妇产科笔记_妇产科重点卵巢肿瘤课件

第三十二章 卵巢肿瘤 Ovarian Tumor,概 述： 卵巢组织复杂，肿瘤类型多 其中10%为恶性 早期无症状，因而诊断困难 恶性肿瘤五年生存率仅为 2530%,第一节 卵巢肿瘤概论 【流行病学】 1.恶性卵巢肿瘤占女癌的4%以上 2.发病率为恶性女生殖癌第三位 3.有地区及种族差异 4.年龄分布特征：30y: 5/10万 55y: 39/10万 70y: 50/10万 5.影响生存因素：分期，分化，组织类型 年龄，手术彻底性,【危险因素与发病因素】 1.家族史及遗传因素： 家族聚集性卵巢癌：上皮性Ca 染色体显性多倍体 血型：A型血较O型危险性高20% 2.第二原发癌：患乳腺癌 内膜癌、肠癌者危险度 3.月经史：初潮及绝经年龄 与患病危险有相关,4.生殖因素：不孕危险性 妊娠及哺乳有保护 口服避孕药服用5年以上者 上皮性Ca危险下降50% 5.外源雌激素：孕期服用外源雌激素 子代女性危险增加 6.饮食危险因素:高热量 高胆固醇、油煎食品 7.其它：滑石粉 儿童期病毒感染（腮腺炎、风疹）,组织学分类,1.上皮性肿瘤： 构成比5070%，占恶性卵巢肿瘤8590% 分为良性，恶性，交界性 平均诊断年龄52y 发生过程： 体腔上皮卵巢生发上皮 陷入皮质包涵囊肿化生 各类上皮肿瘤（浆液性 黏液性 子宫内膜样）,2.性索间质肿瘤： 占4.3%6%，常分泌雌激素故称功能性肿瘤 颗粒细胞间质细胞瘤 向上皮分化颗粒细胞瘤，（低度恶性） 向间质分化卵泡膜细胞瘤,（多为良性） 纤维瘤 支持细胞间质细胞瘤 睾丸母细胞瘤,3.生殖细胞肿瘤： 构成比2040% 生殖细胞来源生殖腺以外的内胚叶组织 生殖细胞具有发生所有组织的功能： 无性细胞瘤 胚胎癌 畸胎瘤 内胚窦瘤 绒毛膜癌 青春期前发病占6090%,4.转移性肿瘤： 占卵巢肿瘤5-10% 原发灶可来源生殖道、消化道、乳癌,卵巢恶性肿瘤的转移途径, 直接蔓延及腹腔种植 淋巴转移 沿卵巢血管周围淋巴 腹主动脉旁 沿卵巢门淋巴 髂血管周围淋巴 腹主 动脉旁 沿圆韧带 髂外及腹股沟淋巴 血行转移少见,对预后的影响: 组织学分级组织学类型 低度分化预后最差,【临床分期】,FIGO分期（2000年） 根据临床、手术、病理,临床表现,1.良性肿瘤： 病程长，发展慢，无症状 中等大以上可自扪及包块 有压迫征，并发症症状 检查：多为囊性，光滑 轮廓清，活动好,2.恶性肿瘤： 病程短，发展快 早期无症状 晚期腹胀、腹块、腹水 恶病质、疼痛、压迫征 症状取决：肿瘤大小位置和侵犯， 组织学类型 并发症 检查：肿瘤不光滑、活动差 散在结节，淋巴结肿大,并发症,1.蒂扭转：发生率10% 中等大，蒂长、偏心性肿瘤好发 突然一侧腹痛，恶心、呕吐、休克 下腹肌紧张、盆腔包块、蒂根部压痛 蒂组成：漏斗韧带、固有韧带、输卵管 结局：感染、坏死、破裂。 处理：确诊后立即手术,2.破裂：发生率3% 原因：自发 外伤 表现：腹痛，恶心，呕吐 内出血 腹膜炎 休克 检查：腹压痛、肌紧张、包块缩小 处理：立即剖腹探查,3.感染：少见 多为扭转、破裂结局 或邻近感染灶蔓延 表现：发热、腹痛 肌紧张 WBC升高 处理：先应用抗生素 手术切除肿瘤,4.恶变：早期不易发现 表现为肿瘤增大快，双侧性 出现腹水属晚期,诊断,病史：年龄、月经、婚育 生活习惯、过去史、家族史 临床表现：症状 局部体征 辅助检查：,卵巢肿瘤的辅助检查 1.B型超声波检查： 检测肿块部位、大小 形态、性质、来源 区别良恶性： 按瘤壁边界、回声 间隔、腹水分级,2.肿瘤标志物： 抗原标志物 CA125：80%上皮性癌 ，（35u/ml） AFP ：内胚窦瘤、 未成熟畸胎瘤 无性细胞瘤 CEA：黏液性囊腺癌 激素 HcG：原发绒癌 E2：功能性肿瘤 酶 AKP：转移性癌,腹腔镜： 诊断、分期，治疗 放射学诊断： 平片、造影（静脉、气钡、淋巴） DSA（诊断、治疗） CT 、 MRI、PET,5.