全科医疗中的临床诊疗思维模式课件

全科医学的诊疗思维模式,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,这里所指的问题是临床问题，不仅仅是指疾病，而对于全科医生来说更加强调的是病人主诉、常见症状、体征、诊断性试验检查结果，以及与病人的疾病和健康有关的心理、行为、社会、经济、文化等方面的问题。 在基层卫生服务中，遇到的多是临床问题，其中只有一部分问题经随后的检查被确定为疾病，故对全科医生加强临床常见问题的识别与处理能力的培养至关重要。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,从主诉、症状、体征和问题入手来进行诊疗思维是全科医生的工作特征，也是所有医生认识和处理未知疾病的基本思路。 常见到专科医生按照教科书的编写顺序来教学生，从基础讲到临床可谓系统完整，但那是在知道了哪一种疾病的前提下，从典型的一般的顺序加以描述的，是从一般推广到个别。 但临床实际服务的特点与之相反，是从个别的具体的病人联系到一般的认知过程，在未知何种疾病的情况下只能以主诉、症状和健康问题为切入点来思考问题。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,全科医疗临床思维的基本特征： 1.以病人为中心、以问题为导向的临床思维方法； 2.按辩证思维、逻辑思维、系统思维方式全面、综 合、整体地认识问题及问题之间的相互关系； 3.用流行病学和循证医学的科学思维方法评价与决策 临床问题。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,以病人为中心的全人照顾的思维定式： 1.以病人为中心的服务模式是全科医疗临床思维的 总出发点； 2.要求医生必须首先站在维护病人最高利益的立场 上来思考问题，进行临床决策。 全科医疗理念是现代医学模式指导下的“全人照顾” 理念,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,全人照顾 全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾； 多学科性的全面照顾 。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,全科医生比专科医生： 涉及范围更广泛； 工作独立性更强； 缺少高技术辅助手段。 全科医生必须比专科医生有更强的： 病史采集的能力； 物理诊断的能力； 临床思维与判断的能力； 跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解决问题的能力。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,诊断思维的类型: 模型辨认 穷尽推理或归纳推理 假设-演绎方法 流程图临床推理法,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,一、全科医疗常见临床问题 在基层卫生保健服务中，绝大多数病人都是以症状（问题） 而不是疾病就诊，并且绝大多数的症状都是由于自限性疾病 引起，往往无需也不可能做出病理和病因学的诊断，而有些 症状根本就是由于心理、社会因素引起的。 全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及罕见病；健康 问题多于疾病；整体重于细胞，这就是全科医学的基本思 路。 为了将这种思路应用到医疗实践中来解决每天所遇到的问 题，总括来说：“常见的疾病经常发生；常见疾病的异常表 现发生率要远远多于异常疾病的常见表现发生率”。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,为了能够做出敏感的诊断，我们必须掌握各种疾病的诱因、流行病学、自然过程和不同的临床表现以及并发症和合并症方面的知识。 不管怎样，任何症状均可能指示着一种严重的病症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中，还要警惕新的问题合并症的发生。 以症状学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官系统入手的诊断思维方法。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸多疾病中出现，一个疾病又可产生多种不同的症状。一个症状可能反映多个器官、系统的疾病，继而涉及临床上多个专业科室。 所以，沿着在诊断中治疗、在治疗中诊断这条主线，扩大对症状的临床思考是正确做出诊断和处理的首要前提。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（一）常见症状与问题 病人通常表现出一种症状而不是一种疾病，我们必 须能够处理常见症状。 全科医生必须能够知道如何妥善地解决和处理前20 个症状（占常见症状的75%），应该能够处理最常 见的30个症状（占常见症状85%）。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,全科医疗中常见症状大致为： 1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣； 6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘；10. 肩部疼痛；,全科医疗中常见症状大致为： 11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒； 16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；,全科医疗中常见症状大致为： 21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊； 26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）；28.体重减轻；29.指（趾）甲问题；30.局部肿块。