肺炎ppt课件

肺炎(pneumonia),2015-06-03,定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物，理化因素，免疫损伤，过敏及药物所致。 最常见的肺炎 细菌性肺炎,病因、发病机制、病理 正常的呼吸道有免疫防御机制，使气管隆凸以下的呼吸道保持无菌 是否发生肺炎取决于病原体与宿主 病原体入侵途径：血行，空气吸入 邻近感染部位蔓延，上呼吸道定植菌误吸 病理：肺泡毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润,病原学 院内感染：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，卡他莫拉菌 院外感染：无感染高危因素的病原体肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡、大肠杆菌，肺炎克雷伯杆菌。有感染高危因素的依次为金葡、铜绿假单胞菌、肠杆菌属,解剖分类 大叶性肺炎：病原体肺泡肺段肺叶， 典型表现为肺实质炎症，X片实变影 小叶性肺炎：病原体支气管细支气管肺泡 无实变征，可闻及湿罗音，肺下野常受累 X片不规则斑片影 间质性肺炎：X片不规则条索状影,病因分类 细菌性： 肺炎球菌、金葡、流感嗜血杆菌 非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体、衣原体 病毒性： 冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒 肺真菌病： 白念珠、曲霉菌 其他： 立克次体、弓形虫 理化因素所致肺炎：如放射性肺炎,环境分类 社区获得性肺炎CAP：在院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内（48h）发病，诊断依据5点 发热，咳嗽咳痰，肺实变征和或湿性啰音，WBC升高或降低，胸片 医院获得性肺炎HAP：入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48小时后在院内发生的肺炎 诊断依据 发热，血象，脓性气道分泌物,临床表现：发热、咳嗽、气 促、肺浸润、炎 症体征及X线改变。,诊断与鉴别诊断 临床表现+影像检查+鉴别诊断 肺结核：全身症状，胸片多在肺尖或锁骨上下，痰查到结核杆菌 肺癌：痰中带血，白细胞计数不高，抗菌药使用后炎症消退 急性肺脓肿：咳出大量脓臭痰，X片显示脓腔和气液平 肺血栓栓塞症：,评估严重程度 重症肺炎的诊断标准： 主要标准：需要有创机械通气；感染性休克需要血管收缩剂治疗。 次要标准:呼吸频率30次/分; 氧合指数(PaO2/FiO2)250; 多肺叶浸润; 意识障碍/定向障碍; 氮质血症(BUN7mmol/L);白细胞（WBC4.0*109/L);血小板减少（Plt10.0*109/L); 低体温（T36）; 低血压，需要强力液体复苏。 符合1项主要标准或3项次要标准以上者可诊断重症肺炎，考虑收入ICU。,确定病原体 治疗 抗感染治疗 经验性治疗和针对病原体治疗，治疗48-72小时应对病情进行评估，若无改善，需考虑细菌耐药，特殊病原体感染，出现并发症，药物热,肺炎球菌肺炎 ( pneumococcal pneumonia),肺炎球菌肺炎是临床上最常见的细菌性肺炎，炎症常累及肺段或肺叶，呈炎性实变。临床表现为突然起病，寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯血痰。近年由于抗菌素的广泛使用，临床上典型病例已少见，往往表现较轻或不典型。,病因及发病机制 病原体:肺炎球菌，革兰染色阳性双球菌，其多糖体夹膜具有致病性，引起肺泡渗出、水肿。3型毒力最强 诱因：冬春季发，有造成呼吸道局部抵抗力降低（受凉淋雨、疲劳、酒、病毒感染）。,病理 充血期 红色肝样变期 灰色肝样变期 消散期,临床表现 （一）症状 全身症状 畏寒、寒战、高热，多在下午或傍晚呈稽留热，可有头痛，全身酸软疼痛等。 呼吸系统症状 咳嗽、咯痰（可带血或呈铁锈色）、胸痛。重者可出现 呼吸困难、发紺。 其他症状 消化道症状（食纳减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）。,体 征 急性热病容，重者可出现紫紺，心率加快、节律不齐等。 肺部体征：典型表现为肺实变征。,并发症 近年已少见，严重败血症或毒血症可见感染性休克（血压降低、四肢冰凉、多汗、发绀、心动过速、心律失常）可见纤维素性胸膜炎、脓胸、肺脓肿,实验室及辅助检查 一 血常规 WBC 1020 109/L中性粒细胞80%以上，有核左移，细胞内有中毒颗粒。 二 痰、血病原体检查 痰涂片或培养均可查到病原菌，对重症病人应尽早做血培养，阳性率可达20%。 三 X线检查 早期表现为肺纹理增多，典型表现为以大叶、肺段或亚段分布的均匀性密度增高影，边 缘清楚，实变区可见气道征。累及胸膜时，可见少量胸腔积液。23周病灶吸收。,诊断 根据诱因、典型的症状 、体征和X 线检查，易于诊断。痰、血中培养出肺炎球菌，即可确诊。,鉴别诊断 一 肺结核 主要与干样肺炎鉴别。 二 急性肺脓肿 三 肺 癌 四 其他感染性肺炎 五 其 他,治疗 一 抗菌药物治疗 首选青霉素，给药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定。