细胞学检查： 阴道脱落细胞涂片 腹水找癌细胞 细针穿刺包块抽吸活检,鉴别诊断,1.良恶性肿瘤的鉴别：,2.卵巢囊肿与腹水的鉴别： 腹 水 巨大卵巢囊肿 病史 肝病 心脏病 腹胀 平卧 蛙腹 中间隆起 叩诊 中间鼓，边缘浊音 中浊，边鼓音 有移动性浊音 无移动性浊音 B超 液性暗区边界变化 液暗区界清不变,3.良性肿瘤的鉴别诊断： 瘤样病变、炎症包块 子宫肌瘤、妊娠子宫 4.恶性肿瘤的鉴别诊断 子宫内膜异位症 结核性腹膜炎 生殖道外肿瘤 转移性卵巢肿瘤,【治 疗】 1.首选手术 手术方式及范围的选择： 年龄 生育要求 肿瘤性质 临床分期 患者全身情况 2.恶性肿瘤：术中快速病理 术后化/放疗,【恶性肿瘤的预后】,相关因素 临床分期 组织学分类及分级 年龄 治疗方式 其中: 临床分期最重要,【随访与监测】,1.时间： 术后1年：每月一次 术后2年：3月一次 术后3年：6月一次 3年以上：每年一次 2.内容：症状 体征 全身及盆腔检查 B超、CT、MRI 肿瘤标志物,预防,1高危因素的预防 宣教，避免高胆固醇饮食 应用口服避孕药预防 2开展普查普治 30岁以上每年妇检 配合B超 CA125 AFP 3早期发现，及时处理 4. 高危人群的随访：乳癌、胃肠癌,第二节 卵巢上皮性肿瘤 epithelial ovarian tumor 最常见的卵巢肿瘤 发病年龄3060岁 分良性、恶性、交界性 恶性上皮性肿瘤占卵巢恶性肿瘤的90%,交界性肿瘤： 上皮细胞增生活跃 核不典型，核分裂相增多 上皮细胞层次增加但无间质浸润 属低度潜在恶性肿瘤， 生长缓慢，转移率低，复发迟,【发病的高危因素】 1.持续排卵: 修复过程出现细胞突变 卵巢上皮损伤 上皮性包涵囊肿形成增加 2.内分泌因素：过多FSH和LH刺激， 雌激素作用 3.遗传因素： 10%恶性者遗传异常,【病理】上皮性肿瘤常见亚型,1.浆液性肿瘤： 浆液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤25% 多为单侧，壁薄，淡黄囊液 单纯型-单房、壁光滑 乳头型-多房、内面粗乳头 镜下：囊壁为纤维结缔组织 内衬单层立方上皮或柱状上皮 间质见沙粒体,（2）交界性浆液性囊腺瘤： 中等大，多双侧 乳头囊外生长，分支细密 镜下：上皮复层不超过3层，细胞轻度异型 核大色深，分裂相1/1HP 无间质浸润 5年存活率达90%以上,（3）浆液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤4050%；占上皮性癌75% 多双侧，体积较大 半实性、多房，结节或分叶状，内外乳头 镜下：囊壁复层45层以上 细胞立方或柱形，无极性， 核分裂多间质浸润 5年存活率2030%,2.粘液性肿瘤： (1)粘液性囊腺瘤： 占卵巢良性瘤的20% 多单侧、体积大 常为多房、乳头少 镜下：囊壁内衬单层高柱状上皮 有时可见杯状细胞及嗜银细胞 可自破形成腹膜黏液瘤，限腹膜面生长 恶变率510%,腹膜黏液瘤myxoma pritonei 良性肿瘤，分泌旺盛 在腹膜上形成胶冻样黏液团块 类似卵巢癌转移 但细胞异型和核分裂少 不浸润脏器实质,（2）交界性黏液性囊腺瘤： 低度恶性 较大，表面光滑，少数双侧 多房，内乳头细小 镜下；上皮不超过3层，细胞轻度异型 核大色深但低分裂相 无间质浸润,（3）粘液性囊腺癌： 占卵巢恶性肿瘤10% 多单侧，瘤体较大 半实性，囊液浑浊/血性 镜下：腺体密集，间质少有浸润 细胞明显异型，上皮超过3层 预后较浆液性癌好 5年存活率4050%,3.卵巢内膜样肿瘤 endometrioid tumor 良性，少见，临界恶性瘤亦少见 单房，表面光滑，囊内扁平上皮， 间质吞噬细胞内有含铁血黄素 卵巢内膜样癌： 镜下极似子宫内膜癌，为腺癌或腺棘皮癌 单侧，中等大、有乳头，血性囊液 常并发子宫内膜癌 5年存活率4050%,治疗,1.