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,全科医疗中临床常见的问题有： 吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人）问题、,全科医疗中临床常见的问题有： 文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、 记忆力减退问题、 避孕问题、 青少年怀孕问题、,全科医疗中临床常见的问题有： 儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（二）常见疾病 每个全科医生所遇到的疾病的种类和分布取决于 其服务的人口特征和社区环境。 下面列出了全科医疗中最常见的各个系统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中诊断的前80%的疾 病。 全科医生应能够很好地诊断和处理这些疾病。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。 2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、脑血管意外。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非溃疡性）、痔疮。 4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、更年期综合征、良性前列腺增生。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛等）、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管综合征）。 6.眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题（眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、白内障、结膜下出血。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性（如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、蔷薇疹）、痤疮。 8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症。 10.心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖等）。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,全科医生日常工作中遇到的半数以上的问题 都集中在表2前20个最常见的症状、疾病和问 题。 因此，在学习和培训过程中要有重点地培养 诊治最常见的前20-30种症状、疾病和问题的 临床能力。,表2 汉城国立大学医院家庭医疗中心 家庭医疗的内容,表2 汉城国立大学医院家庭医疗中心 家庭医疗的内容,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（三）以问题为导向的健康档案记录方式 在以问题为导向的诊疗思维指引下便产生了相 应的以问题为导向的健康档案记录方式（problem- oriented medical record，POMR），这是一种用 于病人就诊时的病历记录方法，围绕具体的健康问 题和为解决已发现问题所制定的协调性卫生服务计 划而进行书写。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,二、社区常见健康问题的临床特点 （一）大部分健康问题尚处于早期未分化阶段 （undifferentiated stage） 多数病人只是个人感觉不适，或者只有一些症 状和不典型的体征，但还未出现明确的疾病证据； 有时，个人仅表现出一些生活方面的问题，如情绪 低落、性情暴躁、记忆力减退等。这时，病人极少 主动就医，更不可能去专科医生那里就医。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,根据疾病一般发展进程的概念，早期未分化的一些临床表现迟早都会分化进入已知的疾病范畴，然而，许多病人的疾患或健康问题并不遵循这种分化规律，可能有如下四个方面的原因： 1.一种疾患可能是一过性的或自限性的，出现了可逆性的功能障碍，然后又完全消失了，没有留下可以建立一种诊断假说的任何证据。这种疾患通常存在的时间很短，但也可以存在几个月、几年之久，而最终还是没有被诊断就消失了。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,2.现有的疾病范畴无法包含所有的健康问题，一 些问题处于疾病范畴的边缘或处于中间状态，这 类问题并不被专科医生所认识。 3.一种疾患可能会保持未分化状态达很多年，例 如，一过性的视觉模糊可在被诊断为多发性硬化 症的前几年反复出现；而有的问题仅是某种症状 而已，甚至始终无法作出明确的疾病诊断。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,4.健康有问题不等于患有生物学方面的疾病，病人主诉的许多健康问题在传统的国家疾病分类的病种中是找不到的，这就是为什么世界家庭医生组织不得不研发出ICPC办法的原因。 全科医生工作在社区，与居民关系密切，接触这 些早期未分化的健康问题的机会要比专科医生多 得多，应主动去发现这些问题。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,而对于问题的处理来说，这一时期是最好的时机，能以最小代价，取得最好的效果，预后也最理想。 因此，全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化的健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是： 在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病从一般问题中识别出来并及时转诊的技能； 确认与健康问题有关的问题性质是生物源性的，还是心理、社会源性的能力。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（二）常伴随大量的心理、社会问题 躯体疾病可以伴随大量的心理、社会问题，精神疾患也可 以伴随许多躯体症状，两者常表现为互为因果关系。 在日常接诊中，会碰到大量的这类身心疾病，应考虑到躯 体与精神之间的相互影响，并意识到提供整体性服务的重 要性。 