症状与疾病,伴有吞咽困难或咽下痛：返流性食管炎。 伴呼吸困难：大叶性肺炎、自发性气胸、渗出性胸膜炎、肺栓塞。 伴苍白、大汗、血压下降或休克：心肌梗死、夹层动脉瘤、主动脉瘤破裂、大面积肺栓塞。 伴咯血：肺癌、肺梗死。,病例4,患者，男性，35岁 进食后突发中上腹剧烈疼痛6小时，呈持续性刀割样疼痛。观察：神志清、痛苦面容 查体：中上腹压痛、反跳痛、肌紧张T 39.4、R 30次/分、 P 90次/分、BP 90/60mmHg。,实践操作,问诊思路 腹痛的程度、性质、特点，既往史 观察伴随症状的严重程度、相关化验异常程度 分诊思路 病情分诊思路：此病人中上腹剧烈疼痛腹持续性6小时，病情属级有潜在危及生命可能应分到抢救室诊治 疾病分诊思路：T 39.4、血压90/60毫米汞柱，中上腹剧烈疼痛6小时，WBC增高、 诊断：外科-消化道穿孔 急诊护理处理：,问题探究,何谓腹痛 腹痛是一种症状，是由于腹部脏器疾病、腹腔外疾病或全身性疾病引起的。腹痛的性质和程度，受到病变情况和刺激程度的影响，同时也受神经和心理因素的影响。临床上一般将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛。,腹痛的部位与疾病,部位 腹内病变 腹外病变 右上腹 肝胆疾患、肠癌、梗阻 右膈胸膜炎、右肋间神经疼急性心梗、急性右心衰 中上腹 胃、十二指肠的各种病变 急性心肌梗塞 急性胰腺炎、肠系膜血栓形成 急性出血性坏死性肠炎 缺血性结肠炎、腹主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 左上腹 脾破裂、脾梗阻 左膈胸膜炎、左肋间神经疼 结肠癌梗阻 双侧腹 肾、输尿管各种病变 肌肉筋膜病变等 中腹 见于肠道病变 右下腹 急性阑尾炎 急性局限性肠炎 右侧嵌顿性腹股沟疝 右侧卵巢、输卵管病变 下腹 急性盆腔炎、异为位妊娠破裂、痛经 左下腹 乙状结肠炎症、左侧嵌顿性腹股沟疝 左侧卵巢、输卵管病变 部位不定 急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、 急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病 铅中毒、腹性过 敏性紫癜,急腹痛的性质、程度与疾病,突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛： 胃、十二指肠溃疡穿孔。 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧： 急性胃炎、急性胰腺炎。 剧烈阵发性绞痛，病人辗转不安：胆石症、泌尿系结石。 阵发性剑突下钻顶样疼痛：胆道蛔虫症 持续、广泛剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直： 急性弥漫性腹膜炎。 隐痛或钝痛的内脏性疼痛： 胃肠张力变化或轻度炎症引起 胀痛：实质脏器包膜牵张所致。,急腹痛的规律,饥饿痛发作呈周期性、节律性者：胃窦、十二指肠溃疡。 餐后痛：胆胰疾病、胃部肿瘤、消化不良。 子宫内膜异位症腹痛与月经来潮相关。 卵泡破裂者腹痛发作在月经间期。,急腹痛的诱因,胆囊炎、胆石症发作前常有进油腻食物史 急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史 部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关 腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者， 可能是肝、脾破裂。,急腹痛与体位关系,胃粘膜脱垂：左侧卧位腹痛减轻 十二指肠壅滞症： 膝胸或俯卧位时腹痛和呕吐症状缓解 胰体癌： 仰卧位腹痛明显，前倾位或俯卧位时减轻 返流性食管炎： 烧灼痛在躯体前屈时明显而直立位时减轻,急腹痛分诊方法,如果急腹痛病人出现生命体征的改变，突然发作并很快加重，如： 宫外孕、急性心机梗死、消化性溃疡穿孔、急性右心衰、急性胰腺炎、中、重度中毒以上病人属于、级病人，应入抢救室抢救与诊治。,知识拓展 急腹痛伴随症状与疾病,伴发热、寒战显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。 伴黄疸与肝胆胰疾病有关，急性溶血性贫血也可出现腹痛和黄疸。 伴休克有贫血者，可能是腹腔脏器破裂如肝、脾或异位妊娠破裂。 伴休克无贫血者，见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎；腹腔外疾病如心梗、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。 伴呕吐、反酸、腹泻，提示食管、胃肠疾病呕吐量大提示胃肠道梗阻。 伴反酸、嗳气提示胃十二指肠溃疡或胃炎 伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤 伴血尿常见泌尿系统结石所致。