课件：病毒性肝炎研究进展.ppt

病毒性肝炎研究进展,复旦大学附属华山医院,内容提要,历史回顾 乙型肝炎研究进展 丙型肝炎 新的肝炎病毒 肝炎病毒检测的技术,历史回顾,1965 Blumberg发现“澳大利亚抗原” 1970 Dane发现病毒颗粒 1973 Feinstone发现HAV颗粒 1975 制备血源性乙肝疫苗和HBIG 1976 干扰素用于治疗慢性乙肝 1977 Rizzetto发现抗原 1986 重组HB疫苗进入市场 1986 Provost研制出HAV疫苗 1989 Choo发现HCV 1990 Reyes发现HEV 1999 拉米夫定被FDA和SDA批准 2001 PEG干扰素用于HCV治疗,HBV病毒学,嗜肝DNA病毒科，基因长3.2kb 4个开放读码框架：Pre-S/S、Polymerase Precore/core、X Core promoter和Precore区变异 X蛋白与肝癌的发生有关 cccDNA是HBV复制的模板 大多数抗病毒药物对cccDNA的作用小或无作用,HBV 和 HCV 特点,HBV 双链 DNA 病毒 嗜肝 DNA 病毒科 4 个开放读框 高病毒血症 高感染性 与宿主基因整合 无细胞毒性,HCV 单链 RNA 病毒 黄病毒科 1 个开放读框 低病毒血症 低感染性 不与宿主基因整合 细胞毒性 (?),部分双链 的DNA,胞浆膜,乙肝病毒的复制 拉米夫定的抑制作用,细胞核,细胞浆,内质网,拉米夫定,A(n),有感染性的 HBV毒粒,(-)-DNA,mRNA,cccDNA,有感染性的 HBV毒粒,有包膜的 前基因组,肝细胞,转录,逆转录,HBsAg的囊膜 抗原成分,翻译,关于HBVDNA 变异和突变的表述,任何与已发表的野生型序列的变异均可称为“变异”（variant)。 只有在特定的选择压力下出现的并且被证实有特殊表型者才被考虑为“突变”（mutant） 蛋白质用小写字母表示（c, e, p, s, x） 氨基酸用单个大写字母来表示，从每个蛋白的一个密码子开始计数eW28X 核苷酸亦用大写字母来表示，从EcoRI位点来计数G1896A DNA聚合酶（有型别不同）：把聚合/逆转录酶功能区的起始部位定义为1。 M204V(M552V), M204I(M552I), L180M(L528M),Lok AS, et al. Gastroenterology 2001; 120:1828-53.,HBV血清型和基因型的地理分布,基因型 血清型 流行地区 A adw2, ayw1 欧洲西北部、美国、非洲中部 B adw2, ayw1 中国大陆、台湾、日本、印度尼西亚 越南 C adw2, adrq+, adrq- , ayr 中国大陆、台湾、日本、韩国、越南 玻利尼西亚 D ayw2, ayw3 地中海地区、印度 E ayw4 非洲西部 F adw4q-, adw2, ayw4 非洲中部和南部、玻利尼西亚 G adw2 法国、美国,不同人群HBV 学情标志物的流行率（）,人群 HBsAg 所有标志物 出生于流行区者 13 7085 男性同性恋（MSM） 6 3585 注射毒品（IDU） 7 6080 透析病人 310 2080 HIV感染者 811 8990 孕妇 0.41.5 家庭内/性接触 36 3060,HBV感染的有关定义,慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B) 非活动性HBsAg携带状态 (inactive HBsAg carrier state) 乙型肝炎已康复(resolved hepatitis B) 乙型肝炎的急性加重或发作 (acute exacerbation or flare of hepatitis B) 乙型肝炎的再活动 (reactivation of hepatitis B) HBeAg的清除 (HBeAg clearance) HBeAg血清转换 (HBeAg seroconversion) HBeAg的反向转换 (HBeAg reversion),HBV感染的途径与血清学类型,1型：围产期感染，在亚洲和大洋洲，50% HBV感染者属此类型免疫耐受期长，血清转换晚 2型：儿童期获得性感染（接触传播）,主要见于南部非洲、阿拉斯加及地中海地区HBeAg血清转换发生于青春期前后 3型：成人期获得性HBV感染（性传播）主要见于发达国家,HBV感染的自然史血清学变化,在亚洲和大洋州，HBeAg的清除率为每年8%12% 亚洲儿童HBeAg的清除率较低（ALT多正常） 