经常令医生困惑的是，许多病人有十分痛苦的体验，却没 有明显的阳性体征和实验室检查结果，据此难以做出明确 的躯体疾病诊断。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,这些病人的问题往往是由心理、社会方面的因素引 起的，而以躯体方面非特异性的症状表现出来，我 们通常把这些病人称为躯体化者。 由于这类病人不会主动带着“心理、社会问题”的 主诉来就诊，这就要求全科医生必须对这些问题保 持高度的敏感性，识别或解决这类问题是全科医生 要掌握的重要技能。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例较高 急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求助于当地的 全科医生，经适当处理后，要么好转，要么被转诊。 许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊断或未经任 何处理便已缓解。 还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛，即便不加治 疗，一两周内也多可痊愈，这些问题多在社区中由全科医生 来负责处理。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（四）慢性疾患多，持续时间长，对健康影响大，主要慢性病发率居高不下 慢性病病人需要长期连续性、综合性的医疗保健服务，他们 就诊频繁，干预难度大，涉及广泛的心理、行为、社会问 题，而且社区、家庭是其防治、康复的最佳场所。 我国主要慢性非传染性疾病发病率和患病率一直在快速增 长，已成为威胁居民健康最主要的卫生问题。中老年人是慢 性病原体的患病主体，但防治工作要从儿童做起，慢性疾病 的防治工作的重点在社区。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的大不一样 社区卫生服务面对的人群近似于全人群，而医院所接待的 病人是经过社区卫生机构筛选后，或病人疾病已发展到临 床症状十分明显才到医院就诊； 对于专科辩论的病人更是经过多次浓缩，使专科疾病的患 病率大大高于其他科室。 因此，家庭医疗和专科医疗中同样症状的疾病预测值可以 十分不同，就是因为他们服务人群的疾病现患率是不同 的。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,例如，对无其他症状的疲劳，家庭医生首先考虑抑 郁症，而血液病医生首先考虑贫血。 他们不一定研究了服务人群的各种现患率，但对其 所接触病人群体各种问题多寡的实际经验与统计数 字是一致的。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性 社区健康问题因人而异，具有很大的变异性，而且还具有明 显的隐蔽性。 主动来就诊的病人约占所有病人的1/41/3，还有更多的病 人没有就诊，这些病人中有危险问题的病人需要全科医生主 动去发现。 有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人可能是家庭 的其他成员或整个家庭。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,病人提供的线索可能不是真正的原因，而与 问题的性质有关的重要线索往往未被提及， 关键性的问题可能隐藏在更深的层次之中。 全科医生应学会透过现象看本质，善于在纷 繁复杂的假象中辨别问题的性质和原因。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的 社区中健康问题的原因和影响是多纬度的和错综复杂的，其 性质呈现多因多果的关系。 问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。 全科医生在社区中能接触到问题的所有方面，对把握问题的 整体特性极为有利，但要把握问题的整体特性，分析各因素 之间的相互关系和相互作用，就必须掌握广泛的知识和系统 论的方法及相应的技能。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数 社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。 部分人是受到种种妨碍可及性服务的因素的影响，但许多人 并非如此，对此要加强居民自我保健知识和能力的培养。 值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。,第一节 以问题为导向的诊疗思维模式,（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专科医生 全科医生处理社区常见健康问题的基本策略不同于在医院中 工作的专科医生，其诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾 病，而更着重于预防疾病、满足病人的需要； 利用的资源也不仅是医疗资源，还包括广泛的社会资源； 医患之间的交往已不再局限于病人就诊期间，而是一种不受 时间、空间、疾患类型、患病与否、是否就诊等因素限制 的、伙伴式的、连续性的频繁交流。,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,一、首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题 （一）首先要识别或排除可能会威胁病人生命的问题 在卫生服务中，维护病人的安全是第一位的，面对病人的主 诉和临床症状，首先要及时识别或排除少见但可能会威胁病 人生命的问题，这是全科医生充当首诊医师时必须具备的基 本功，必须给予高度重视。 对于每一种症状都有数种可能的诊断。一般来说，持续了数 周甚至几个月的症状必须首先注意排除一些严重的疾患。换 句话说，数周内自行消除的症状或者已经持续了几年的症状 则较少可能由严重的疾病引起。 为此常用的方法有诊断鉴别分类和危险问题标识法等，在此 基础上再结合使用一般鉴别诊断方法。,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,（二）诊断鉴别分类和危险问题标识法 1.诊断鉴别分类 诊断鉴别分类（diagnostic triage）指在接诊病人时一定要 在得出正确的诊断假设之前，根据病史或查体的结果判断病 人症状的轻重缓急，随即进行相应处理。 