消化系统常见症状的护理.doc

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恶心和呕吐恶心（nausea）、呕吐(womiting)是消化系疾病的常见症状。恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保持作用。当胃肠道及相关的肝胆及胰腺有疾病而至食物消化发生困难时，也可产生恶心呕吐。因此，恶心呕吐也是身体的一个警示。但持久而剧烈的呕吐可引起失水、电解质紊乱，代谢性碱中毒及营养障碍。定义恶心为上腹不适、紧迫欲吐的感觉并伴有迷走神经兴奋的症状。一般常发生与呕吐之前。呕吐是指胃或部分小肠内容物，通过食道逆流出口腔。它是由一系列复杂而连续的反射动作组成。病因和机制消化系统疾病引起的呕吐常见二种：1. 胃源性呕吐，当胃粘膜受到化学性或机械性剌激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐常先有恶心、流涎等先驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在食后6-8小时，可呕出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。2. 腹部病引起的反射性呕吐 各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因剌激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心，此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。护理评估1. 病史 恶心呕吐发生的时间、频率、原因或诱因，与进食的关系；呕吐的特点及呕吐物的性质、量；呕吐伴随的症状，如是否伴有腹痛、腹泻、发热、头痛、眩晕等。病人的精神状态，有无疲乏，有无焦虑、抑郁及其程度，呕吐是否与精神因素有关。2. 身体评估 全身情况：生命体征、神志、营养状况，有无失水表现。3. 实验室及其检查 必要时作呕吐物毒物分析或细菌培养等检查，呕吐量大者注意有无水电解紊乱、酸碱平衡失调。常用护理诊断1. 有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关2. 活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关3. 焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关护理目标1. 病人生命体征在正常范围内，无失水、电解质紊乱和酸碱失衡2. 呕吐减轻或停止，逐步恢复进食3. 能保证机体所需热量、水分、电解质的摄入4. 活动耐力恢复或有所改善5. 焦虑程度减轻护理措施及依据1. 有体液不足的危险监测生命体征 定时测量和记录生命体征直至稳定。血容量不足时可发生心动过速、呼吸急促、血压降低，特别是体位性低血压。持续性呕吐致大量胃液丢失而发生代谢性碱中毒时，病人呼吸可浅而慢。观察失水征象 准确测量和记录每日的出入量、尿比重、体重。动态观察实验室检查结果，如电解质、酸碱平衡状态。观察病人有无失水征象，依失水程度不同，病人可出现软弱无力、口渴、皮肤粘膜干燥、弹性减弱、尿量减少、尿比重增高，并可出现烦燥、神志不清及昏迷等表现。观察呕吐情况 观察病人呕吐的特点，记录呕吐的次数，呕吐物的性质和量、颜色、气味。积极补充水分和电解质 剧烈呕吐不能进食或严复水电解质失衡时，主要通过静脉输液给予纠正。