课件：实验室检查临检.ppt

实验室检查,临床检验 1.血常规、骨髓常规、凝血功能检查 2.尿常规、粪常规及 痰液、脑脊液、浆膜腔积 液检查、血气分析 生化检验 肝功能、肾功能、生化、血脂、心肌酶谱 免疫检验 肿瘤标志物、乙肝标志物,复习大纲,实验室检查之 临床检验1,一、红细胞检查 （一）红细胞及血红蛋白测定： 参考值： RBC Hb 成年男性（4.0-5.5）1012/L （120-160）g/L 成年女性（3.5-5.0）1012/L （110-150）g/L 初生儿 （6.0-7.0）1012/L （170-200）g/L,第一节 血常规检查,临床意义： 红细胞及血红蛋白减少（贫血） ： 男性 Hb120g/L 女性 Hb110g/L 孕妇 Hb100g/L 轻度 中度 重度 极重度 90g/L 90-60g/L 60-30g/L 30g/L 慢性病性贫血60g/L,是输血指征。,贫血分类（病因和发病机制） 1.红细胞生成减少 骨髓衰竭：再障，范可尼贫血 无效造血：骨髓增生异常综合症 骨髓受抑：放疗，化疗 骨髓浸润：白血病 造血刺激因子减少：肾衰-Epo减少 造血微环境异常 造血物质缺乏：巨幼细胞贫血，缺铁性贫血,2. 红细胞破坏过多 红细胞内在异常 膜缺陷、酶缺陷、血红蛋白异常等 红细胞外在异常 免疫性、机械性、化学和物理、生物等因素 3.红细胞丢失（失血） 外科失血量1000ml,是输血指征。,红细胞及血红蛋白增多： 男性 RBC6.01012/L Hb170g/L 女性 RBC5.51012/L Hb160g/L 相对增多（脱水血液浓缩） 绝对增多 继发性（血中红细胞生成素增多） 原发性（真性红细胞增多症）,（二）红细胞平均值参数,1.平均红细胞容积 （mean corpuscular volume, MCV） 定义：平均每个红细胞的体积，以飞升（fl）为 单位。 Hct MCV = RBC 参考值：80-100fl,2.平均红细胞血红蛋白量 （mean corpuscular hemoglobin，MCH） 定义：平均每个红细胞内含血红蛋白量，以皮克 （pg）为单位 。 Hb MCV = RBC 参考值：26-32pg,3.平均红细胞血红蛋白浓度（mean corpuscular hemoglobin concentration，MCHC） 定义：单位容积红细胞的平均血红蛋白浓度， 以g/L为单位。 Hb MCHC = HCT 参考值：320-360g/L,临床意义：,（三）红细胞容积分布宽度,定义： 红细胞容积分布宽度（RBC Distribution Width， RDW）： 由血液分析仪测量获得的反映周围血红 细胞体积异质性的参数。 参考值：14.9%,临床意义：,（五）网织红细胞 定义：网织红细胞（Reticulocyte，Ret）为外周血内尚未完全成熟的红细胞。 参考值：百分率 0.51.5% 绝对值 (2484)109/L 临床意义： 增多：骨髓红细胞系增生旺盛 减少：骨髓造血功能减低或红系增生受抑 贫血治疗最早出现的疗效指征：4-6天Ret上升（7-10天达峰），而Hb 2周后才开始上升。,（一）缺铁性贫血,1. 骨髓象 红系增生活跃，粒红比例降低。 铁染色细胞内外铁减少或消失，细胞内铁10%或 阴性。（正常细胞外铁为+，细胞内铁为19- 40%）,贫血的实验室检查,2. 血清铁 血清中的铁是铁的运输形式，以Fe3+与转铁 蛋白结合运输，结合比例2/1。 参考值：11-30umol/l 降低：缺铁性贫血的诊断指标之一。 升高：主要见于铁利用障碍如铁粒幼细胞贫血和再障，也见于铁释放增多如溶贫和活动性肝炎。,3.血清转铁蛋白 转铁蛋白由肝脏合成，是铁的转运载体，可 将储存铁运送到骨髓和其它合成组织。 参考值：2-4U/L 升高：缺铁性贫血的诊断指标之一。,4.血清总铁结合力 正常情况下，血清中的转铁蛋白中仅1/3与铁 结合，2/3处于游离状态。在血清中加入过量 的铁标准液，使血清中的全部Tf达到饱和状 态，检测总铁量，称TIBC。 参考值：40-70umol/l 缺铁性贫血时，TIBC升高。,5.转铁蛋白饱和力（TS） 正常情况下，血清中的转铁蛋白中仅1/3与铁 结合，2/3处于游离状态。