鸡西二热2号机组跳闸事故分析报告.doc

鸡西二热 “3.10”事故分析报告一、事故经过：事故前工况：1号机组停机检修，2号机组负荷262MW代热网运行，主蒸汽压力15.19 MPa ，流量879吨/小时，主蒸汽温度535。凝汽器真空-94.2kpa，循环水母管入口压力0.08MPa，回水压力0.055 MPa，三瓦轴振11m,四瓦轴振2011m,2号机D循环水泵投入，C循环水泵备用，1号机A循环水泵投入，1号塔停止，2号塔投入，1、2号水塔联络门闸门均在开启状态。14:40分 1号机巡检员郑某在循环水泵房及水塔巡检时发现2号水塔水位距水塔地面约10cm且水位有升高的趋势，而1号塔水位距水塔地面约有30cm，巡检员将此情况汇报给值长王某，值长会同巡检员去就地查看，判断由于运行的循环水均回流至2号塔造成2号水塔水位偏高，为防止2号水塔溢流跑水，15:04分值长令巡检员在就地电动操作稍开1号水塔防冻门，以保持1、2水塔水位平衡，巡检员电动操作1号水塔防冻门5秒后，便将此阀门按停止位，随后值长去1号水塔查看防冻管开启状况，未发现1号水塔有进水迹象，15：10分便令巡检员将1号水塔防冻门再稍开一些，巡检员随后到水塔就地阀门柜前继续操作开启1号水塔防冻门，操作过程中值长发现巡检员操作的阀门是2号水塔上塔截门，便制止其操作，随后便又到水塔边观察水位变化，15：10：10巡检员意识到错误后，误认为该阀门不该开启，便将此阀门关闭，15:11：07 全关#2上塔门，供回水母管压力都升高到0.3MPa真空开始下降，15:11：10集控室内2号机监盘人员（副值）发现二号机真空下降，便对影响真空系统的画面进行检查，15:12.14 真空降到-92.45MPa，负荷238MW,值班人员（主值）手动启动备用真空泵。当检查循环水泵画面时发现，D循环水泵出口压力由正常运行时的0.13Mpa升高至0.3Mpa,便判断D循环水泵出口门可能误关，15：12：36启动C循环水泵运行，真空仍持续下降，15:13：00 真空降到-88KPa,低真空值报警，负荷229MW，汇报值长，排汽温度涨到56.8。15:13：26 真空-80.7KPa, 排汽温度62，真空到跳闸值，负荷222MW，三瓦和四瓦轴振开始缓慢上涨；15:13.46 真空-70 KPa，排气温度66.5，15:14.10 真空-50 KPa ,排气温度74，负荷215MW；15:14.40 真空-20KPa，排气温度85，负荷190MW;15:15.10真空0 负荷180MW,排气温度101度。15:15.18 排气温度144，主机和小机排大气门爆破，负荷179MW， 15:16.05监盘人员(主值)发现2号机冷却水塔上塔门由原来的全开位变成全关位，便令就地操作的巡检郑某立即开启此阀门，一分钟后全开。15：16：39主值开始减负荷，15：20：00机组负荷减到100MW,随后值长在厂房外听到爆破声跑回到控制室，汽机专工、能耗部副主任、生产副总经理(运行副总兼能耗管理部主任当时因事不再现场)等管理人员听到声音后几乎同时跑到集控室，15：23：08负荷减到37MW,15：24：29负荷减到0，排气温度227，没有打闸（误认为可以在线处理排大气门），15:27.44 排气温度240度，三瓦轴振涨到74m，四瓦涨到108m，生产副总经理令机组打闸。检修处理完毕后18:48 启动真空泵抽真空，当时排气温度已经降到88，20:33 机组并网。二、事故原因：1、巡检人员郑某误关#2机组上塔门，造成循环水中断是本次事件的直接原因。1号机巡检郑某在对公用循环水系统阀门操作时，未及时与集控室监盘人员联系，在对1号水塔防冻门二次操作时，未认真核对阀门名称及状态，误将2号水塔上塔门进行开启操作，当发现操作有误时，又错误的将此阀门关闭，导致2号机凝汽器循环冷却水不流通，2号机组真空急剧下降，最终机组停机。2、主保护没投，没有按规定快速减负荷是排大气门爆破的主要原因。