华中科技大学在校学生医疗保障的暂行规定(试行).doc

华中科技大学在校学生医疗保障的暂行规定（试行）（草案）第一章 总则第一条 为进一步完善我校在校大学生的医疗保障体系，切实保障在校大学生的身体健康和基本医疗需求，根据国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围试点的指导意见（国办发2008119号）、省人民政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的意见（鄂政办发200921号）、市人民政府关于印发武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则的通知（武政规200910号）和关于印发武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险业务操作办法的通知（武人社发20094号）等文件精神的基础上，结合我校实际，以居民医保和商业保险以及日常医疗经费的配套方案，特制定本规定。第二条 根据国家和各级政府的要求，以自愿为原则，将全校所有在册全日制本专科学生、全日制研究生（以下统称大学生）纳入居民医保范畴，结合以往具体情况，实行通过大学生医保、商业医疗保险、日常医疗和大病救助四条途径来满足大学生的日常医疗需求。第三条 学校成立大学生参加城镇居民基本医疗保险工作领导小组，以分管校领导为组长、副组长，由学工处、研究生院、教务处(注册中心)、财务处、校医院组成，负责大学生参加城镇居民医保相关工作的计划、安排、监督和管理，相关政策的制定等。领导小组下设办公室，挂靠学校医院，具体负责全校大学生加入城镇居民基本医疗保险工作的全面实施。第四条 按照国家、省市文件要求，鼓励大学生在参加基本医疗保险的基础上，按自愿原则，通过参加商业保险等多种渠道，提高医疗保障水平。第五条 学校设立学生大病重病救助基金和特困学生救助基金，并成立基金管理小组，分别挂靠校医院和学工处、研究生院，负责对基金的筹集、管理、评定，对大病重症和特困学生给予医疗救助。第二章 参保范围和享受医疗保障方式 第六条 大学生医保的参保对象为所有在校接受普通高等学历教育的全日制本科生和专科生、全日制研究生。 第七条 各类学生享受医疗保障方式如下： （1）国家计划内的本科生和专科生，硕士研究生（非定向、自筹类）、博士研究生（非定向、自筹类）：学生参加医保和商业保险后，享受日常医疗、医保及商保待遇。 （2）（定向、委培类）硕士、博士研究生：参加医保和商业保险后，享受医保和商保待遇。 （3）留学生：每年定期按规定缴款后享受日常门诊和住院医疗报销待遇，具体办法参照学校公费医疗管理文件规定，由国际交流处负责代办。 第三章 各种医疗保障定点医院 第八条 大学生医保就诊定点医院： （1）普通门诊：校医院，病情需要时由校医院转诊到学校规定的定点医院及社保定点医院。 （2）门诊重症（大学生医保规定七种大病）：凡校医院能够治疗的疾病应选择校医院作为定点医院，达不到治疗水平的疾病在武汉市城镇居民医疗保险定点医疗机构中选择一家作为本人定点医院（由社保局审核办理）。 （3）住院：经校医院转诊或急诊可在武汉市城镇居民医疗保险定点医院就医住院（武汉市定点医院300余家）。对特殊疾病由校医院按转诊程序转学校附属协和、同济医院并到校医院公费医疗办公室备案。第九条 学生商业保险就诊定点医院：县级以上（含县级）医院或者保险公司认可的医疗机构。第四章 医疗保险缴费标准第十条 大学生医保和商业保险个人缴纳保费在新生入学时按所有保险年度一次性缴纳，缴纳标准为大学生医保每人每年20元，商业保险每人每年30元，新生入学时由财务处代收。第十一条 大学生参保缴费后由社保局返还给学校的20元/人作为大学生大病重病救助基金使用。第十二条 重度残疾和特困（低保）家庭的大学生医保和商保个人缴费部分由学校特困救助基金给予补助。