在血清中加入过量 的铁标准液，使血清中的全部Tf达到饱和状 态，检测总铁量，称TIBC。 参考值：血清铁/总铁结合力。30-35% 缺铁性贫血时，TS15%。,6.血清铁蛋白检测 血清铁蛋白是铁的贮存形式，一分子去铁蛋 白分子外壳内可结合2000个Fe3+，含铁血黄素 是铁蛋白的变性形式。 参考值：15-200umol/L 降低：缺铁性贫血的诊断标准之一。 升高：在恶性肿瘤，明显升高，肿瘤标志物。,1.确定是否为溶血性贫血： （1）红细胞寿命缩短：51r标记红细胞 （正常25-32天） （2）红细胞破坏增多： RBC、Hb，且无出血 血清间接胆红素增高 尿胆原排泄增加，尿胆红素阴性 血清结合珠蛋白减少,（二）溶血性贫血,血管内溶血的检查： 血红蛋白血症和血红蛋白尿，大量溶血时可检测血浆中游离红蛋白。血红蛋白尿的出现提示有严重的血管内溶血，血红蛋白尿应与肌红蛋白尿鉴别。 含铁血黄素尿，Rous试验阳性多见于慢性血管内溶血，如PNH。 高铁血红素白蛋白血症,（3）红细胞代偿性增生： 网织红细胞增多，绝对值升高 外周血中出现幼红细胞，类白血病反应 红细胞形态异常：多染性、豪-焦小体、红细胞碎片 骨髓幼红细胞增生,2.进一步确定溶血的病因 （1）Coombs试验（AIHA） （2）Ham试验阳性（PNH） （3）血红蛋白电泳和碱变性试验：海洋性贫血 （4）异丙醇试验：不稳定血红蛋白病 （5）高铁血红蛋白还原试验和变性珠蛋白小体（Heinz小体）生成试验：G6PD缺乏症 （6）红细胞特殊形态：靶形红细胞、盔形细胞、破碎细胞 （7）红细胞渗透脆性：增加：球形红细胞增多症 减低：海洋性贫血,二、白细胞检查 （一）白细胞计数及分类 定义： 白细胞计数（White Blood Cell count，WBC）测定单位体积血液中各种白细胞的总数。 白细胞分类（Differential Count，DC）测定各类白细胞在白细胞中所占的比例。,参考值： WBC 成人 (4.010.0）109/L 新生儿 (15.020.0) 109/L 6个月2岁 (11.012.0) 109/L DC,中性粒细胞增多（neutrophilia）： 反应性： 异常增生性：,白血病 骨髓增殖性疾病,急性感染或炎症 严重的组织损伤或坏死 急性溶血、急性失血 急性中毒 恶性肿瘤,临床意义：,中性粒细胞减少（neutropenia）：,粒细胞减少症 N 1.5109/L 粒细胞缺乏症 N 0.5109/L 感染：革兰阴性杆菌（伤寒、副伤寒），病毒感染，原虫感染（疟疾、黑热） 血液系统疾病：再障、非白白血病等 理化损伤 单核-吞噬细胞系统功能亢进：脾亢 自身免疫性疾病：SLE等,嗜酸性粒细胞增多（eosinophilia）： 过敏性疾病 寄生虫病 皮肤病 血液病及某些恶性肿瘤 嗜碱性粒细胞增多（basophilia）： 血液病及某些恶性肿瘤 过敏性疾病 Baso20% 慢粒进入加速期的标志之一。,淋巴细胞增多（lymphocytosis）： 感染性疾病 淋巴细胞性恶性疾病 其他：免疫性疾病、急性传染病恢复期 相对增多 淋巴细胞减少（lymphocytopenia）： 相对减少 绝对减少(接触放射线、应用肾上腺皮质激素、 某些药物、免疫缺陷性疾病等）,单核细胞增多（monocytosis）： 某些感染 ：感染性心内膜炎、疟疾、 活动性肺结核 某些血液病：单核细胞白血病等,（二）外周血常见的白细胞形态异常：,核象变化： 核左移(不分叶核粒细胞5%）： 病原体感染、机体反应性低下、血液病 核右移(5叶以上分叶核粒细胞3%）： 骨髓造血异常、应用抗代谢药物、炎症恢复期 形态改变： 棒状小体（auer body）：拟诊急性白血病。 急淋无此小体，急粒和急单有。,三、 血小板检查 （一）血小板计数 定义：血小板计数（Platelet count，PC or PLT） 单位体积血液中血小板的数量。 参考值：(100.0-300.0）109/L,临床意义：,减少： 生成障碍：再障、急白、防射损伤等 破坏增多或消耗增加： 免疫性破坏产生自身抗体 病毒感染产生与免疫复合物相关抗体 反复输血产生同种Plt抗体 血小板分布异常：血小板有70%存在于血流 中，其余30%存在于脾内血小板池。