外科学教学课件（暨南大学）张悦胰腺疾病讲稿

胰腺疾病 Diseases of Pancreas,暨南大学第二临床医学院 张悦 TELEmail ,胰腺疾病,解剖和生理概要 急性胰腺炎 慢性胰腺炎 胰腺囊肿（胰腺囊性病变） 胰腺癌 壶腹周围癌 胰腺内分泌肿瘤,第一部分 解剖和生理概要,解剖概要,胰腺是人体内第二大腺体 位于腹膜后，横行于第一、二腰椎平面 分头、颈、体和尾部 胰头嵌入十二指肠环内，其下份向左突出绕至肠系膜上动静脉后方的部分称之为钩突 胰体紧贴腰椎 胰尾行向左上方抵达脾门,思考题,胰腺的手术入路？各种入路的显露范围？ 胃结肠韧带入路 十二指肠外侧沟入路 横结肠系膜入路 肝胃韧带入路 腹膜后入路 十二指肠前壁入路,生理概要,外分泌：分泌物为胰液，由腺泡细胞和导管产生，碱性，750-1500ml/d，主要成分为水、碳酸氢盐和消化酶，消化酶为胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等 内分泌：来源于胰岛，B细胞产生胰岛素，A细胞分泌胰高血糖素，D细胞分泌血管活性肠肽，G细胞分泌胃泌素等,胰岛的细胞,B细胞 占 胰岛素 A细胞 占 胰高血糖素 D细胞 血管活性肠肽 G细胞 胃泌素 PP细胞（胰岛和腺泡间） 胰多肽 其他 羥色胺 生长抑素 脑啡肽,第二部分 急性胰腺炎 Acute Pancreatitis,急性胰腺炎是指胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身及周围脏器产生消化作用而引起的炎性疾病。是以胰腺组织自身消化为特征的胰腺急性炎症。,一、病因,1、胆道（管）疾病（国内胆源性50） 2、过量饮酒 3、十二指肠液反流 4、代谢性疾病：高脂血症、高钙血症 5、医源性因素 6、某些药物 7、创伤 8、胰腺血液循环障碍 9、其它 （已取消特发性胰腺炎名称）,二、病理生理和病理,急性胰腺炎不是因细菌感染而引起的炎症，它是由于某种原因使胰酶在胰腺组织内被激活，而导致的自体消化过程。这种自体消化不仅局限于胰腺，而且可波及周围组织。酶及酶的复合物进入血行后可引起全身损害。,致病因素（了解）,腺细胞损害,胰蛋白酶原,胰蛋白酶（Trypsin）,肠激酶（enterokinase）,血管舒缓素原,弹性蛋白酶原,磷脂酶原A,血管舒缓素,弹性蛋白酶,磷脂酶A,水肿 休克,血管损伤 出血,胰实质坏死 细胞膜损害,脂肪酶,脂肪坏死,急性水肿性胰腺炎的病理表现,、胰腺呈局限性或弥漫性水肿 、胰腺体积增大，质地变硬 、胰腺被膜明显充血 、少数病人可见被膜下散在脂肪坏死和 皂化斑 、镜下可见腺泡和间质水肿，炎细胞浸 润，或伴有轻度出血和局灶性坏死,急性出血坏死性胰腺炎的病理表现,、胰腺中张包膜下有瘀血 、腺体可见大片出血和坏死灶 、腹腔和腹膜后间隙有血性渗液 、镜下可见脂肪坏死、腺泡破坏严重 、腺泡及小叶结构不清，叶间隙破坏最重 、小血管被消化、动脉血栓形成 、胰管扩张 、出血坏死可扩展到横结肠、小肠系膜及肾周 脂肪,三、临床表现,临床表现表现各异，主要表现如下： 1.