由于2号机组低真空保护从2月29日启动后未投入，导致此次2号机组真空下降到机组跳闸值-80.7kpa时也未动作跳机，致使机组低压缸排气门动作。3、键盘人员事故处理能力不强，是造成处理延误的又一原因。2号机集控监盘人员由于经验不足，对真空下降情况判断有误，不能第一时间发现真空降低的原因， 机组发生异常时处理不当，导致事故的发生。4、运行人员和管理人员有章不循，没有严格执行规程，是造成事故处理延误的直接原因。2号机组低压缸排气门动作后，值长忙于联系外围系统操作及向省电网公司汇报，未及时下令将机组打闸停机。主值和单元长没有及时快速减负荷。5、循环水阀门标识是临时标识，没有设备的双重名称。给运行人员误操作带来隐患。（见图片）6、运行方式不合理，此运行方式由于4台泵的性能不同，入口取水点的位置不同，不同的两台泵组合，对两个水塔水位的影响也不同，此次事故正是由于两台运行泵取水点都在水塔联络沟道，使两个水塔水位产生较大偏差，又恰恰是为了调节水位偏差时发生了误操作事故。三、暴漏问题：1、没有严格执行规章制度，运行管理不顺畅。本次误操作事故的直接责任者为2010年大学毕业生，在此次操作过程中，表现出对设备系统不熟悉，业务技能水平不高，现场实际操作经验不足，对运行操作最关键的“四对照、四把关”工作要求不掌握、不执行。本次事故，虽操作人员第一次接到操作指令时，操作正确；但第二次接到相同的操作指令时，就错误地操作了另外一个阀门，说明操作人在没有听清楚操作命令的情况下就进行了第二次操作，后期在监护人发现错误时，下达事故处理命令后，慌乱操作，反映出二热公司运行人员的安全生产培训工作，没有针对提高专业技术水平和工作能力、提高应急情况下的处理能力、制定出切实可行的培训计划，使生产人员的岗位、技能培训工作针对性不强。从而使没有多少工作经验的操作人员，在普通的操作中，犯下低级错误，酿成机组跳闸停机事故。从当事人讲述操作的经过来看，也反映出操作人、监护人在操作时，没有对此次操作引起足够的重视，没有对操作的危险性认真分析，存在思想麻痹现象。并在操作过程中没有和集控监盘人员进行联系就擅自操作，存在操作随意。也丧失了错误操作发生后，监盘人员第一时间能够从运行参数上发现错误并第一时间进行事故处理的时机，说明我们的运行管理还不够顺畅，各级岗位的责任制没有得到有效落实。2、系统运行方式管理规定不完善，没有循环水系统优化运行管理规定。此次事故发生前循环水的运行方式为两机一塔运行方式，此方式是二热公司循环水系统在进入冬季后长时间运行的一种方式，但在运行规程中、技术措施交代本，系统变更记录本等技术措施材料中，没有对此运行方式从运行操作、注意事项、改变系统运行方式等做任何规定。也没有技术管理人员对集控运行人员培训、交代等管理痕迹。暴漏出我们的运行规程、技术措施等规章制度修订不及时、不完善、不健全，规章制度得不到有效的落实，技术管理人员培训责任没有落实。此运行方式由于4台泵的性能不同，入口取水点的位置不同，不同的两台泵组合，对两个水塔水位的影响也不同，此次事故正是由于两台运行泵取水点都在水塔联络沟道，使两个水塔水位产生较大偏差，又恰恰是为了调节水位偏差时发生了误操作事故。说明我们的技术管理还存在着较大的差距，对特殊运行方式的合理性分析的不够，没有采取有针对性的防范措施，给事故的产生埋下了隐患。3、三讲一落实工作开展不够扎实、不全面本次误操作事故的次要责任者是当值值长，在进行操作前，没有对此次操作进行讲解，对主要操作步骤、注意事项、危险点、防范措施没有对操作人进行交代，且在下达操作任务后，也没有抓住关键环节、关键点，做好重点监护，没有采取有效的防范措施，在操作人员对要进行的操作重视程度不够，工作态度随意、操作思路不清晰的情况下。发生错误操作后，由于没有掌握操作失误后的有效应对措施，最终酿成事故。从事故的发生经过来看，反映出鸡西二热公司的三讲一落实工作开展的还不够深入，还没有做到事事讲，基础性工作开展的还不够扎实。