,增加： 原发性增多：见于BM增质性疾病如慢粒、真红、原发性血小板增多症。 反应性增多：见于急性或慢性炎症如缺铁贫、癌症病愈后恢复,（二）平均血小板体积 定义：平均血小板体积（Mean Platelet Volume，MPV）平均单个血小板的体积。 参考值：7-11fl,临床意义：,PLT MPV 表示血小板减少是周围血的原因 PLT MPV 表示骨髓增生障碍 PLT MPV N 表示血小板分布异常 PLT MPV 表示反应性血小板增加 PLT MPV 表示病变来至于骨髓,一、形态学分析,A.骨髓有核细胞增生程度变化 B.血细胞数量改变 (如粒红比值改变) C.血细胞形态改变,第二节 骨髓常规,1. 正常骨髓象 A. 增生程度：活跃 or 明显活跃；粒：红 = 24:1 各系，各阶段细胞比例大致正常 C. 各系，各阶段细胞形态大致正常 无其他异常细胞及寄生虫 2.白血病骨髓象 骨髓多为增生明显至极度活跃 骨髓活检病理（干抽患者） 电镜,1.过氧化物酶染色（POX）,粒细胞（除Baso）（+） 单核细胞（+） 淋巴细胞（-） 临床意义：急性白血病的鉴别诊断。 ANLL-M1 ALL 原始细胞阳性率 3% 3%,二、细胞化学染色,2.糖原染色（PAS）,分化好的粒单系统: （+） 良性红细胞系统：（-） 淋巴细胞系统：（-/+） 巨核细胞系统：（+） 临床意义： 巨幼贫与红血病、红白血病的鉴别诊断： 巨幼贫（-），红血病、红白血病（+） 急性白血病的类型鉴别：急粒（-） （+）， 急单（+），急淋（+）,3.中性粒细胞碱性磷酸酶染色（NAP）,成熟中性粒细胞（+） 其余细胞（-） 临床意义： 慢粒与类白的鉴别诊断:慢粒(-),类白（+） 急性白血病类型的鉴别：急粒 ，急淋,4.酯酶染色(NSE)及NaF抑制试验,单核细胞，巨噬细胞，淋巴细胞，巨核细胞 和血小板（+） 临床应用： 区分急粒（阴或弱阳且不受抑）与急单（强阳 且受抑）。,类型 POX NSE PAS 急淋 （-） （-） （+） 急粒 （+） （-）（+） （-）（+） 急单 （+） （+） （-）（+）,三、免疫表型分析,CD10 CD19 CD20 CD3 CD7 CD13 CD33 MPO B-急淋 + + + - - - - - T-急淋 - - - + + - - - 急非淋 - - - - - + + +,四、遗传表型分析,类型 染色体改变 基因改变 M2 t ( 8; 21 ) ( q22; q22 ) AML1/ETO M3 t ( 15; 17 ) ( q22; q21 ） PML/RAR M4Eo inv/del( 16 ) ( q22 ) CBFB/MYH11 ALL t ( 9；22 ) ( q34; q11) BCR/ABL (520%),原理和方法：毛细血管和血小板的相互作用在 止血中的表现。在前臂加压阻断静脉血流，5min 内观察前臂尺侧直径5cm范围内新出血点的数目。 参考值：男性5个，女性10个,（一）毛细血管抵抗力试验 （Capillary resistance test CRT）,一、血管壁和血小板的筛选试验,第三节 凝血功能检查,临床意义：,毛细血管抵抗力降低（即脆性增加）： 血管壁结构或功能缺陷：遗传性出血性毛 细血管扩张症 、过敏性紫癜等 血小板量或质异常：原发或继发血小板减 少或增多，血小板功能缺陷 血管性血友病,（二）出血时间（bleeding time, BT）,原理：测定毛细血管被刺破后至自然止血所需 时间，主要反映血管壁和血小板相互作用。 参考值：6.92.1min，9min为延长。,临床意义：,BT延长： 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物影响 （如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 综合：血管性假性血友病（VWD）、DIC BT缩短： 某些严重高凝状态或血栓性疾病 心梗、脑梗、DIC高凝期,（三）血小板计数（Platelet count）,见第一节。,（四）血块收缩试验 （clot retraction test, CRT）,原理：血浆凝固后由于血小板变性释放的血栓收缩蛋白使纤维蛋白网收缩而析出血清，血块因而缩小。