在Alaska， HBV携带者5年的HBeAg清除率为45%，10年的清除率为80% 在意大利和中国台湾，ALT升高儿童的3年的HBeAg清除率为50， 5年为70% HBsAg的清除率为每年0.5%,HBV感染的自然史临床转归,就诊的HBsAg携带者肝硬化的发生率为每年2%3% 发生肝硬化的危险因素： HBeAg+, 年龄, ALT 肝硬化患者发生失代偿的危险因素为：HBeAg+，对干扰素无应答 代偿性肝硬化患者的5年生存率为84% ，10年为68% 代偿性肝硬化患者中，HBeAg阴性者的5年生存率（97%）高于HBeAg阳性者（72%） 失代偿性肝硬化患者的5年生存率仅为14% 自发的或治疗后HBeAg转阴者均失代偿, 存活率,慢性HBV感染者的初次评估,病史及体检 肝功能、血常规、PT 病毒复制指标：HBV DNA、HBeAg/抗-HBe 排除引起的肝病的其它原因：抗HCV、抗HDV HCC的筛查：AFP、肝脏超声检查（US） 对于符合慢性乙肝者，建议肝穿刺活检，以便对肝脏病变进行分期、分级,对慢性乙肝感染者进行监测的建议,对于HBsAg阳性伴ALT升高者应观察36个月再开始治疗， 以等待自发性HBeAg血清转换（III） 。 对于符合慢乙肝标准者（HBV DNA105 拷贝/mL, ALT持续）应进行肝活检（III） 。 对于非活动性HBsAg携带者应进行定期的肝脏生化检测，因为即使静息多年之后肝脏病变也可再活动（III）。,干扰素的疗效-（HBeAg+CHB）,ALT升高者 ALT正常者：VR10% 亚洲病人: ALT正常者疗效差，ALT升高者与白种人类似 儿童：与成人类似,干扰素的疗效-（HBeAg-CHB）,治疗应答的定义：HBV DNA阴性（非扩增法）和ALT正常 ETR：38%90%，SR12（月)：10%47% 12个月疗程的疗效是6个月疗程的2倍 半数复发 达到SR者，15%30%HBsAg可转阴,干扰素的疗效（其他人群）,IFN Nonresponser： 再用干扰素治疗，疗效较差。 HBV DNA+肝硬化： 失代偿性肝硬化不宜应用干扰素治疗；而对代偿性肝硬化病人是安全、有效的。,干扰素的剂量、疗程,剂量 成人；5MU/日，或10MU，3次/周 儿童：6MU/m2，3次/周，最大量10MU/ m2 疗程 HBeAg+CHB：1624w HBeAg- CHB：至少12M 干扰素治疗前不主张用激素诱导,应答的持久性及远期疗效,HBeAg转阴的持久性可达80%90%（48年随访） HBV DNA仍可检出（PCR法） 在欧洲，12%65%的病人在HBeAg转阴后5年内，可发生HBsAg的清除 台湾的研究；可降低HCC发生率，提高生存率。,Lamivudine的临床疗效,在HBeAg+ CHB中的疗效 在HBeAg- CHB中的疗效 对干扰素治疗无应答者的疗效 对肝硬化病人的疗效 应答的持久性 耐药性 剂量、疗程 联合治疗,HBeAg+ CHB With ALT Elevation,治疗1年的HBeAg血清转换率16%18% （n=731） 组织学改善率为49%56% 治疗时间延长， HBeAg血清转换率增加 治疗2、3、4年的HBeAg血清转换率分别为27%、33%、47% 治疗前ALT水平是最重要的预测因子，ALT正常、12倍、25倍、5倍以上者HBeAg血清转换率分别为2%、9%、21、47%,HBeAg- CHB,VR、BR为63% 组织学改善率60% 停药后复发率90%,对其他临床类型CHB的疗效,Nonresponders to IFN Treatment 与未用IFN治疗者类似 肝硬化病人 临床症状得到改善 组织学改善 治疗的起始时间难以确定,应答的持久性,Schiff E：81%维持HBeAg血清转换， 65%维持ALT正常，21%发生HBsAg血清转换（21个月随访） 亚洲的研究结果：持久性应答率为38%73%，第1、2年的累计复发率分别为38%和49%；多在停药后12个月内复发 HBeAg血清转换后继续治疗的时间和治疗前HBV DNA水平是复发的独立性预测因子,Lamivudine Resistance,基因型耐药率 1年：14%32%；2年：38% 3年：49%； 4年：66% 耐药后继续拉米夫定治疗，仍有一定的疗效 耐药后部分病人病情加重 HBeAg-CHB的耐药率差别很大 1年：0%27% 2年：10%56%,Lamivudine的剂量、疗程,剂量 成人：100mg/d；儿童：3mg/Kg/d 疗程：推荐为1年。 