口服补液时，应少量多次饮用，以免引起恶心呕吐。在口服补液未能达到所需补液量时，仍需静脉输液以恢复和保持机体的液体平衡状态。2. 活动无耐力生活护理 协助病人进行日常生活活动。病人呕吐应帮其坐起或侧卧，头偏向一侧，以免误吸。呕毕帮助漱口，更换污染衣物被褥，开窗通风去除异味。按医嘱应用止吐芭及其他治疗，促使病人逐步恢复正常饮食和体力。安全 告知病人坐起、站立时动作应缓慢，以免发生体位性低血压。3. 焦虑评估心理状态 关心病人，通过观察及与病人家属交谈，了解病人心理状态。心理疏导 耐心解答病人及家属所提出的种种疑惑，解释呕吐与精神因素的关系，讲解精神紧张不利于呕吐的缓解，且紧张、焦虑将影响食欲及消化能力。而情绪稳定、对治疗充满信心则有利于症状的缓解。应用放松技术 常用深呼吸、转移注意力等放松技术，减少呕吐的发生。深呼吸法：用鼻吸气，然后张口慢慢呼气，反复进行。转移注意力：通过与病人交谈，或倾听轻松的音乐、阅读喜爱的文章等方法转移病人注意力。评介1. 病人生命体征稳定在正常范围，无口渴、尿少、皮肤干燥、弹性减退等失水表现，血生化指标正常。2. 呕吐及其引起的不适减轻或消失，逐步耐受并增加食量。3. 摄入足够的热量、水分、电解质和各种营养素，营养状态改善。4. 活动耐量增加，活动后无头晕、心悸、气促或体位性低血压出现。5. 能认识自己的焦虑并运用适当的应对技术。第二节腹泻人在正常情况下每天排便约1-2次，常发生在早餐后，此因早餐后较易出现胃结肠反射所致。粪便的颜色因尿胆原的存在而呈黄褐色。粪便的特有臭气系因粪臭素和酪酸等引起；有时也因所食食品或疾患而有所改变。正常的有形软便中含60%-75%的水份，其余为未消化的食物残渣，肠道分泌物和细菌等。当大便性状和次数等改变时，即为不正常排便定义 腹泻(diarrhea)是指大便中水份增加，呈稀薄泥状或液态，排便次数增加或仅一天一次。大部分病人在腹泻前后伴有腹痛、排便不尽或里急后重等。病因和机制 从消化系统角度可将腹泻分为感染性与非感染性腹泻1. 感染性腹泻 消化道感染，如胃肠道的细菌、病毒、真菌或原虫、寄生虫感染时，细菌及其代谢产物、病毒等损害和剌激肠黏膜致其糜烂、溃疡，可造成肠黏膜吸收障碍和分泌亢进而发生腹泻。2. 非感染性腹泻1) 饮食不当 大量摄入不易消化的食物或冷饮冷食可以消化道造成机械性剌激，有因食物不消化而腐败、发酵，产生化学性剌激，该两类剌激促使肠蠕动和黏液的分泌亢进。2) 食物过敏对过敏体质者而言，摄入的某些食物是抗原，体内产生抗体，抗原抗体反应所产生的乙酰胆碱剌激副交感神经使肠蠕动亢进。3) 食物中毒 当意外摄入有毒菇类或鱼类等，其毒素可引起腹泻。4) 炎性肠病 克罗恩病和溃疡性结肠炎等炎性肠病时，肠黏膜功能障碍、肠液分泌亢进、蛋白漏失、水电解质吸收障碍。5) 胃肠切除 胃切除后，胃内食物的混和乳糜化程度不全，使之消化吸收受到影响，同时，由于胃酸分泌大大减少，致肠道内细菌增殖。小肠大部分或全部切除术后，如短肠综合症病人有效吸收面积丧失。6) 胰腺疾病 急性或慢性胰腺炎时可因胰腺组织遭受破坏而使消化性酶类的分泌不足或缺乏，引起消化不良和吸收障碍。7) 胆囊或胆道疾病 胆囊或胆道疾病时，胆汁的分泌和向十二指肠的释放、流动过程异常，影响脂肪的消化、吸收，造成脂肪泻。8) 肠黏膜水肿 肝硬化病人常伴有严重低蛋白血症，致胶体渗透压下降，肠黏膜水肿，引起吸收障碍。伴随症状1. 消化系统症状：腹泻病人因病因不同而可能不等程度的伴有呕吐、食欲不振、打嗝、嗳气、肠鸣、腹痛或肛门糜烂、疼痛等症状。2. 全身症状：头晕、畏寒、发热、口干、全身乏力和睡眠差等。