良性肿瘤：确诊即手术 术中快速病理 年轻者尽量保留卵巢 绝经后期全子宫+双附件切除 瘤样病变5cm，短期观察,2.交界性肿瘤 早期（、期） 全子宫+双附件切除。 年轻须生育者， 期患侧附件/肿瘤切除 术后无须化、放疗 晚期（、期） 同卵巢癌,3.恶性肿瘤： 治疗原则： 手术为主，辅以化疗、放疗 剖腹探查： 腹水/冲洗液细胞学检查 全面探查多处活检： 横膈 肝、脾、消化道 腹膜后淋巴、内生殖器等 决定分期和及手术范围,手术范围 期：a、b全子宫+双附件切除 c +大网膜切除 期：肿瘤细胞减灭术（术后残存灶1cm） 腹膜后淋巴清扫术 保留卵巢的条件： 临床a期，分化好 剖视对侧未见肿瘤 有条件严密随访,化学药物治疗： 预防复发，缓解病情，创造手术条件 常用药物铂类（顺铂、卡铂） 烷化剂（CTX，塞替哌） 抗生素（放线菌素D，平阳霉素） 抗肿瘤植物：长春新碱、紫杉醇 酶抑制剂：托泊替康等 途径： 联合化疗，腹腔用药 疗程：68个,第三节 卵巢非上皮性肿瘤 常见：生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤 转移性肿瘤 【病理】 1.生殖细胞肿瘤germ cell tumor： 来源原始生殖细胞的一组卵巢肿瘤 发病率仅次于上皮性肿瘤 好发儿童及青少年,畸胎瘤teratoma： 多胚层组织构成,多为囊性 良恶性取决组织分化程度 成熟畸胎瘤（皮样囊肿）： 生殖细胞肿瘤的8597%，畸胎瘤的95% 多见2040岁，多为单房单侧， 中等大（515cm）壁光滑，多胚层组织 内可含毛发、油脂、牙齿、骨骼等 恶变率24%,头 结 皮样囊肿腔内囊壁上小丘状突起 该处上皮易恶变鳞状细胞癌 5年存活率1531%,未成熟畸胎瘤： 属恶性肿瘤，5年存活率20% 多实性，含23胚层 由分化不成熟的幼稚性或胚胎性组织构成 主要为原始神经组织 好发青少年，复发/转移率高 复发有恶性程度逆转现象,无性细胞瘤dysgerminoma： 中等恶性，占卵巢恶性肿瘤5% 好发青春期，生育期 中等大、实性，可有分叶状 多单侧，右多于左 间质多有淋巴细胞浸润 对放疗极敏感 5年存活率90%,内胚窦瘤 endodermal sinus tumor 又名卵黄囊瘤 罕见，恶性高，多见儿童及年轻妇女 单侧，瘤体较大 镜下：疏松网状和内皮窦样结构 瘤细胞产生AFP ，诊断和监测的标志物 生长快，转移早预后差,2.卵巢性索间质肿瘤： ovarian sex cord stromal tumor 占卵巢恶性肿瘤5-8% 来源原始性腺及间质 保留原来的分化特性,颗粒细胞瘤： 占性索间质肿瘤的80%，低度恶性 发病高峰45-55y，肿瘤组织分泌雌激素 单侧，实性或部分囊性 细胞小多边形，可有黄素化 镜下见call-exner小体 5年存活率80%，但可多年后复发 常合并子宫内膜增生症,卵泡膜细胞瘤 theca cell tumor： 多良性，多单侧 切面实性，灰白色 分泌雌激素，女性化作用 常与颗粒细胞瘤并存 常合并子宫内膜增殖症 恶性卵泡膜细胞瘤预后较好,纤维瘤fibroma： 较常见的卵巢肿瘤，构成比25% 多见中年妇女 良性，多单侧，中等大 切面灰白色，实性坚硬 梅格斯综合征 Meigs syndrome 纤维瘤患者伴胸、腹水者 腹水经淋巴或横膈至胸腔 右胸水多见 手术切除肿瘤后胸腹水自退,（4）睾丸母细胞瘤 属支持细胞-间质细胞瘤，较罕见 多见40岁以下妇女 较小，多单侧，实性，有时分叶 镜下不同分化程度的支持细胞和间质细胞 良性，男性化作用，少数女性化 1030%呈恶性，5年存活率7090%,3.卵巢转移性肿瘤 占卵巢肿瘤510% 原发灶癌乳腺、胃、肠道 生殖道、泌尿道、其他 Krukenberg tumor 特殊的转移性腺癌，来源胃、肠道 预后极差 双侧性，中等大，多呈卵巢状或肾形 多伴腹水 镜下见印戒细胞，产生黏液,【治 疗】 1. 良性肿瘤 单侧行肿瘤剥出或患侧附件切除