腹痛，饱餐或饮酒后突发，多位于左上腹；胆源性始发于右上腹并向左侧转移。 2.腹胀 3.恶心、呕吐 4.腹膜炎体征 5.腰部皮肤发红、组织水肿；GreyTurner征、Cullen征 6.各脏器功能受损表现,四、诊断实验室检查,1、淀粉酶测定 血清淀粉酶数小时开始升高，24h达高峰，45天恢复正常。 尿淀粉酶24h开始升高，48h达高峰，12周恢复正常。 淀粉酶高低同胰腺炎严重程度不成正相关 2、血清脂肪酶测定 3、WBC、肝功能、血钙、血气、DIC指标 4、腹水淀粉酶测定 5、C反应蛋白（CRP）,四、诊断影像学检查,、 B超 胰腺肿胀、呈弱回声，出血坏死时胰腺呈粗大回声，边缘轮廓不规则 、增强CT 最具诊断价值 急性水肿性胰腺炎：胰腺弥漫性增大，密度不均匀，边界模糊，胰腺包膜凸起，胰周有渗出液 出血坏死性胰腺炎：肿大胰腺灶泡状低密度区，增强时更明显 、MRI、MRCP 显示胆、胰管，在复发性胰腺炎和原因不明胰腺炎诊断中有价值,AP时CT改变,胰腺的变化 胰腺实质增大：弥漫、局限 胰腺实质水肿 坏死 胰周的变化 脂肪层模糊 积存液体 筋膜层增厚 非特异发现 肠扩张 胸膜渗出 肠系膜水肿,急性胰腺炎平扫,急性轻型胰腺炎,四、诊断临床分型,轻型急性胰腺炎 重症急性胰腺炎,轻型急性胰腺炎：,. T：38C左右 .上腹痛，向腰背部放射，恶心、呕吐 .上腹明显压痛，轻度肌紧张，轻度腹 胀 .腹腔穿刺液为淡黄色 .血、尿淀粉酶增高 .CT及B超提示：胰腺稍肿胀，伴胰周 少量积液,重症急性胰腺炎（一）：,.体温38.5C以上 .全身中毒症状及代谢障碍：脱水、电介质紊乱、酸中毒、上消化道出血，甚至是谵妄或昏迷。 .腹痛扩及全腹 .明显腹胀、肠鸣音减弱或消失 .弥漫性腹膜炎体征 .腹穿液呈血性，淀粉酶,重症急性胰腺炎（二）：,.增强CT：胰腺不规则低密度坏死、胰周大量渗出 .实验室检查： WBC6X0L 血糖1.1mmol/L 血钙1.87 mmol/L PaO2 8kPa(60mmHg) 血尿素氮及肌酐 出现急性肾功能衰竭、ARDS和DIC APACHE 分,四、诊断鉴别诊断,急性水肿性胰腺炎： 胆道疾病、胃十二指肠溃疡发作、急性阑尾炎穿孔、急性肠梗阻 急性坏死性胰腺炎： 绞窄性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、肝癌破裂出血、急性心肌梗死,四、诊断急性胰腺炎的局部并发症,急性液体积聚或胰腺假性囊肿 胰腺及胰周组织坏死 胰腺及胰周脓肿 胃肠道瘘 出血,SAP的临床分期,1.急性反应期（发病两周左右） 2.感染期（两周左右两月左右） 3.残余感染期（两月以后）,五、治疗,1治疗原则： 根据分型、分期和病因的个体化治疗 2急性水肿性胰腺炎 一般采用非手术方法 3急性出血性坏死性胰腺炎 首先采用非手术方法 合并感染者需手术治疗,治疗方法,非手术治疗： 禁食、胃肠减压 镇痛和解痉（吗啡可引起Oddi括约肌痉挛） 抑制胰腺分泌、抑酸及抗胰酶疗法 预防和治疗感染（降阶梯治疗） 补充液体和营养支持 中医中药,手术治疗,手术指征包括： 