是血小板数量和质量检测的双关试验。 参考值：65.811% 临床意义：体积缩小见于特发性血小板减少性紫癜（ITP）、血小板无力症、纤维蛋白原减少等。体积增大见于获得性缺乏症。,原理： XII因子活化剂 Ca2+ 、磷脂（替代PF3） 血浆 参考值：3243秒，延长10秒以上为异常,（一）活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time, APTT）,二、凝血和抗凝的筛选试验,临床意义：是内源凝血途径的筛选试验， 又是监测肝素抗凝治疗的首选指标。,延长： 因子、严重减少，如血友病 凝血酶原严重减少，如严重肝病，阻塞性黄疸 纤维蛋白原严重减少，如DIC、纤溶亢进、先天性缺乏 缩短: 高凝状态（hypercoagulation state） 如血栓性疾病,（二）血浆凝血酶原（Prothrombin time, PT）,原理： 组织因子(兔脑、胎盘、肺组织浸液) Ca2+ 血浆 参考值：11-13s （QUIK法） PTR（ 凝血酶原时间比值） 1.00.05 PTR=病人PT值/参比血浆PT值 INR（国际标准化比值） 1.00.1 INR=PTRISI ISI为国际敏感度指数ISI越小，组织 凝血活酶的敏感性越高。,临床意义：为外源性途径的筛选试验. 延长： 因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） Vitk缺乏症、严重肝病 纤溶亢进（如DIC后期） 循环中抗凝物质增加，如SLE 口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-3 缩短：高凝状态,参考值: Clouss法：2-4g/L 临床意义: 减少： 先天性纤维蛋白原缺乏症 DIC（消耗过多） 严重肝病 增高： 高凝状态：血栓性疾病、急性炎症、 手术创伤、恶性肿瘤等 生理性：部分正常老人，妊娠晚期,（三）血浆纤维蛋白原测定 （fibrinogen, Fg）,原理: 标准凝血酶 血浆 参考值: 16-18s 超过正常对照3s为延长,（一）凝血酶凝固时间 （thrombin clotting time, TT）,三、纤溶活性的筛选试验,临床意义：主要检测凝血过程第三阶段。 延长： 纤维蛋白原质与量异常 FDP增多，如纤溶亢进 循环中抗凝物质增多，如AT-、肝素 样物质 异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,（二）血浆纤维蛋白（原）降解产物测定 （FDPs）,原理和方法：常采用FDP抗体包被的乳胶颗粒悬液检测待测血浆中FDP的相对含量。若血浆中的FDP含量5mg/L，则乳胶颗粒发生凝集反应。 参考值：5mg/L 临床意义：增高见于原发性纤溶，DIC，溶栓治疗，和其它血栓形成性疾病。,原理和方法：检测交联纤维蛋白的降解产物。常采用乳胶凝集法或ELISA法检测。 参考值：0.5mg/L 临床意义： D-D二聚体是纤溶酶分解交联的纤维蛋白所产生的特异性产物，因此阳性结果对判断是否已有血栓形成具有较高的诊断价值。,（三）血浆D-D二聚体测定 （D-dimer，D-D）,血栓与止血检查的选择和应用,（一）一期止血缺陷的选择： 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致的 出血性疾病，较常见，称第一层次。一般选用 血小板计数（PC）出血时间测定（BT）作为筛 选试验，常见结果有： 1. BT和PC正常 除正常人外，见于血管性紫癜， 可进一步做CRT 2. BT延长PC减少 见于血小板减少性紫癜 3. BT延长PC增多 见于血小板增多症 4. BT延长PC正常 见于血小板功能异常或vWD,（二）二期止血缺陷的选择： 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏所致的出血性 疾病，较少见，称第二层次。一般选用PT和 APTT作为筛选试验，常见结果有： 1. APTT和PT正常 除正常人外，见于VIII因子缺乏 2. APTT 延长PT正常 内源性凝血途径缺陷， 如