亦可用头孢菌素。疗程57天或热退后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日。 二 支持对症治疗 补充营养，监测生命体征，胸痛给予止痛药，发热给予退烧药，维持水、电解质平衡。,三 休克型肺炎的治疗 （一）补充血容量（扩容） （二）应用血管活性药物（调管） （三）加强抗感染治疗（抗生素） （四）应用糖皮质激素（激素） （五）纠正水、电解质和酸碱失衡（纠酸） （六）预防心、肺、肾功能不全,葡萄球菌肺炎 （staphylococcus pneumonia）,是由金黄色葡萄球菌引起的肺部化脓性炎症。 金葡菌是G+球菌，能产生多种酶和毒素，致病力强。,常发生于免疫功能已经受损的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。,皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染）中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。,临床表现 本病起病多急骤，有高热、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。,实验室及辅助检查 1、肺部X线：显示肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。 2、血常规： WBC 50 109/L，中性粒细胞80%以上，有核左移，细胞内有中毒颗粒。 3、血、痰病原学检查：痰涂片或培养均可查到病原菌，,诊断 根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、血细胞计数增高（可高达50109L，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞和液平，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。,治 疗 应在早期将原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物。医院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素G，每日320万单位分4次肌注（轻症）或每日1000万2000万单位分4次静脉滴注（重症）。,治疗（续） 对于院内感染和部分院外发病者，多为凝固酶阳性的金葡萄，90以上产生青霉素酶，应给予耐酶的-内酰胺类抗生素，如苯唑西林（新青）、氯唑西林或萘夫西林(新青)。,治疗（续） 对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药，但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚，每日48g静脉滴注。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西林耐药（MRSA）可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。,治疗（续） 万古霉素每日1-2g静脉滴注，副反应有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。口服奥格门丁（阿莫西林与克拉维酸复方制剂），肌注或静滴添门丁（替卡西林与克拉维酸复方制剂）、或优立新（氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂），亦都对产酶金葡萄有效，但这类药物昂贵，不能作为首选用药。,治疗（续） 并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时，每日可用青霉素1000万3000万单位，分46次静滴，或用上述新青霉素，并对脓腔作适当引流。,肺部真菌感染,特征 真菌可像哺乳动物细胞，有细胞核、核膜和染色体。真菌可有性或无性繁殖，各种孢子具有其分类学特征。真菌存在于自然界可为一种形状，而在受染宿主内则形态可以异样。放线菌介卡菌抗酸染色像结核菌，而且无细胞结构，对抗真菌药物不敏感，而对噬菌体和抗细胞药物敏感，又像细胞。,有些真菌感染具有地方性差异。种族和内分泌因素也可能有一定影响。健康人体对真菌具有较强的抵抗力，在下列条件真菌可进入肺部，并引起肺部真菌感染。真菌多在土壤生长，孢子飞扬空气中，可吸入肺部（外源性），例如曲菌、奴卡菌、隐球菌、荚膜组织胞浆菌。,有些真菌为口腔寄生菌，当机体免疫力下降（如糖尿病）可引起肺部感染，例如念珠菌为口腔、皮肤、肠道和阴道的寄生菌；放线菌为口腔龋齿寄生菌。体内其他部位真菌感染还可经淋巴或血液循环到肺部，例如颈部、膈下病灶中的放线菌，这些都是继发性肺部真菌病。静脉高营养疗法的中央静脉插管如保留时间长，高浓度葡萄糖虽不适合细菌生长，但白色念珠菌能生长，可引起念珠菌败血症。,近年来由于抗生素、激素、细胞毒性药物和免疫抑制剂的广泛应用，肺真菌感染病例有逐渐增多趋势。,病理改变 可有过敏、化脓性炎症反应或形成慢性肉芽肿。X线表现多种多样，无特征性，可为支气管肺炎、大叶性肺炎或称慢性小结节，乃