第五章 大学生医保参保流程 第十三条 根据武汉地区高等学校在校大学生参加城镇居民基本医疗保险实施细则（武政规200910号）的有关规定，每年9月1日至10月31日，学校为参保大学生办理年度申报及缴费业务。由教务处（注册中心）提供可参保学生的基本信息资料电子版，交学工处、研究生院、远程与继续教育学院审核学生信息，确定各院系拟参保人员和人数并上报校医院，校医院按照规定格式提交拟参保人员的电子表格，通过网上申报系统上传到区社保处。 第十四条 财务处根据拟参保人员相关资料，代收缴个人支付保险筹资款每人每年50元（其中大学生医保20元，商业医疗保险30元）。并将缴费人员名单上报校医院，校医院通过网上申报系统上传到区社保处。第十五条 学生参保后，校医院为患七种门诊重症的学生在社保经办机构统一办理在门诊治疗重症疾病手续及门诊重症医保专用病历。第六章 大学生医保保险期限第十六条 学生参加大学生医保后，保险期限为参保当年9月1日至次年8月31日（新生为参保当年的注册之日至次年8月31日）。第十七条 学生自注销学籍次日起居民医保待遇自行停止。第十八条 按照学籍管理规定需办理因病等休学手续的学生，在休学期间，学校为其统一办理参保并及时缴费的，可继续享受居民医保待遇。第七章 大学生医保的医疗保障范围第十九条 大学生医保的药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的支付范围和标准参照武汉市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。（武人社发20094号）第八章 大学生医保基金享受待遇和商保住院限额第二十条 大学生城镇居民基本医疗保险基金支付住院和门诊重症（慢性）医疗保险待遇，在一个保险年度内，医保基金累计支付大学生符合规定的医疗费用的最高限额为10万元（含大学生在市内定点医疗机构、转院定点医疗机构住院、治疗门诊重症和在市外医疗机构治疗发生的医疗费用）。凡参加商业保险按商保赔付规定医疗费用一年度最高限额为6万元（含市内定点医院、转诊医院）。第二十一条 大学生在门诊治疗重症的，其符合规定的医疗费用由医保基金支付70%。在一个保险年度内，医保基金最高支付限额分别为：（1）慢性肾功能不全透析（失代偿期）、肾移植术后抗排异、恶性肿瘤放化疗100000元；（2）高血压期（有心、脑、肾并发症之一的）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一的）4000元；（3）重症精神病（精神分裂症、情感性精神病、脑器质性精神病）1600元；（4）慢性重症肝炎、肝硬变4000元；（5）帕金森氏病及帕金森氏综合症1200元；（6）系统性红斑狼疮2800元；（7）慢性再生障碍性贫血8000元。 第二十二条 医保基金及商业保险赔付住院费用情况如下： （1）住院需按医保规定缴纳起付费，标准为：校医院0元，一级医疗机构和社区卫生服务机构200元，二级医疗机构400元，三级医院800元。在一个保险年度内，大学生两次及以上住院的，住院起付标准减半；大学生在不同级别医疗机构间转诊住院的，视同一次住院，往上一级别医疗机构转诊的，要补齐住院起付标准的差额。凡参加商业保险则起付费商保按规定予以赔付。 （2）在起付标准以上符合规定的住院医疗费用，医保基金的支付比例为：社区卫生服务中心、一级医疗机构住院的支付比例为80%；在二级医疗机构住院的支付比例为70%；在三级医疗机构住院的支付比例为60%。（3）凡医疗费一年累计10万元以内（含10万元），按医保、商保的医疗费报销规定执行。（4）凡医疗费一年累计在10万元以上到16万以内（含16万元），按医保、商保及在校学生医疗报销暂行规定报销，自理费用20%。（5）凡医疗费一年累计16万元以上到30万以内（含30万元），按学生医疗报销暂行规定报销，自理费用30%。（6）凡医疗费一年累计30万以上，将以日常医疗经费进行补助报销，自理费用50%。