护理评估1. 病史 腹泻发生的时间、起病原因或诱因、病程长短； 粪便的性状、次数和量、气味和颜色；有无腹痛及疼痛的部位，有无里急后重、恶心呕吐、发热等伴随症状；有无口渴、疲乏无力等失水表现；有无精神紧张、焦虑不安等心理因素。2. 身体评估 急性严重腹泻时，应观察病人的生命体征、神志，尿量、皮肤弹性等，注意有无水电解质紊乱、酸碱失衡、血容量减少。慢性腹泻时应注意病人的营养状况，有无消瘦、贫血的体征。腹部触诊有无包块，有无腹痛，肠鸣音是否一分钟多于5次。肛周皮肤：有无因排便频繁及粪便剌激，引起肛周皮肤糜烂。3. 实验室及其他检查 正确采集新鲜粪便标本作显微镜检查，必要时作细菌学检查。急性腹泻者注意监测血清电解质、酸碱平衡状况。常用护理诊断 1. 腹泻 与肠道疾病或全身性疾病有关2. 有体液不足的危险 与大量腹泻引起失水有关护理目标1. 病人的腹泻及其引起的不适减轻或消失2. 能保证机体所需水分、电解质、营养素的摄入。3. 生命体征、尿量、血生化指标在正常范围。护理措施及依据1. 腹泻1) 病情监测 包括排便情况、伴随症状、全身情况及血生化指标的监测。2) 饮食选择 饮食以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维。味道浓烈的剌激性食物、急性腹泻应根据病情给予禁食、流质、半流质或软食、3) 活动与休息 急性起病、全身症状明显的病人应卧床休息，注意腹部保暖。可用热水袋等取热器热敷腹部，以减弱肠道运动，减少排便次数，并有利于腹痛等症状的减轻。慢性轻症者可适当活动。4) 用药护理 腹泻的治疗以病因治疗为主。应用止泻药时，注意观察病人排便情况，腹泻得到控制时及时停药。应用解痉剂如阿托品时，注意药物副作用如口干、视力模糊、心动过速等。5) 肛周皮肤护理 排便频繁时，因粪便的剌激，可使肛周皮肤损伤，引起糜烂及感染。排便后应用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤，促进损伤处愈合。6) 心理护理 慢性腹泻治疗效果不明显时，病人往往对预后感到担忧，纤维结肠内镜等检查有一定痛苦，某些腹泻如肠易激综合征与精神因素有关，应注意病人的心理状况的评估的护理，通过解释、鼓励来提高病人对配合检查和治疗的认识，稳定病人情绪。2. 有体液不足的危险1) 动态观察液体平衡状态 急性严重腹泻时丢失大量水分和电解质，可引起脱水及电解质紊乱，严重时导致休克。应严密监测病人生命体征，神志、尿量的变化 ；有无口渴、口唇干燥、皮肤弹性下降、尿量减少、神志淡漠等脱水表现；有无肌肉无力，腹胀、肠鸣音减弱、心律失常等低钾血症的表现；监测血生化指标的变化。2) 补充水分和电解质 及时按医嘱给予液体、电解质、营养物质，以满足病人的生理需要量，补充额外丢失量，恢复和维持血容量。一般可经口服补液，严重腹泻，伴恶心呕吐、禁食或全身症状显著者经静脉补充水分和电解质。注意输液速度的调节，老年病人尤其应及时补液并注意输液速度，因老年人易因腹泻而脱水，也易因输液速度过快而引起循环衰竭。评介1. 病人的腹泻及其伴随症状减轻或消失。2. 机体获得足够的热量、水电解质和各种营养物质同，营养状态改善。3. 生命体征正常，无失水、电解质紊乱的表现。 第三节和便泌定义便泌 (constipation) 是指粪便在大肠内通过速度较正常者迟缓，或停滞在大肠内，其特征为排便次数减少、粪便干硬、排便困难并需用力，排便后有不尽感等。病因和机制便秘可因消化器管病变或功能异常而分为器质性或功能性便秘。1. 器质性便秘1) 肠腔狭窄或肠管受压：癌或其他原因致结肠肠腔狭窄、肠扭转或套叠、腹外疝或盆腔肿块压迫大肠，导致粪便通过障碍。