诊断不明确（掌握引起血性腹水的疾病） 胰腺和胰周坏死组织继发感染 合并胆道梗阻或胆道感染 合并消化道穿孔、大出血或假性囊肿,手术方式,坏死组织清除 充分引流 胆管引流(鼻胆管引流) 空肠造瘘 胃造瘘（胃肠减压）,胆源性胰腺炎（胆总管下端梗阻或胆道感染引起的胰腺炎）的处理,无胆道梗阻 非手术治疗，病情稳定后24周行LC 合并胆道梗阻 争取72小时内解除胆道梗阻 手术方式 ERCP、ENBD，病情稳定后24周行LC 开放式胆囊切除、胆总管切开引流,重症急性胰腺炎的新认识,1.重症胰腺炎属于多器官损害性疾病，同轻型胰腺炎有着本质的差别，其预后不完全取决于胰腺局部病变 2.感染及内毒素血症是中期以后导致多脏器衰竭的主要原因 3. 手术是仅仅局部治疗的一种手段 4.采用“降阶梯”治疗，在胰周感染局限后采取引流治疗,重症急性胰腺炎的特点,、病情重患者身心痛苦 、周期长医护工作强度大 、费用高社会、家庭负担重 重症急性胰腺炎的治疗 既是自然科学，又是社会科学,思考题,一、名词解释 MODS、SIRS 二、试述引起血性腹水的几种疾病的鉴别要点 三、重症急性胰腺炎的补液治疗（实习期间掌握） 掌握： 1、生理需要量、组织水肿液体扣押 2、钾盐、钠盐每日需要量 3、含钾盐液体配置 4、含钾盐液体输入速度 5、血清钾离子异常的临床表现 6、非手术治疗的药物选择,六、预后估计（了解）,1.全身评估 Rason指标，APACHE 评分 2.局部评估 Begar评估，Balthazar评分 3.MODS评分,Ranson指标,根据CT表现评估,1.Balthazar（1990年）CT评估 AP分级 评分 胰腺坏死范围 评分 A：胰腺正常 0 无坏死 0 B：胰腺扩大 1 1/3坏死 2 C：胰腺及周围 脂肪水肿 2 D：一区液体积聚 3 1/2坏死 4 E：二区或多区 液体积聚 4 1/2坏死 6 级，03分；级，46分；级，710分,第三部分 慢性胰腺炎 Chronic Pancreatitis,是由多种原因引起的一种反复发作的胰腺实质节段性或弥漫性渐进性炎症与纤维性病变，可伴胰管狭窄及扩张和胰腺内、外分泌功能减退。,一、病因,1.长期酗酒 2.胆道疾病 3.胰管梗阻 4.甲旁亢、高钙血症 5.营养不良 6.遗传性胰腺炎 7.自身免疫性胰腺炎 8.急性胰腺炎反复发作,一、慢性胰腺炎的病因（1）,1.嗜酒 酒精可引起胰管引流不畅 酒精可引起胰管内蛋白栓形成、脂肪沉积 酒精可直接引起胰腺组织损害 胰蛋白酶抑制物 溶酶体组织蛋白酶-B活性 第一代谢产物-乙醛 血中自由脂肪酸 氧自由基 酒精可引起胰腺钙化和纤维化,一、慢性胰腺炎的病因（2）,2.胆道疾病 胆总管远端结石 胆总管远端肿瘤 Oddi括约肌炎症或狭窄 3.胰管梗阻 炎症所致梗阻 先天异常所致梗阻 结石引起的梗阻,一、慢性胰腺炎的病因（3）,4.甲旁亢、高钙血症 血钙 刺激胰酶分泌 高血钙：降低胰管和组织间隙屏障作用 高血钙：胰液中钙 易成结石 高血钙：蛋白酶的活力 5、营养不良（热带性胰腺炎）：腺泡内酶原颗粒，引起 腺体萎缩纤维化 年轻成人：腹痛、胰腺钙化、糖尿病。