（7）大学生在门诊治疗部分重症（慢性）疾病和住院治疗使用属于医保基金支付部分费用的诊疗项目，先由个人支付10%，余额再按相关规定执行。（8）大学生按规定使用的体内置放材料、置换人工器官和血液制品的医疗费用，属国产的，医保基金支付65%；属进口的，医保基金支付50%。第九章 大学生医保不予支付的医疗费用： 第二十三条 大学生医保不予支付的医疗费用： （1）在国外、境外（港、澳、台）治疗的； （2）自杀、自残的（精神病除外）； （3）因违法犯罪行为所致伤病的； （4）交通事故、医疗事故等由他方承担医疗费赔偿责任部分的；（5）按国家、省、市有关规定不予支付的其他费用。第十章 大学生医保就诊和转诊规定第二十四条 大学生在定点医疗机构就医的有效证件为本人身份证。第二十五条 参保大学生若需住院治疗，需先在学校医院就诊，根据病情由校医院转诊到医保定点医院或转诊医院。第二十六条 大学生因紧急抢救在本市非定点医疗机构住院和在转院定点医疗机构住院的，学生应在三日内向校医院医保办报告，医保办必须在大学生入院的7日内，到所属社保处登记备案。未按规定登记备案的，医保基金不予支付有关医疗费用。第二十七条 学校附属协和、同济医院及中南医院为学校定点医院，但其暂未纳入医保定点医院，而为转诊医院，故参保大学生应首选武汉市医保定点医院住院治疗，由定点医院转诊到以上三家医院。第二十八条 大学生在异地急诊抢救住院，或者在实习、寒暑假、休学等不在校期间因病住院，应当在当地的基本医疗保险定点医疗机构就医，先由个人垫付住院医疗费用，出院后三个月内，由医保办凭学生的住院费用清单、发票单据等资料，集中到社保经办机构结算。其中，属实习、休学情况需院系出具实习、休学证明。 第二十九条 大学生因危、急等情况在定点医疗机构门诊实施紧急抢救后转住院治疗的，紧急抢救费用并入住院医疗费用结算。 第三十条 大学生在非定点医疗机构和转院定点医疗机构紧急抢救所发生的费用，先由个人用现金垫付。紧急抢救未办理住院手续的，由学校按普通门诊费用报销。第三十一条 大学生跨保险年度住院的，应在每年的8月31日结清本保险年度住院医疗费用，个人不再支付医保基金起付标准费用，医保基金最高支付限额按其住院所在年度分别计算。第十一章 大学生医保普通门诊享受待遇第三十二条 参保大学生普通门诊实行医药费统筹管理制度，由学校包干。学校按照70%及以上的报销比例支付大学生普通门诊医药费。第三十三条 参保大学生日常门诊应在校医院就诊，转校外门诊需要经学校医院专科医生转诊并由科主任签字医院公医办审核方可报销。第三十四条 校医院门诊报销比例：85%。 武汉市医保定点医院门诊报销比例：70%。地三十五条 大学生寒暑假在原籍门诊治疗，在个人公费医疗经费的月拨款（6.5元）限额内报销50%。休学期间在原籍门诊治疗按照50%比例报销。第三十六条 大学生医保门诊治疗重症，已超过医保基金最高支付限额仍需要继续门诊治疗的，可在原定点医院继续治疗。若定点医院为校医院，仍按照85%比例报销；若为武汉市医保定点医院，则需到学校医院公医办备案，由学校专科医生诊治，科主任签字同意后，转学校指定医院或医保指定医院就诊，方可继续享受门诊70%报销。第十二章 学生商业保险享受待遇 第三十七条 保险赔付期限及范围：在保险责任有效期间内，被保险人遭受意外伤害或者自保险合同生效之日起90日后因疾病住院治疗（及时续保者不受90日规定的限制） 第三十八条 商业医疗保险不予赔付的医疗费用： （1）健康护理、家庭病床、挂床治疗等非治疗性行为； （2）洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等； （3）投保前所患未治愈疾病及已有残疾的治疗和康复； （4）罹患性病、精神病、精神分裂症； （5）被保险人首次参加本保险或者非及时续保，自本保险合同生效之日起90日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用；（6）未经保险人同意的转院治疗。第三十九条 同时参加医保和商业医