,急腹痛内外科的鉴别要点,内科 外科 妇科 急性心机梗死 急性阑尾炎 宫外孕 急性右心衰 急性胆囊炎 卵巢蒂扭转 急性胰腺炎 急性胆管炎 卵巢滤泡 糖尿病酮症 消化性溃疡穿孔 黄体破裂 消化性溃疡急性发作 肠梗阻 排卵痛 基底部大叶性肺炎 尿路结石 病毒性肝炎 异物吞噬后梗阻 尿毒症 各种中毒 肠炎,病例5,患者、男性，68岁 主诉，就餐时因与孩子怄气，突发剧烈头痛、呕吐，在出租车上呼叫不应立即就诊于急诊。 观察：昏迷、体型较胖、口角流涎、大小便失禁、呕吐胃容物。 查体：T 36.8 P 109次/分 R 16次/分 BP 210/110mmHg，瞳孔等大等圆对光反射存在，压眶反射（+）右侧Babinski征（+）左侧Babinski征（-），高血压病史10年。 化验：WBC 10109/L GLU 8.28mmol/L,实践操作,问诊思路 意识障碍起病的时间、发病前后情况、诱因、病程、既往史 有无或伴随症状的严重程度、相关化验异常程度 有无服毒及毒物接触史 分诊思路 病情分诊思路：此病人剧烈头痛、呕吐、BP 210/110mmHg 、 继之昏迷，病情属级，应入抢救室救治。 疾病分诊思路：以往高血压史此次激动后起病，病情急骤， 大小便失禁、昏迷伴血压增高、Babinski征（+） 急诊护理处理：到抢救室给于吸氧、建立静脉通道、快速 甘露醇降颅压后照CT以进一步确诊。,问题探究,何谓意识障碍？ 指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。多由于高级神经中枢功能活动（意识、感觉和运动）受损所引起，可表现为嗜睡、意识模糊和昏睡，严重的意识障碍为昏迷。,意识障碍的临床表现,谵妄：意识模糊、定向力丧失、感觉错乱、躁动 不安、言语杂乱 嗜睡：病理性倦睡，处在持续睡眠状态但可被唤 醒，并能正确回答问题和做出各种反应， 当刺激去除后很快又再入睡。 意识模糊：能保持简单的精神活动，但对时间、 地点、人物的定向能力发生障碍。 昏睡：接近于人事不省的意识状态。处于熟睡状 态，不易唤醒。强烈刺激下可被唤醒，但很 快又再入睡。醒时答话含糊或答非所问。,意识障碍的临床表现,昏迷：是严重的意识障碍，表现为意识持续的中 断或完全丧失。按其程度可分为两个阶段： 浅昏迷：随意运动丧失，对周围事物和声音、强 光刺激无反应，仅对强痛刺激有防御反应， 如压迫眼眶刺激眼眶的神经等，病人尚有 痛苦表情和骚动。 生理反射如吞咽、咳 嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体 征正常。 深昏迷：意识完全丧失，无自主运动，全身肌肉 松驰，对各种刺激全无反应，一切反射消 失，呼吸不规则，血压下降，大小便失禁。,Glasgow评分标准 睁眼反应(觉醒水平) 言语反应(意识内容) 运动反应(病损平面,意识与GCS的相关性： 正常人为15分。8分以下为昏迷，3分者为深 度昏迷，或9-15分为嗜睡或清醒状态；4-8 分为朦胧或浅昏迷状态；3分为深昏迷状态。 GCS记分于预后有密切相关性，计分越低， 预后越差。8分者预后较好，8分者预后 较差，5分者死亡率较高。,特殊类型意识障碍,去大脑皮质状态：是大脑皮质受到严重的广泛 损害，功能丧失，而大脑皮 质下及脑干功能仍然保持存 在一种特殊状态。有觉醒和 睡眠周期。觉醒时睁开眼睛， 生理反射存在， 但缺乏意识活动，有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。 无动性缄默症：脑干和丘脑网状激活系统，前额叶边缘系统损害所致。过度睡眠伴自主神经功能紊乱，T、P、R异常,伴随症状与疾病,发热：先发热后意识障碍，常见于感染性疾病如病毒性脑膜炎，大叶性肺炎等；先意识障碍后发热常见于脑出血、蛛网膜下腔出血等。 头痛、恶心、呕吐：常见于脑出血、脑血栓形成 血压改变：血压增高见于高血压脑病，脑出血等；血压降低多见于各种原因引起的休克。 瞳孔缩小：见于有机磷农药中毒及苯巴比妥类药物中毒等。 脑膜刺激征：见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血等。,病例6,患者,男性,25岁 主诉吃海鲜2小时后出现恶心呕吐,3小时后腹痛腹泻,稀水便3次,在家口服胃复安效果不佳,来急诊就诊. 观察:神清,痛苦面容,恶心呕吐,呕出黄色内容物,痉挛性腹疼,泻后缓解. 查体:左下腹压痛,T37.4 R18次/分.P104次/分BP100/60mmHg 化验: WBC1410109/L,尿淀粉酶154U/L,便常规: WBC 5个/.既往体健.,实践操作,问诊思路 呕吐、腹泻的时间与进食的关系、性质及特点,同食者群集发病史. 伴随症状的特点与严重程度、相关化验异常程度. 分诊思路 .病情分诊思路 此病人恶心呕吐,腹痛腹泻3小时以上, 病情属III级急性症状不能缓解病人,应分到诊室优 先就诊. 疾病分诊思路 左下腹痛,WBC增高、中性高、粪常规:稀水便 WBC5个/ .除外传染性腹泻,拟诊:急性胃肠炎. 急诊护理处理 禁食、建立静脉通道,快速补液.,病例7,患者,男 ,42岁 主诉恶心,胃部不适2天,呕咖啡色物4小时,约一大碗,继之黑便三次 观察:面色苍白,精神萎靡,皮肤湿冷,脉搏细数. 查体:T36 HR120 R16 HB9g/L 既往溃疡病,实践操作,问诊思路 1.呕血时间,性质,颜色以及量,诱因,既往史