血液保护与输血ppt课件

血液保护与输血,问题的提出,输血与血液保护问题一直倍受关注 ASA、WCA或ESA会议 原因： 输血是临床重要的治疗措施之一 但对输血还有很多问题未清晰 输血本身仍存在许多问题 因此，有必要经常性了解有关进展,I. 输血相关研究,I-1 血源短缺日渐严峻,血源不足 美国几乎每个城市都发生或正经历 我国也发生供血不足 主要原因 合格献血者减少 血液需求增加 捐血筛查更严格 1980年代：美国人英国生活6个月者不得作为捐血者 疯牛病后：去欧洲6周者不能作为捐血者 结果：供血减少5.5 后果： 外科手术推迟 医院资源(人力、物力)浪费,I-2 输血费用日益高长,I-2 输血成本争论,基本费用： $285/单位(采集、处理、储存、分发和输用) 血液检测(核酸技术)： 筛查HIV、肝炎等，每项增加$5080/单位 血液处理： 去白细胞（$50/单位） 结果：2010年的输血费：$500/单位 将输血风险计入成本 每单位血成本将超过$1500,I-4-1 输血临床对比试验,800例重症: 限制性：Hb低于7 g/dl输血 非限制性：低于910 g/dl输血 结果：并发证、住院天数等预后未见差异 300例心脏： 限制输血组多器官衰竭较低 其它预后指标无不同 meta分析30,31 也得到相似结果 初步结论： 非限制性输血并未带来更好的临床预后,I-4-2库血氧供作用的疑问33-36,库存红细胞问题多： 细胞内和细胞膜物质丢失 细胞因子、缓激肽、补体、细胞碎片及脂质 不能正常摄取和释放氧气 甚至窃氧，对供氧临界组织不利影响37,38 初步结论 库血输入早期不能使体内氧供增加 新鲜血改善氧供，陈旧库血未证实（Br J Anaesth编者按）,I-5 输血对机体的不良作用,早期：免疫导致溶血 后来：传播疾病 现在：传播疾病免疫性疾病 感染和肿瘤复发 肺损伤 免疫性疾病,I-6输血传播疾病问题,当今发达国家普遍NAT筛查，残留风险和传播非常低 亚非地区依然严峻,I-6-1主要输血传播疾病,1HIV：有HIV-1和HIV-2两种亚型 2肝炎病毒：现知有种，明确的有种 3WNV：2002年美国3300例感染，其中2300例脑炎和脑膜炎 4HTLV：神经系统及淋巴肿大或白血病 5微病毒B19：红斑狼疮、损伤红细胞及妊娠并发症 6疱疹病毒：6型和7型婴儿疹热；8型Kaposi肉瘤辅助病毒 7CMV：严重发热和免疫抑制，畸胎，儿童消耗，移植物排斥 8EBV：淋巴瘤和鼻烟癌病人中感染率很高 9TTV：致肝炎，但不同于已知甲戊型病毒 10SEN病毒：感染率与输血量相关，可致输血后肝炎 11.Prions(CJD) ：致神经变性，02年英国130例，法、意少量病例,I-7 小 结,血源紧张和输血费用高长仍在继续 异体输血并发症与疾病传播风险依然存在 严把输血指征和输血指征个体化仍待努力,II、血液保护研究进展,II-1 对血液保护措施的理解 II-1-1 自体血储备,结论 有一定价值，但费用高、风险较大 性/价比并不优 因此不十分提倡25-27,II-1-2 对促红素与铁剂,围术期促红素铁剂得到认可 可使贫血病人RBC容积扩增50% 对慢性疾病所致贫血有益 类风湿,II-1-3 (1)急性等容血液稀释（ANH）,模型提示， Hct降到20%才能有效减少失血29 临床显示， 低度ANH(15%)节省100ml红细胞30,31 中度ANH（目标Hct28%)， 失血2600ml，可减少RBC丢失215ml,(2)对ANH的作用分析,成人Hct 0.4、血容量5L： 手术失血3000ml，术后Hct25，一般安全 ANH前Hct为0.40.45， 允许失血2,5003,500 ml，术后Hct在0.28 ANH降低CaO2 但心功代偿和原先过剩氧供作保障 CO有效代偿，0.250.30Hct与0.3035的氧供相当 ANH收集血室温储存，8h内回输凝血成分破坏少 