生产人员在日常工作中，对“讲任务、讲风险、讲措施、抓落实”没有深刻理解，没有掌握这四个环节工作的要点；对三讲一落实工作中“讲风险”，缺乏思想认识；反映到具体工作中，表现出没有安全风险意识，工作随意。4、不严格执行规程，事故处理混乱。本次事故，运行人员有两个方面工作严重违反运行操作规程。一是在执行重要操作时操作人员没有及时联系监盘人员；二是处理过程中没有按照规程规定快速减负荷。监盘人员和操作人员不联系，监盘人员对操作后产生的结果就没有做到有效的处理。错过了最佳事故处理时机，暴露出二热公司在巡检操作时随意性大，运行管理存在的诸多管理漏洞，相关规章制度没有严格落实，组织措施和技术措施流于形式，工作层次不清晰，管理比较粗放。在事故发生后，15:11：10发现真空下降到排大气门爆破共4分多钟，没有快速减负荷，5分钟半后才开始减负荷。暴露了运行人员对紧急停机条件不熟悉，单元长没有起到事故处理指挥作用（当时值长没在集控室），对产生的后果估量不足，思想麻痹。也没有及时汇报部门和公司领导。负荷从179MW减到0用了近8分钟，减负荷过程中虽然能耗管理部专工、副主任、公司生产副总经理已到现场，但对机组状况了解不清楚，对事故处理没有落实岗位职责，有怕担责任的思想，请示上级领导对主要的操作下达命令，耽误了事故处理的最佳时机，造成了损失的加重。暴露出各级人员对本岗位的工作职责掌握不清，执行力和执行能力不足的现状。制度落实还存在较大差距。生产指挥系统混乱。5、主保护管理制度和热工逻辑投退管理执行不到位。鸡西二热2号机组从启机后，在机组运行稳定后，低真空保护一直没有投入。这种运行方式，已经严重违反运行规程的工作要求。这暴露出鸡西二热技术监控管理工作混乱、热工保护投停制度执行不到位，汽机运行专工、热工专工等技术监控管理人员没有尽到本岗位的技术监控管理责任。本次事故过程中，2号机组真空下降到机组跳闸值-80.7kpa时，机组未动作跳机，造成主机低压缸排气门及小机排气门全部损坏，扩大了事故范围。使2号机再次启机时，因为抢修设备，延时2小时左右。说明运行人员对规程掌握不好，执行规程不到位。6、安全生产责任制没有逐级落实到位运行操作规程明文规定“凝汽器真空低于极限值-80.7kpa时要紧急停机”，且要求相关生产人员必须严格执行。事故发生后，现场管理人员没有果断采取措施，任由2号机组在排气门爆破后，继续运行、形成容易造成机组大轴弯曲的危险局面。在主要领导下达停机命令后，才进行打闸停机。这反映出现场管理人员，存在一是对自身工作岗位的安全生产责任制没有把握清楚，在关键时刻没有执行自己的工作职责；二是存在对工作标准没有准确掌握的不自信。从这个问题可以看出，鸡西二热的运行管理人员，还需要从专业能力上进行提高，把握自己工作岗位应尽的责任。鸡西二热本次停机事故，反映出的安全生产问题是多方面的。通过本次事故的现象看问题本质，可以发现鸡西二热在责任制落实、规章制度落实、技术监控管理、三讲一落实活动开展等工作方面，存在规章制度执行不到位、责任制落实不到位等诸多着管理粗放现象。鸡西二热要深刻清醒的认识本次事故的性质，高度重视本次事故中发现的问题，从“两落实”的角度上深度分析当前安全生产的症结，制定切合实际的整改技术措施，认真合理的落实整改时限和责任，保证问题整改按期完成。抓住以“两落实”为重点的安全生产管理主线，健全完善各级岗位责任制，强化每名员工履责的意识，必须将三讲一落实、“两票三制”、技术监控等基础性安全管理工作做细、做实，保证人身及设备安全。要强化制度的完善和学习，加强各级管理人员的培训和考试，强化责任制落实和执行力，为安全生产工作奠定坚实基础。四、整改措施：1、实现循环水系统阀门远程调整操作，并增加限制条件，从逻辑上避免该系统阀门的误操作。2、建立健全完善的热工保护投停制度，并严格执行。理顺热工逻辑测点强制管理情况，实行审批手续。3、加强能耗部人员的技术培训工作，特别是新上岗及串岗人员的培训工作，提高操作技能，增强其操作的风险意识，提高判断异常和故障的能力，严格按照操作规程处理事故。