不可逆 儿童：恶性营养不良，可逆,二、慢性胰腺炎的病因（4）,6.遗传性胰腺炎 有家族倾向、特别易感 第7对染色体长臂畸变 阳离子胰蛋白酶原基因突变 7.免疫性胰腺炎 抗胰腺特异性抗原的抗体 血清IgA、IgG 球蛋白症，嗜酸细胞 抗碳酸杆酶抗体阳性 胰腺组织中有淋巴细胞和浆细胞侵润 8.急性胰腺炎反复发作,三、慢性胰腺炎的病理,1.胰腺组织被纤维替代，质地变硬 2.失去正常的弹性，明显结节感 3.胰被膜纤维化，膜下见白色斑 4.胰管扩张，管壁增厚纤维化 5.胰管内有蛋白质沉积或结石 6.胰腺明显萎缩时，体积变小 7.可形成囊肿或假性囊肿,二、临床表现,慢性胰腺炎四联症 1.腹痛 2.体重下降 3.糖尿病 1/3的患者合并糖尿病 4.脂肪泻 1/4的患者合并腹泻 少部分患者合并黄疸,三、辅助检查,1.实验室检查 血尿淀粉酶 粪便脂肪球检查 胰腺功能检查 2.影像学检查 腹部平片 B超 CT、MRI和MRCP ERCP,慢性胰腺炎,四诊断,排除胰腺癌，溃疡病，结肠炎，胆道疾病 具备以下一条，即可诊断： 1.有确定性病因，出现持续性上腹痛，伴腹泻和体重减轻，胰腺内外分泌功能，胰腺影像有确定 的异常改变。 2.消化不良症状，外分泌功能。 3.影像学：胰腺钙化，胰管扩张，结石 4.可确诊的组织学改变,五、治疗,一般疗法 禁酒，服用蛋白丰富而又易消化食物 药物治疗 1.解痉止痛，阿托品，654-2，度冷丁等 2.胰酶制剂 3.治疗糖尿病 4.肠内或肠外营养支持,手术治疗,1.适应症 合并胆道疾病，用非手术疗法难于治愈者； 有胰管结石和狭窄而反复发作者； 压迫邻近器官引起胆道、十二指肠狭窄或门静脉高压者； 已出现胰腺囊肿、胰脓肿、胰瘘等并发症者； 不能排除胰腺恶性肿瘤者； 顽固性腹痛药物治疗无效者,2.手术方法 目的：纠正原发疾病、延缓疾病进展； 解除胰管梗阻、减轻疼痛。 1. 胆总管取石术 2.胰管高压引流术 Oddi括约肌成形术 胰管空肠吻合术 3.胰腺切除术 胰体尾切除、胰腺次全切除 胰头十二指肠切除 保留十二指肠的胰头切除术 Frey和Berne手术 全胰切除 4.内脏神经损毁或切除术,第四部分 胰腺囊肿（囊性病变）,胰腺假性囊肿 潴留性囊肿 先天性囊肿 寄生虫性囊肿 表皮样囊肿,胰腺假性囊肿 囊壁无上皮细胞的囊肿称为假性囊肿,成因： 胰腺炎或外伤后的并发症 临床表现：囊肿增大可产生压迫症状，囊肿合并感染可形成脓肿 治疗指征：腹痛、压迫症状、感染和出血；囊肿直径 6cm；逐渐增大；多发囊肿；囊壁厚；合并慢性胰腺炎和胰管狭窄。 手术方式： 内引流（囊肿形成时间 6周） 术式采用囊肿空肠或囊肿胃吻合术 外引流（囊肿合并感染或形成时间6周） 术式多采用经皮穿刺,胰腺假性囊肿,胰腺真性囊肿,先天性囊肿 体尾部囊肿行体位切除或囊肿摘除术 胰头或切除困难行囊肿空肠内引流术 滞留性囊肿 若合并感染、出血亦可无上皮形成 治疗原则同假性囊肿 寄生虫性囊肿 表皮样囊肿,第五部分 胰腺癌 Caner of the Pancreas,胰腺癌概况,恶性程度高 ，5年生存率13 多发于岁，男多女少 早期确诊率低 中晚期手术切除率低，预后差 多发在胰头部，占7080，全胰癌少见,病因,1、吸烟（唯一公认因素） 2、高蛋白、多脂肪饮食习惯 3、糖尿病 4、慢性胰腺炎 5、某些化学药物,病理,按解剖位置分为 胰头癌 胰体尾癌 按病理类型分为 导管细胞腺癌 腺泡细胞癌 粘液性囊腺癌,临床表现,1.