傅健解释运动神经元病的特征表现课件

运动神经元病的特征表现,傅健,运动神经元病的概念,运动神经元病（MND)/ 肌萎缩侧索硬化症 （ALS) 进展性：3-5年 隐袭性：通常无明显诱因 选择性：运动系统，累及上下运动神经元 致死性：尚无有效的治疗手段,发病率1.5/10万，患病率4-6/10万 欧洲2.16/10万人年（2009） 男女比例3：2（有些资料中为2：1） 男性3/10万人年 女性2.4/10万人年（2007） 起病年龄平均55岁，病程通常3-5年。平均存活3.5年，5年后20%存活 (老年、早期呼吸困难、延髓受累影响存活） 好发年龄 ： 58-63岁 散发性 47-52岁 家族性 （2009）,流行病学,临床类型 肌萎缩侧索硬化症（ALS)-最常见 进行性（脊）肌萎缩症（PMA) 原发性侧索硬化症 (PLS)-最少见 进行性延髓麻痹（PBP) 按美国的习惯通常统称为ALS，等同于运动神经元病（英国，MND),临床特点,LMN 无力 肌萎缩 肌束颤动 电生理 UMN 反射的病理性扩散 阵挛 强直 病理征 电生理,Source: Oliver D (1994) Motor Neurone Disease. London, Royal College of General Practitioners. Reproduced with permission,诊断 病史特点 病程、年龄、家族史、 既往史 临床体征 脊髓和脑干颅神经运动核上下运动 神经元损害的依据 电生理 下运动神经元急慢性损害的依据 影像学及血液检查 排除相关疾病,诊断标准（世界神经病学联盟诊断ALS的EI Escorial标准 ） 诊断ALS需要有 临床、电生理或神经病理学检查有LMN（下运动神经元）变性的征象 临床检查有UMN（上运动神经元）变性的征象 1个或多个病变区域内，症状或体征呈进行性发展（病史或检查） 通过影像学、电生理或病理等检查排除能够导致上下运动神经元受累的其他疾病。,ALS临床诊断中肯定性水平和特征性表现 四个节段：脑干（球部颅神经运动神经元）以及颈段、胸段和腰骶段（前角运动神经元） 临床确诊：3个区域的UMN+LMN体征 临床拟诊：至少2个区域的UMN+LMN体征，且UMN出现在LMN损害的基础上 临床拟诊实验室支持：只有1个区域的UMN+LMN体征或1个区域的UMN体征+至少2个肢体的EMG检查显示LMN损害；通过神经影象或临床及实验室方法排除其它疾病 临床可能：只有1个区域的UMN+LMN体征或2个及2个以上区域的UMN体征；或LMN体征位于UMN之上，而又无证据支持“临床拟诊实验室支持”；必须排除其它疾病。,1. 进行性失神经和慢性神经再生 进行性失神经的表现为纤颤电位和/或正锐波 慢性神经再生的表现为：运动单位电位的时限增宽、波幅增高 大力收缩时募集相减少 运动单位电位不稳定 2.束颤电位的价值：重要意义 需注意：良性束颤，其他失神经疾病,选择肌肉 脑干：测定一块肌肉，如舌肌、面肌或咀嚼肌。 胸段：胸6水平以下的脊旁肌或腹部肌群进行测定。 颈段和腰骶段：至少测定不同神经根和不同周围神经支配的两块肌肉。,肌电图检查在ALS诊断中的价值,提示其他疾病的电生理表现 （1）运动传导阻滞 （2）运动传导速度下降70%以上，远端潜伏期延长30%以上 （3）感觉神经传导异常，需要注意的是，在嵌压性疾病、周围神经病以及老年患者，下肢的感觉神经传导往往会出现异常 （4）F波或H反射潜伏期超过正常值30% （5）重复神经电刺激时波幅递减超过20% （6）体感诱发电位的潜伏期超过正常值的20% （7）在临床无力的肌肉大力收缩时呈干扰相 （8）自主神经功能或眼震电图存在异常。