首先，必须认真地根据症状的性质、发作过程、方式等，区 分这些症状是否由紧急的疾病引起的，是器质性（结构性） 的或是功能性的；,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,然后，分辨是急性还是慢性，是重症还是轻症，并 在进行疾病鉴别诊断时注意易漏诊和误诊的问题和 疾病。 进而，基于诊断鉴别分类来决策是否进行转诊，若 无需转诊，那是否进行下一步的实验室检查或辅助 检查，应做何种检查，应如何着手治疗。,图2 临床症状的诊断鉴别分类,症状类型及其相关症状 例如，咳嗽、乏力或失眠,功能性,危险症状或病 情是否紧急？,器质性,急性,慢性,家庭或生活事件,具体的精神病症,急性,慢性,最可能的或严重 的或易漏诊误诊 的疾病,最可能的或严重 的或易漏诊误诊 的疾病,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,2.危险问题标识法（red-flag approach） 是在疾病鉴别诊断时，根据一定的症状、主诉、病史和其他临床线索判断病人有无重要危险问题的一种很有效的方法，由此决定追加何种必要的检查进行鉴别诊断。 表3列举了在接诊乏力病人和腰痛病人时必须考虑的危险问题，以及相应的临床初步诊断的要点，怀疑有危险情况时需要经正确处理后转诊到相应的上级医疗机构进行确诊。,表3 提示乏力病人患有进行性或危及生命 的疾病表现,表3 提示腰痛病人患有进行性 或危及生命的疾病表现,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,3鉴别诊断方法 对于一些危险问题的识别来说“如果你想不到它，你就绝不会诊断它。”在鉴别诊断时如何避免丢掉重要的、有可能威胁病人生命的问题呢？ 一种简便易行的方法是采用“VINDICATE”鉴别诊断法即按照病理学的分类方法将全部疾病分为9组，进行鉴别时以成组疾病纳入或排出来思考问题。 否则对于数不清的疾病一头雾水地一个一个地进行考虑是行不通的；依此顺序思考问题亦不会丢掉一大类型的整组疾病。,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,“VINDICATE”是按下列9组疾病名首字母拼写形成 的： （1）循环、血管疾病（vascular disease）； （2）炎症（inflammatory disease）； （3）新生物、肿瘤（neoplasm）； （4）退行性变（degenerative，deficiency）； （5）中毒（intoxication）； （6）先天性疾病（congenital disease）； （7）自身免疫病（autoimmune disease）； （8）创伤（trauma）； （9）内分泌、代谢性疾病（endocrine disease）。,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,（三）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要求 1.重要的问题先办（fist things first），已明确或怀疑有危 险问题自己又无法处理的病人要及时转诊。 2.对于留下来继续观察和治疗的病人 （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗”标识在病 历或接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果；,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,（3）确认病人已明白，为了进一步确定诊断，你 要连续观察他的病情； （4）一定注意不可漏掉重要的检查项目或拖延宝 贵的时间，防止病人的健康甚至生命受到损害或威 胁。 要努力克服临床诊断过分依赖各种诊断试验和检查 项目的不良习惯。,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,二、 全科医疗的基本诊疗流程 诊疗工作流程是临床指南常用的工具，它的优 点是能简明扼要地勾画出临床预防、诊断、治疗等 关键环节与基本工作框架，临床判断的思路清晰、 逻辑性强、工作管理程序明确，特别适合于工作繁 忙的临床医务人员使用。,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,流程图（algorithm）在数学中的意思是运算法则，用这一 词是为区别于一般意义上的工作流程图（flow sheet，flow chart）。 在这种流程图中的每一分支点处，下一步的走向都要求全科 医生根据病人的具体情况加以认真的思考，根据“运算”结 果作出判断，而不是简单地照方抓药、依次行事。其特点是 有明确的开始与结束，中间是一系列过程及重要决策点。 为全科医疗服务开发编制的基本程序如图3所示。,图3 全科医疗临床诊疗流程图开发基本程序,病人临床表现,是急重病人吗？,开始治疗,需要进一步检查吗？,评价或诊断性检查,进一步处理,再评价,恢复了吗？,是,转诊给专科医生,已康复,是,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,其中的关键步骤：是急重病人吗？这是工作在基层 的全科医生必须首先要加以判别的，在流程图上显 示，进一步检查后还要再慎重地重复判断一次。 图4是按照图3展开后具体应用的实例。,图4 急性腰痛的管理流程图（根据新西兰急性腰痛指南修改）,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,流程图的不足是，对于复杂的临床问题每一步只用是与否来 回答与决策，有时变得过分简单化；常常一味地用平行的与 重复的思维过程进行临床判断也是不恰当的，使用时应予以 注意。 转诊时要明确转诊目的，一般的转诊目的是： 化验、辅助检查；确诊；治疗；专科复诊、随访； 规定的转诊项目（公共卫生、某些传染病、地方病等）； 病人的要求等。 应制订明确的转诊指征，做好转诊前的必要准备。,第二节 全科医疗的诊疗流程和管理要求,三、陈述病人状况的基本要求与思维训练 循证医学和以问题为基础的教学法（Problem-Based Learning，PBL）的发祥地国际著名的加拿大McMaster大 学提出在临床工作中应要求医生和医学生按下述题目简练地 陈述病人的基本情况： 1.病人的姓名、年龄、性别； 2.就诊日期；