腹痛和上腹部不适 中晚期肿瘤侵及腹腔神经从，出现持续性剧烈腹痛，患者常呈卷曲坐位 2.黄疸 身目黄染进行性加重（最主要的临床表现） 3.消瘦和乏力 4.消化道症状 5.其他 血糖升高、胆管炎 左锁骨上淋巴结和肛门指诊,诊断实验室检查,1 血清生化检查 血糖、淀粉酶、肝功能 血清免疫学检查 糖基蛋白（CA19 - 9) 癌胚抗原（CEA） 胰胚抗原（POA) 胰腺癌相关抗原（PCCA) 基因检测 胰腺癌C-Ki-ras基因第密码子突变（正确率达 ）,诊断影像学检查,1、B超 2、超声内镜 3、胃肠钡餐造影 4、 CT（首选的影像学检查） 5、 MRI（胆胰管梗阻部位和扩张程度） 6、 PET（显示肝脏、远处器官和淋巴结的转移） 7、 ERCP 8、 PTC、PDCD 9、动脉造影 10、B超或CT引导下穿刺活检,胰头癌,胰头癌,治疗,1.根治性手术： 胰头十二指肠切除术（Whipple手术） 2.姑息性手术： 胆肠和胃肠吻合术 3.化疗 常用健择、5-FU和丝裂霉素,第六部分 壶腹周围癌,1、 Vater壶腹部癌 2、 胆总管下端癌 3、 十二指肠乳头癌 这三者解剖位置临近，三者类型之间不易鉴别，临床表现多有相似之处，故统称为壶腹周围癌。,壶腹周围癌特点,1、恶性程度明显低于胰头癌 2、切除率、疗效好于胰头癌 3、壶腹癌、胆管下端癌和十二指肠乳头癌三者类型不易鉴别 4、壶腹周围癌常见症状： 腹痛、黄疸、消瘦 同胰头癌症状相似,第七部分 胰腺内分泌肿瘤,掌握： 1、胰岛素瘤 Insulinoma 2、胃泌素瘤 Gastrinoma 了解： 1、多发性内分泌肿瘤（MEN）,胰岛素瘤 Insulinoma,1、来源于胰腺细胞 2、占胰岛细胞瘤70-80 3、女性比例略高 4、90以上为单发 5、直径一般为cm 6、恶性比例小于10,临床表现,1、低血糖诱发儿茶酚胺释放症 面色苍白，出汗，心慌，振颤，脉数 2、神经性低血糖症 行为异常，神志不清，昏睡以至昏迷 3、低血糖症状摄取葡萄后迅速缓解 4、长期加餐导致肥胖,诊断实验室检查,禁食一夜后空腹或低血糖发作时免疫反应性胰岛素/血糖0.4有诊断价值 Whipple三联征： 1、空腹时低血糖发作 2、空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl) 3、进食或静脉推注葡萄糖可迅速缓解症状,诊断影像学检查,1、B超 2、CT和MRI 3、动脉造影 4、术中B超 5、PTPC（经皮经肝门静脉置管分段采血测定胰岛素),平扫,动脉期,门脉期,治疗,1、手术治疗 确诊后应尽早手术 方法：肿瘤摘除术 包括肿瘤在内的胰腺部分切除术 胰十二指肠切除术 术中检测血糖 术中冰冻切片 2、药物治疗 用于肿瘤切除不干净，有转移的恶性