,ALS不应有下列症状和体征 感觉障碍体征 明显括约肌功能障碍 视觉和眼肌运动障碍 自主神经功能障碍 锥体外系疾病的症状和体征 Alzheimer病的症状和体征 可由其他疾病解释的类ALS综合征症状和体征,鉴别诊断,Case 1 男性，58岁 双上肢无力伴肌肉萎缩,肉跳2年余，伴右上肢尺侧麻木。 PE: 颅神经（-），双上肢肌力近端5，左上肢远端握力5 -, 对指肌力4 +，大小鱼际肌及第一背侧骨间肌明显萎缩，右上肢远端5 -,第一背侧骨间肌明显萎缩。上肢反射+，双下肢肌力5 ，反射+,病理征（-），感觉无异常。 EMG:双上肢C5-C8节段神经源性损害肌电改变，慢性损害为主 颈椎MRI: C5-C7椎间盘突出，局部椎管狭窄，脊髓轻度受压， CSF: WBC 2 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 700 mg/l,Case 2,男性，60岁 进行性言语含糊，吞咽困难1年余 PE:神清，言语含糊，双鼻唇沟对称，闭目闭唇好，伸舌偏右，右侧舌肌萎缩明显，右侧抵颊肌力差，双侧掌颌（-）。双上肢肌力5 ，反射对称+，双下肢肌力5 。反射对称+。右侧指鼻共济较左侧略差。 EMG:右侧舌肌可见神经源性损害肌电改变 头颅MRI: 右侧后颅窝巨大表皮样囊肿，右侧延髓及小脑受压,Case 3,男性，62岁 进行性双下肢无力5年，双上肢无力1年余，舅舅有类似表现，30余岁起有手抖 PE:神清，舌肌萎缩纤颤明显，面部可见轻度颤搐，右侧鼻唇沟浅。双上肢近端5-，远端5，双下肢近端4，远端5，四肢反射对称+，感觉正常。四肢近端肌肉萎缩，下肢为重，可见肉跳。双侧轻度乳房发育。 CPK: 1033 U/L EMG: 广泛神经源性损害肌电改变，累及上下肢、腹直肌及舌肌，轻度感觉神经元或轴索损害。,Case 4,男性，55岁 左上肢无力伴萎缩5年，右上肢及下肢无力伴萎缩2年，有肉跳，无麻木疼痛。 PE：神清，颅神经（-），左上肢近端4，远端3 +，右上肢肌力5 - ，右下肢5 - ，双上肢远端肌萎缩明显，左上肢反射+，右上肢+,双下肢反射+，双侧病理征（-），感觉无殊。 EMG：四肢神经源性损害肌电改变，运动传导速度减慢，运动神经传导出现节段性阻滞 颈椎MRI:C5-C7椎间盘突出，硬膜囊轻度受压，局限性椎管狭窄。 CSF: WBC 2 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 670 mg/l 血GM1抗体（+）,Case 5,男性，38岁。 进行性双下肢无力伴酸痛不适2年余 3岁时脊髓灰质炎病史，后遗留右下肢跛行 PE：神清，颅神经（-），双上肢肌力5-，反射+，右下肢肌力4-, 左下肢肌力3+，反射+，右下肢肌肉萎缩明显（既往遗留），可见肉跳，病理征（-），感觉检查无异常。 EMG: 慢性神经源性损害肌电改变，累及四肢肌、腹直肌。 CPK:346U/L CSF: WBC 1 X106/L ,RBC 1X109/L,PRO 470 mg/l,Case 6,男性，29岁 进行性双下肢无力6年，双上肢无力2年 其兄有类似表现 PE:颅神经（-），双上肢近端肌力5-，远端5,双下肢肌力近端3+，远端5,四肢近端肌肉萎缩明显，反射对称+，病理征（-），感觉无殊。 EMG:慢性神经源性损害肌电改变，累及上下肢,脊髓前角细胞损害可考虑。 