对HBeAg-CHB，要适当延长 治疗的终点 HBeAg血清转换后36个月 早期转换者，疗程仍要为1年 HBeAg转阴，抗HBe未出现者 HBeAg转阴者：仍可继续治疗，但有利弊 YMDD变异者：利大于弊时可继续治疗 HBeAg-CHB：未确定 复发者的再治疗,联合治疗,Lamivudine和IFN 并未显示出优势 不推荐使用 Lamivudine和 Famciclovir 体外试验：有协同作用 体内试验（Woodchhucks）：有协同作用 临床试验：有协同作用 联合治疗的疗效仍需进一步确定,序贯治疗,方法：14例对干扰素治疗无效的病人，先单 用 LAM治疗20W，继之与干扰素合用4W，最后单用干扰素24W，随访24W 结果：HBV DNA全部转阴 8/14达到SVR，ALT正常，组织学改善 无变异发生 HBeAg血清转换5/11 HBsAg和HBeAg转换3/14 HEPATOLOGY 2001;34:573-577,其他治疗,Famciclovir Adefovir Entecavir Emtricitabine（FTC） Thymosin,HCV 的特性,黄病毒科1 有包膜2 单股正链 RNA (9.6 kb)1,3 3000 氨基酸组成的多聚蛋白3 RNA 聚合酶缺乏校正功能4 准种4 T: 2.7 小时2 每日复制量：10 兆 (1012) 病毒颗粒2,1. Purcell RH. NIH Consensus Conference on Hepatitis C. 1997. 2. Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107. 3. Rosenberg S. J Mol Biol. 2001;313:451-464. 4. Lauer GM, Walker BD. N Engl J Med. 2001;345:41-52.,结合,囊泡融合与病毒释放,RNA 复制,正链,负链,翻译与多肽链加工,脱壳,与膜融合,病毒装配与成熟,胞饮作用,Davis GL et al. Semin Liver Dis. 1999;19(suppl 1):103-112.,HCV 生活周期,HCV 感染：“现状”,全球性流行 3% (170 亿人口)1 慢性化的危险性 75%85%2 疾病早期肝纤维化的发生率 低 肝硬化的危险性 在感染后20年内达 10% 在感染后30年内达20% 2 肝硬化相关性病死率 1%5%/年3 肝硬化患者中肝细胞癌 1%4%/年2 的发生率,1. WHO. Hepatitis C. Fact sheet no. 164. 2. CDC. MMWR. 1998;47 (RR-19):1-39. 3. CDC. Hepatitis C slide kit. September 25, 2000.,已知危险因素 1992 年前输血或血制品1 胃肠外暴露： 静脉药瘾1 医院内传播1 未重视HCV感染的防护 低收入阶层1,未证实的或低危险因素 围产期的传播1 皮肤穿孔 / 破损1 长期的血液透析1 职业暴露因素1 （例：医疗护理人员） 吸毒1 多位性伴侣2,HCV 感染：危险因素*,1. CDC. MMWR. 1998;47(RR-19):1-39. 2. Alter MJ. Hepatology. 1997;26(3 suppl 1):62S-65S.,*I在许多情况下危险因素并不能被辨别,HCV 感染的预后,100 位 HCV 急性感染,Adapted from Alter HF, Seeff LB. Semin Liver Dis. 2000;20:17-35.,慢性丙型肝炎进展的加速因素,以前有酗酒史或仍在酗酒者1 感染时的年龄较大（40 岁）1 男性1 其他重叠发病： HIV/HCV 同时感染2 HBV/HCV 同时感染3 肥胖症,1. Poynard T et al. Lancet. 1997;349:825-832. 2. Di Martino V et al. Hepatology. 2001;34:1193-1199. 3. Lana R et al. Med Clin (Barc). 2001;117:607-610.,第二相,检测限,延迟,第一相,时间（日）,HCV 载量 (log10 IU/mL),干扰素治疗早期病毒学应答,Neumann AU et al. Science. 1998;282:103-107.,治疗目标,主要目标 = 治愈 无病毒1 阻止疾病进展 （坏死 / 纤维化） 无症状,次要目标 = 延缓 / 预防 减少肝脏纤维化的进展1 减少延缓肝硬化的发生2 防止失代偿的发生 防止肝细胞癌的发生2,1. Worman HJ. Hepatitis C: current treatment. 