2) 肛周疾病：痔疮、肛裂、肛周脓疡病人困恐惧排便进疼痛、出血而抑制排便，长此以往，使便意阈逐渐上升，排便越愈困难，终致便秘。3) 先天性巨结肠(Hirschsprungs disease) 先天性的肠壁肌和黏膜下神经从缺损，导致排便反射和输送障碍。2. 功能性便秘1) 饮食或纤维性食物摄入不足 肠内容少导致的胃结肠反射减弱及肠腔内压力低下，使排便反射亦减弱；同时，膳食纤维中含量少亦使肠蠕动减少。2) 便意阈值上升 由于经常便秘，滥用泻剂或灌肠，造成腹压减弱和意识性抑制便意，使之阈值上升、生理性的剌激不能引起排便反射。3) 其他 大肠存在纱、憩室，形成硬块导致便秘。肠道激惹综合症病人因自主神经功能失调而造成肠内容物输送和失调。伴随症状1. 消化系统症状：下腹部胀气、不适、腹痛、矢气、打隔、口臭、甚至呕吐。2. 全身症状：烦燥不安、失眠、注意力不集中，有时头重或头痛。护理评估1. 病史 1) 有无全身性疾病、消化系统疾病、滥用泻药等；有无大肠、直肠或肛门阻塞性病变；有无大肠直肠运动异常。有无因药物而致的便秘、内分泌失调或其他慢性疾病引起的功能性便秘。有无因便秘引起口臭、下腹饱胀感、不安、失眠及注意力不集中等症状：2) 正常时及目前排便状况：排便次数、间隔时间、排便难易度、粪便形状、腹部饱胀感、残便感及有无出血等。3) 影响排便的次数、含水量及性质的因素：年龄、性别、情绪、压力、饮食结构、运动量。药物使用。生活习惯、生活方式及环境因素等。2. 身体评估 1) 腹部检查，有无鼓胀、；腹部蠕动是否每分钟少于5次，腹部有无肿块，肿块的位置、硬度及有无压痛。2) 肛门检查 肛周有无脓肿。有无肛裂及痔疮3. 实验室检查 钡剂灌肠X线检查，结肠镜检查，了解是否由器质结肠病变引起的便秘。4. 心理社会评估 有无生活改变导致的饮食习惯、排便地点的变化；是否存在精神压力。常用护理诊断1) 便秘(constipation) 与肠道疾病有关；与饮食中纤维素量过少有关；与肠蠕动减少有关；与排便环境改变有关2) 知识缺乏 缺乏有关排便机制及促进排便方面的知识护理目标1) 病人排便状况恢复正常，便秘所带来的症状减轻，甚至消除。2) 病人能说出生活中导致便秘的因素，并能自觉避免之。护理措施及依据1. 观察排便状况有及伴随而来的症状2. 选择一天中较充裕的时间，每天定时上厕所。放松心情，安排舒适无干扰的解便环境。3. 每天做适度的运动，并建立规律的运动时间表4. 增加每天液体摄入量到3000ml （有心脏及肾脏疾病等禁忌者除外），早餐前30分钟喝一杯温开水，以剌激排便。5. 指导病人正常饮食，一般无肠道疾病者，采用高纤维食物；有肠道疾病者采用温和或低渣饮食，减少其易感性。6. 严格按医嘱用药，不随意用泻药，如有发热、恶心或腹痛时禁用轻泻药，以防肠蠕动变慢，对有炎症的肠道，可给生理盐水灌肠。7. 如有粪便秘结者，注入温矿物油，滞留20-30分钟，然后戴上润滑手套，捣碎硬结的粪便并弄出碎块。评介病人自述便秘症状得到改善。能描述便秘的治疗方法第四节 黄疸定义黄疸（jaundice）是由于血清中胆色素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黃的症状和体征。正常血清总胆红素含量为17.1mol/L (1.0mg/dl)，其中结合胆红素3.42mol/L ，非结合胆红素13.68mol/L 。胆红素在17.134.2mol/L，临床不易察觉，称为隐性黃疸，超过34.2mol/L (2.0mg/dl) 时，出现黄疸。病因和机制1. 