CPK: 438U/L,Case 7,男性，20岁 渐起左手无力伴萎缩2年，右手无力6月 PE: 神清，颅神经（-），左上肢近端5，远端握力5-，对指肌力4 4 +，小指分并指肌力差。左手远端5-，左手小肌肉萎缩明显，右手大小鱼际轻度萎缩。左上肢二头肌反射+，三头肌反射+，右上肢+，双下肢肌力5，反射+，病理征（-），感觉无异常。 EMG：双上肢慢性神经源性损害肌电改变，右侧为主，C7-T1节段受累为主。 颈椎过屈位MRI： 颈椎曲度变直，过屈位可见脊髓受压，C7-T1节段明显,Case 8,男性，19岁 构音障碍，行走不稳伴四肢无力1年余 PE：轻度构音障碍，舌肌无萎缩纤颤，双侧指鼻共济欠稳准，双上肢肌力5-，反射+，双下肢肌力 5-，反射+，双侧跟膝胫欠稳准，行走步基宽。感觉检查无异常。 EMG: 慢性神经源性损害肌电改变，累及双上肢部分肌，合并感觉轴索损害。 CPK: 248 U/L SCA3 （+),Case 9,女性，37岁，教师 进行性左上肢无力7月伴双下肢无力1月 起病为某天吹空调后出现左肩部烧灼样疼痛。十余天后疼痛发展至左肘部，有多汗。对症止痛治疗后疼痛消失，但出现左上肢无力，肌肉萎缩。双肩部，左上臂及全身都有肉跳。激素和B族维生素治疗后症状仍进一步加重。6月后出现双下肢乏力。 体格检查：抬头肌力4，左上肢2 1 2 2 ，右上肢4 4 4 4，左下肢 3 4 4 4右下肢 4 4 4 4,左上肢反射（），右上肢+，双膝反射+，踝反射+，病理征（）。下颌反射+。左三角肌，冈上肌，冈下肌，双侧大、小鱼际肌均有萎缩。 辅助检查： EMG1（2006.5）左上肢广泛神经源性损害肌电改变 EMG2（2006.8）左上肢广泛神经源性损害肌电改变 EMG3(2006.12) 上下肢被检肌和胸椎旁肌见纤颤，正尖波，NCV正常范围，轻收缩MUP普遍宽大或见巨大电位。神经源性损害肌电改变，累及上下肢被检肌和胸椎旁肌。,治疗,医生，我该吃什么药呢？,想吃啥就吃啥吧！,治疗 无法改变最终的结局 被抛弃 每个人都有选择活下去的权利， 让患者有尊严地活着，有质量地活着,2009年AAN对ALS治疗的临床实践指南,特异性治疗-Riluzole 营养支持- PEG 呼吸问题处理 - NIV、TIV 多学科照料 对症处理-流涎, 假性延髓麻痹等 姑息治疗及临终关怀,特异性治疗药物 Riluzole 延缓疾病进程 临床实践指南中被AAN推荐 （1997） 对确诊或拟诊ALS，病程60%且没有气管切开的患者，50mg Bid 可以延缓病程 (Level A) 基于专家意见，推荐力如太用于可疑的ALS患者或者可能的ALS，症状持续时间超过5年，FVC预测值60%和为预防误吸做气管切开但不依赖呼吸机的患者,4项研究显示可适度延缓疾病的进程(生存期延长2-3月) （Class ） 5项队列研究 510年的队列研究 生存期分别延长6 个月、10个月、12个月、14个月 和21个月（Class ） 10年的临床实践显示：药物安全性好，价格较昂贵。 最常见副作用：乏力和恶心。 结论 Riluzole安全性好， 可适度延缓ALS的疾病进程。 推荐 Riluzole应当被用于ALS的治疗（Level A),KNS760704 2007.9.24 Knopp Neurosicence公司宣布启动KNS760704（RPPX）的期临床试验。 2008年开始a期临床试验。 2009年已有安全性研究结论，并12周 内有减缓疾病进程的可能。 期临床研究中，是目前比较期待的 药物。