2. Peters MG et al. Medscape HIV/AIDS eJournal. 2002;8(1). 3. Nishiguchi S et al. Lancet. 1995;346:1051-1055.,病毒学应答：定义,治疗结束时病毒学应答(ETR) 在治疗末期检测不出 HCV RNA （HCV 基因型 2 / 3 型，治疗 24 周；HCV 基因型 1 型，治疗 48 周） 持久性病毒学应答(SVR) 在随访期结束时检测不出 HCV RNA （治疗结束后 24 周） 无应答 在治疗结束时仍能检测出 HCV RNA 反跳 在治疗期间检测不出 HCV RNA ，但是后来又检测出 HCV RNA 复发 在治疗结束时 HCV RNA 阴性，但是在随访期 HCV RNA 阳性,生化与组织学应答：定义,生化应答 血清 ALT 恢复正常1 组织学应答 在随访期（治疗结束后 24 周）结束时整个组织学活性指数（HAI）评分（Knodell评分系统2）改善 2 分,1. Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288. 2. Heathcote EJ et al. N Engl J Med. 2000;343:1673-1680.,ITT分析,包括临床试验中所有入选的患者 所用的分析方法在研究方案中应预先设定 患者所有的数据都要进行分析，研究结果代表整个试验的分析结果 脱落与停药者应视为无应答,Mazumdar S et al. J Psychiatr Res. 1999;33:87-95.,常规 干扰素治疗的局限性,皮下注射后快速吸收 血清浓度波动大 抗病毒程度不充分 系统分布广 肾脏清除率高 血清半衰期短（2 至 5 小时）,ROFERON -A. PDR . 56th ed. 2002. INTRON A. PDR . 56th ed. 2002. Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288.,蛋白的聚乙二醇化,聚乙二醇化（PEG）蛋白1： 延长血浆半衰期 降低清除率 降低免疫原性 新蛋白的特征依赖1,2： PEG部分的结构（例：大小，分支，结合键的强度） 结合位点,1. Delgado C et al. Clin Rev Ther Drug Carrier Syst. 1992;9:249-304. 2. Hoffmann-La Roche. Roche Facets.,时间,血清水平,大剂量 IFN ,药物动力学的优化,改善 干扰素的药物动力学,1 周,常规 IFN ,聚乙二醇化干扰素：药物动力学特征,*根据患者体重而改变 不随患者体重改变,Perry CM, Jarvis B. Drugs. 2001;61:2263-2288. 2. Glue P et al. Clin Pharmacol Ther. 2000;68:556-567. 3. PEG-Intron. PDR . 56th ed. 2002. 4. ROFERON-A. PDR . 56th ed. 2002. 5. Reddy KR Ann Pharmacother. 2000;34:915-923. 6. Hoffmann-La Roche. PEGASYS Monograph. 7. INTRON A. PDR . 56th ed. 2002.,新发现的肝炎病毒,HGV TTV SENV,HBV DNA的检测,何种方法最合适尚不能肯定 105/mL作为诊断标准是人为的界限 HBV DNA定量检测尚未标准化 HBV DNA在病程中可有波动 导致肝病进展的HBV DNA域值尚不得而知 低水平 HBV DNA的意义不明 最低检测水平为105106的方法(非扩增法)即可满足需要,几种HBVDNA定量检测方法的比较,敏感性（检测限） 方法 pg/mL copies/mL Branched DNA 2.1 7105 (Bayer) Liquid hybridization 1.6 4.5105 (Abbot) Hybrid capture 0.5 1.4 105 (Digene) Amplicor-Monitor 0.001 4 102 (Roche) Molecular Beacon 50,1pg HBV DNA= 283 000 copies(3105 基因组当量）,持久性应答 方法 筛选 确诊 疗程 疗效的评估 的预测 ALT/AST X 酶免疫测定 X (E