正常胆红素的产生及代谢1) 胆红素的来源 8085的胆红素来自衰老的红细胞崩解。约15左右是由在造血过程中尚未成熟的红细胞在骨髓中被破坏（骨髓内无效性红细胞生成）而形成的。2) 未结合胆红素的形成 肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞系统将衰老的和异常的红细胞吞噬，分解血红蛋白，生成和释放游离胆红素，这种胆红素是非结合性的（未与葡萄糖醛酸等结合）、脂溶性的，在水中溶解度很小，在血液中与血浆白蛋白（少量与1-球蛋白）结合。由于其结合很稳定，并且难溶于水，因此不能由肾脏排出。胆红素定性试验呈间接阳性反应。故称这种胆红素为未结合胆红素，也称间应胆红素。3) 结合胆红素的形成肝细胞对胆红素的处理，包括三个过程。A. “摄取”：未结合胆红素随血流至肝脏，很快就被肝细胞摄取，与肝细胞载体蛋白Y蛋白和Z蛋白结合（这两种载体蛋白，以Y蛋白为主，能够特异地结合包括胆红素在内的有机阴离子）被动送至滑面内质网。B. “结合”：Y蛋白胆红素和Z蛋白胆红素在滑面内质网内，未结合胆红素通过微粒体的UDP-葡萄糖醛酸基转移酶（UDPGA）的作用，与葡萄糖醛酸结合，转变为结合胆红素。这种胆红素的特点是水溶性大，能从肾脏排出，胆红素定性试验呈直接阳性反应。故称这种胆红素为结合胆红素，也称直应胆红素。C. “分泌”：结合胆红素在肝细胞浆内，与胆汁酸盐一起，被分泌入毛细胆管，随胆汁排出。由于毛细胆管内胆红素浓度很高，故胆红素由肝细胞内分泌入毛细胆管是一个较复杂的耗能过程。4) 胆红素在肠内的转化和肝肠循环结合胆红素经胆道随胆汁排入肠内，被细胞还原为尿（粪）胆素元。绝大部分尿（粪）胆素元随粪便排出，小部分（约1/10）被肠粘膜吸收经门静脉到达肝窦。到达肝窦的尿（粪）胆素元，大部分通过肝脏又重新随胆汁由胆道排出（肝肠循环），仅有小部分经体循环，通过肾脏排出。2. 黄疸的原因及机制引起的原因一般有四种。一是溶血性黄疸；二是肝细胞性黄疸，最常见的是病毒性肝炎、肝硬化、肝癌；三是胆汁淤积性黄疸，常见的为胆囊炎、胆石症、胆蛔症、急（慢）性胰腺炎、壶腹周围癌、毛细胆管炎、药物性黄疸、妊娠期特发性黄疸和胆汁性肝硬化等；四是先天性非溶血性黄疸，多有家庭史。 有一个观念要确定，即造成黄疸的基本机理有几种，但黄疸患者的致病机理通常不只是单独一种，而可能是有一种以上合并产生。1) 溶血性黄疸（hemolytic jaundice） 各种原因导致红细胞破坏过多，使未结合胆红素增多而引起的黄疸。其主要原因是由于红细胞本身的内有缺陷（如某些酶的缺乏或血红蛋白异常）或红细胞受外源性溶血因素的损害（如疟疾、免疫性溶血、蛇毒、苯胺等），造成大量红细胞破坏，产生大量的未结合胆红素，若超过了肝细胞的处理能力，则使血液中未结合胆红素增多，而出现黄疸。2) 肝细胞性黄疸 主要是肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能产生障碍。各种原因 引起肝脏病变时，损伤肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，血液中非胆红素浓度升高，同时，未损伤的肝细胞仍能将非结合胆红素转变成结合胆红素。此时的结合胆红素一部分经毛细胆管从胆道排泄，一部分经损伤的肝细胞反流入血液或因肝细胞损伤肿胀、汇管区炎症及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻反流入血液，致使血中结合胆红素也升高。3) 阻塞性黄疸 阻塞性黄疸分为肝内与肝外。 