,营养支持,PEG (percutaneous endoscopic gastrostomy),益处 PEG有经口进食障碍的 ALS 患者，经PEG的肠外营养有 助于保持体重（BMI)。 PEG用于ALS以延长生存期(Level B). 时机 FVC50%,风险降低（1 class ） 风险 咽部痉挛，局部感染，胃出血，操作失败，呼吸骤停,呼吸问题的处理 已往关于呼吸照料的指南 : 基于临床经验，专家意见和观察性的结果 哪项呼吸功能的检查是最合适的 ? FVC（用力肺活量）在 ALS的呼吸功能评价中是最常用的指标。是存活很有意义的预测指标。 (Class III).但可能不太敏感。 夜间氧饱和度持续1分钟90% ,是比FVC或MIP更敏感的提示夜间通气不足指标 (Class III). 仰卧位的FVC：膈肌无力更好的预测值。FVC 与经膈肌的压力密切相关 (Pdi), 仰卧位 FVC 75% 可以可靠地预 测异常降低的Pdi (Class III). 直立位和仰卧位的 FVC的差值与端坐呼吸有关(Class III).,鼻腔吸气压 (SNP)较FVC和MIP有更好地预测价值。 SNP在ALS晚期患者中较FVC或MIP更可靠. 与呼吸症状相关的碳酸氢盐升高和血氯降低可预测5个月内的死亡 (Class III). Bach 等发现白天的SpO295%预示气管切开或死亡很可能在2个月内发生，但与无创通气的启动无关 (Class III) 。 咳嗽峰流速(PCEF)仍是最广泛用于衡量有效的咳嗽的指标。 平均PCEF 在 337 L/min 以上的患者在存活18 月内的机会更大(Class III).,结论 1. 夜间血氧监测和 MIP 在检测早期的呼吸功能不全中较直立位FVC更有效 2. 仰卧位 FVC可能较直立位 FVC在检测膈肌无力和与夜间换气不足相关 3. SNP在反映高碳酸血症和夜间低氧血症更可能有价值 推荐 1.夜间血氧检测可能更易于发现低通气 (不考虑FVC) (Level C). 2.除FVC以外，仰卧位 FVC and MIP有重要价值 (Level C). 3.SNP 可以用于检测缺氧和夜间缺氧 (Level C).,NIV改善呼吸功能还是延长生存期? 1 Class I ，使用NIV后中位生存期为205天 NIV启动：MIP15次/小时) 较对照组延长11个月的生存期, 在延髓受累的患者中也有一些益处(Class III). 使用NIV 4 小时/天者生存时间较每日使用4 小时的延长7个月(Class III). 结论 NIV 很可能延长生存期 , 减缓FVC的下降 推荐 NIV应该被用于治疗ALS的呼吸衰竭，可以延长生存期和减缓FVC的下降 (Level B).,针对性的呼吸干预或清除分泌物的效果如何? 机械吸/呼技术(MIE，人工咳痰机) 经气管插管的MIE在清除气道分泌物时较常规吸引更有效 (Class III). MIE 对咳嗽峰流量下降的患者清除上呼吸道分泌物可能有益 推荐 1. MIE 可被推荐用于咳嗽峰流速下降的ALS, 特别是在急性肺部感染时(Level C) 临床实践. 愈创甘油醚 ，N-乙酰半胱氨酸 ，-受体阻断剂 (如美托洛尔)异丙托溴铵等广泛使用,多学科照料 意大利： Class II ALS中心 ：Riluzole的服用率、PEG和NIV 的比例明显增加。平均生存期延长（1,080 天/ 775 天, p = 0.008). 就诊于ALS 中心是生存期延长一个独立的预测值 爱尔兰：ALS中心的患者生存期延长 (7. 5 月, p = 0.0001) (Class II).专病诊所的患者更年轻，更愿意接受Ri