对凝血障碍或体外循环手术意义大32 ANH在前列腺、膝、髋置换应用 节血明显 操作费、管理费和安全性等优于自血储备33-35,II-1-4(1)术中血液回收,术中失血量大者有特殊价值 洗涤回收RBC质量高，与库血相近或更好 恶性肿瘤手术血液回收仍属禁忌 术野应用促凝物质如胶原酶等也属禁忌,(2)术后血液回收,引流血收集回输，应用于心脏或关节置换术后 特点： 较稀释 溶血和去纤维蛋白 含有高浓度细胞因子 安全性有争议 回输限量：1400ml以内 效益44-48 ：报道不一 2份提示有好处 3份显示缺乏效益,(3) 血液回收不良反应,不良反应少，偶有细菌培养阳性，但临床感染少见40 但报告3例致死性空气栓塞（美国） 可能激活白细胞，致炎性增加，抑肽酶可能有减抑作用（我院资料）,(4)血液回收的效益,成本: 非洗涤式：相当于1单位血 洗涤式：相当于2单位血 心、胸及矫形手术缺乏效益40, 41 与输库血费用相当 效益体现在出血多的手术 主动脉瘤修复 二次关节置换 肝移植等,II-2几类手术的血液保护实践,II-2-1(1) 心脏手术抑肽酶作用,1975年Nagaoka报告58例抑肽酶显著减少CPB出血9 1987年美国FDA认可减少CABG出血和输血 1995年多中心对比254例 使二次CABG失血减少40%50% 使输血病例数减少30% 1998年，多中心研究796例大剂量抑肽酶11 减少术后出血40% 减少输血病例50% 结论： 初次或再次CABG，半量或全量抑肽酶都减少出血和输血,(2) 抑肽酶费用与效益,数学模型结果： 初次CABG、全量或半量不明显增加总费用 再次CABG，减少住院和远期实质费用，全量更具效益 全量虽然药费增加，但 可节省$1,500其他费用 减少脑卒中及较少围术期心梗 也承认： 模型有局限性，并受围术期某些治疗因素影响,II-2-2(1) 矫形外科的血液保护,关节置换和脊柱矫形是常见出血多手术 以往输血病人约30% 类风湿者输血高达69% 术前贫血是输血率增加的原因之一,(2) 减少输血策略,术前促红素，不主张自体血储备 二次关节置换者采取二期手术 即一期去除假体 接受促红素治疗 再行二期关节置换 结果：使输血率从88降低到44,(3)抑肽酶作用,Kasper （1998年） 小剂量(20,000 KIU/kg)：未见有作用 Langdown 150万KIU：无减少失血作用 Janssens 10,000 KIU/kg500,000 KIU/h 减少失血26%和输血量47 Murkin 分试验组和对照组比较输血率 试验组输血率6 对照组输血率15% 结论：大剂量抑肽酶可减少术中失血,(4)抑肽酶在脊柱手术,Rochette： 可减少50输血 Urban： 减少失血和输血 Lentschner 对比72例后路腰椎手术 减少失血31%，p0.007 减少输血量55.8% p0.02,(5)抑肽酶与恶性肿瘤手术,Amar (69例) 骨盆、四肢或脊柱恶性肿瘤手术 抑肽酶200万KIU后50万KIU/h输注 未发现减少失血 Capdevila 髋部、大腿或骨盆恶性肿瘤 抑肽酶100万KIU50万KIU/h 减少术中失血56%(p 0.05) 减少输血57%(p0.05),II-3-1肝移植血液保护,抑肽酶在肝移植中的作用,抑肽酶作用 1989年Neuhaus首次报告减少失血35、输血50 但随后的研究阴性结果，效果难确定 Mayo Clinic的研究（66例） 抑肽酶组：100万25万/h 术中RBC用量减少28,19951998，欧洲多中心研究肝移植137例(European Multicenter Study on the use of Aprotinin in Liver Transplantation EMSALT),结果分析： 与对照组相比，两实验组失血和输血明显减少 两试验组对比，失血和输