当胆管阻塞时，阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管和毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素反流进入血液，血液中的结合胆红素浓度升高。护理评估1. 病史1) 既往史 询问既往有无肝炎肝硬化胆石症胆道蛔虫症，胆囊炎胆管手术及溶血性疾病史；有无肝炎患者接触史；有无输血史；有无长期用药或饮酒史；黄疽的发生与饮食有无关系等。2) 伴随症状 询问有无伴随症状，如伴发热乏力，恶心呕吐食欲下降等多为病毒性肝炎：伴有寒战、高热头痛呕吐腰背四肢疼痈多为急性溶血；伴有右上腹痛寒战，高热多为化脓性梗阻性胆管炎；伴有上消化道出血、腹水可见于肝硬化；伴有肝区疗痛，肝肿大且质地坚硬表面不平者多见于肝癌。3) 身体反应 注意有无鼻出血、牙龈出血、皮下出血等表现；有无腹胀、腹泻等泻消化道症状；有无因皮肤瘙痒引起的皮肤破损；溶血性黄疽有无少尿等肾功能变化；肝硬化肝癌患者有无性格行为异常、扑翼样震颤等肝性脑病的改变等。2. 身体评估 观察皮肤，黏膜和巩膜有无黄染以及黄染的程度和范围，确定真性黄疸。真性黄疸应与假性黄疽相鉴别。当进食过多的胡萝卜、南瓜橘子等可致血中胡萝卜素增加而引起皮肤黄染，但一般以手掌，足底前额及鼻部等处明显，而巩膜和口腔黏膜无黄染：长期服用阿的平、呋喃类等含黄色索的药物也可引起皮肤黄染严重时可出现巩膜黄染，但其特点是近角膜缘处巩膜黄染最明显。3. 实验室检查 注意观察尿粪颜色及皮肤的色泽，是否伴有瘙痒等。一般皮肤黏膜黄染的程度与血胆红索的升高成正比，当黄疸的颜色较深，呈暗黄色，伴皮肤瘙痒，为胆汁淤帜性黄疽的特征；当黄疽的额色变浅，瘙痒减轻，则示梗阻减轻。急性溶血性黄疽时尿呈酱油色；肝细胞性和胆汁淤积性黄疸时尿色加深如浓茶样。胆汁淤积性黄晅时粪便颜色变浅或呈白陶土样。 常用护理诊断1. 舒适的改变：皮肤瘙痒、胆淤积有关2. 有皮肤完整性受损的危险：与胆汁淤积性黄疸致皮肤瘙痒有关3. 自找形象紊乱：与黄疸所致外形改变有关4. 焦虑：与皮肤严重黄染有关5. 潜在并发症：急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病护理目标1. 减轻皮肤瘙痒感，促进皮肤舒适2. 保持皮肤的完整性。3. 病人焦虑程度减轻，表现为情绪稳定，合作，平静。4. 增加自信心，减轻黄疽所引起的身心形态改变。5. 控制诱因，尽量不发生急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病等并发症。 护理措施及依据1. 促进皮肤舒适，保持皮肤完整性1) 洗澡时使用中性无剌激性香皂及温水清洗，沐浴后抺上润滑液，保持皮肤湿润2) 修剪指甲并磨平，必要时可戴上棉布手套3) 建议病人穿棉质、柔软舒适的衣物。4) 保持室内凉爽的温度（25-26）5) 视病人活动程度，每2小时鼓励并协助病人翻身每2小时1次；按摩骨隆突处，每天2次；6) 保持床单位的平整、清洁、干燥。必要时使用气圈、气垫床等减压设备。7) 加强营养。 2. 减轻焦虑，增加病人维护自我形象1) 与病人及家属说明黄疸形成的原因，告知随着疾病逐渐康复，肤色也会逐渐恢复。2) 以关心、接纳、温暖的态度去照顾病人，倾听病人的主诉。3) 分散病人的注意力，如与人交谈、听音乐、看书报。4) 教导美化外表的方法.3. 控制潜在并发症1) 有急性肾功能衰竭、休克、肝性脑病先兆者，绝对卧床，专人守护。 2) 监测生命体征及有无性格、行为的改变、扑翼样震颤等肝昏迷前兆症状。 3) 给予低蛋白饮食；如不能