食管平滑肌瘤的护理.doc

食管平滑肌瘤的护理【定义】食管平滑肌瘤是最常见的食管良性肿瘤，占良性肿瘤的70%-90%。肿瘤起源于食管固有肌层，以纵行肌为主。97%的平滑肌为壁内型，少数呈息肉状突入食管腔。男女比为1.9:1，发病年龄从12-80岁，平均年龄为44岁，发生部位多见于食管中段，其次为下段，颈段罕见。【病因】食管平滑肌瘤发病原因尚不清楚，发生于食管固有肌层，也可来自食管壁内的血管肌层和迷走的胚胎肌组织，对食管微小平滑肌瘤的研究显示约74%平滑肌瘤起源于内环行肌，18%起源于黏膜下肌层，8%起源于外纵行肌，肿瘤呈膨胀性向腔内，外生长，97%肿瘤为壁内生长，2%向纵隔生长，1%肿瘤突入食管腔，带蒂如息肉，起源于内环行肌的平滑肌瘤多沿食管长径在肌肉内生长，因黏膜和黏膜下层阻力低而向腔内突出，起源于黏膜下肌层的平滑肌瘤则更易突入腔内，甚至呈息肉状，起源于外纵行肌的平滑肌瘤可向食管外生长，有时被误认为纵隔肿物。【临床表现】1、 吞咽困难 是最常见的临床症状，其发展缓慢，呈间歇性，多不严重，完全有别于食管恶性肿瘤引起的进行性吞咽困难。病人从无吞咽困难至出现吞咽困难的间隔时间一般都很长。吞咽困难的严重程度与肿瘤大小和部位无必然联系，主要取决于肿瘤环绕食管腔的程度。 2、 疼痛或不适 表现为各种各样的胸骨后、剑突下或上腹部的疼痛或不适，包括上腹部隐痛和饱胀感，疼痛可向后背部或肩部放散，与饮食无关。病人常有的主诉为上腹部饱胀、压迫感或者上腹部疼痛。3、其他消化道症状 包括食欲不振、反胃、嗳气、恶心及呕吐等。有的病人有胃灼热感，可能与合并食管裂孔疝有关。据Gray等(1961年)报道，约1/2的病人有消瘦及体减轻现象。极个别的食管平滑肌瘤蔓延到胃壁及其黏膜下,可在局部胃黏膜表面形成疡并引起出血，病人在临床上主表现为反复呕血、黑便。4、呼吸道症状 有的食管平滑肌瘤病人偶有咳嗽、呼吸困难或哮喘等呼吸道症状，可能因误吸、肿瘤压迫气管或巨大平滑肌瘤压迫肺组织所致。【护理评估】1. 健康史：简要了解病史、家族史、饮食习惯等。2. 身体状况：重要器官功能：有无伴随疾病，如糖尿病、冠心病、高血压等。营养状况：体重下降情况、有无贫血、脱水或衰竭。饮食状况：有无吞咽困难或呕吐，目前能否正常进食，饮食性质。疼痛情况、疼痛部位、性质，是否影响睡眠。3.心理和社会支持状况病人对疾病的认知程度，有何不良心理问题。家属对病人的关心程度、支持力度、家庭经济承受能力。【检查】1. X线诊断胸部X线平片：向食管生长较大的平滑肌瘤顶出纵隔胸膜至肺野中，可以从胞部平片上见到软组织阴影，8%18%报告可见肿瘤阴影，约1.8%的病例肌瘤影中可见钙化斑。食管钡餐造影：食管钡餐检查是诊断本病的主要方法之一。2. 纤维食管镜检查：几乎所有临床病例均经内镜检查，其特征为：可见食管粘膜完整，光滑，局部有官腔外压迹，或粘膜下包块，无确实的官腔狭窄，食管镜可通过，瘤体多触之活动。如果内镜或造影提示平滑肌瘤可能，不宜对粘膜完整者做活检，因为活检后的溃疡、炎症及粘膜与肿瘤的粘连，会增加手术的难度。3.CT或MRI检 CT及磁共振(MRI)检查 食管钡餐及纤维食管镜检查后大部分诊断可以明确，少数病例，特别是中段平滑肌瘤，有时与主动脉瘤、血管压迫或畸形相混，行CT及MRI检查有助于鉴别诊断。CT还可以了解肿物向管外扩展的情况及准确部位，有助于手术方案及切口的设计,B超也能发现某些肿瘤。【鉴别诊断】1.纵隔肿瘤体积较大的食管平滑肌瘤向壁外生长时可造成纵隔内软组织影,易被误认为纵隔肿瘤,因此对后下纵隔与食管关系密切的肿块,应警惕食管平滑肌瘤的存在。2.食管癌 较大的食管平滑肌瘤累及的食管较长,病变区黏膜菲薄,并可伴充血等表现,故在食管造影时易误认为黏膜有破坏而诊断为食管癌。3.纵隔淋巴结增大或炎性肿块 因食管平滑肌瘤的症状表现为吞咽困难，钡餐检查示食管中段有充盈缺损，食管镜检显示食管中段有光滑球形病灶，这在纵隔淋巴结肿大或炎性包块的病例中也有类似表现。此时若在食管钡剂造影的同时拍摄侧位片或行CT扫描,则可能明确为外压性食管梗阻而明确诊断。【治疗原则】手术治疗1.黏膜外肿瘤摘除加肌层修补术：该术式适用于瘤体较小、肿瘤与黏膜无粘连者，是公认的理想术式，即进胸后游离肿瘤所在部位的一段局部食管，再纵行剖开肿瘤处的食管肌层与肿瘤包膜，在黏膜外完整摘除肿瘤，之后间断缝合肌层切口。2.电视下胸腔镜黏膜外肿瘤摘除术：对诊断明确的食管平滑肌瘤，也可经电视胸腔镜摘除。适用于瘤体小、肿瘤与黏膜无粘连且胸腔亦无粘连者。优点为手术损伤小，术后恢复快，但手术操作有一定的难度3.食管部分切除术：对肿瘤较大，呈环形生长并与食管黏膜有严重粘连者以及术中食管黏膜损伤较重、修补有困难者，应扩大切除范围，施行食管部分切除术。肿瘤有恶变者，也需要施行食管部分切除术。4.胃食管部分切除术：巨大的食管平滑肌瘤常见于食管下段，并能延伸到贲门或胃，与胃黏膜形成严重粘连，局部胃黏膜有溃疡，需行胃食管部分切除术。其主要手术适应证为：A.某些多发性食管平滑肌瘤或肿瘤发生恶变者。B.巨大食管平滑肌瘤合并食管巨大憩室者。C.肿瘤累及食管-胃结合部，施行单纯黏膜外肿瘤摘除术有困难者。D.肿瘤与食管黏膜形成致密粘连，无法从黏膜外分离并摘除肿瘤的病例。【护理问题】术前：1. 吞咽困难-食管肿瘤阻塞管腔所致，主要表现为进行性吞咽困难。2.营养失调-因长期进食困难，营养摄入不足所致。主要表现为消瘦、贫血、脱水、低蛋白血症。3. 焦虑、恐惧-与对手术恐惧有关。术后：1.疼痛-与手术创伤有关。2.焦虑、恐惧-对术后恢复情况有关。3.生活不能自理-与术后放置各种引流管有关。4.并发症可能有吻合口瘘的可能-与局部感染、血液循环障碍、缝合张力过大及缝合技术欠佳有关。吻合口瘘为术后严重并发症，常造成病人死亡。【护理措施】1、 术前护理1 补充体液 评估患者体液不足的程度 按医嘱为病人静脉输液，补充足够的水、电解质 记录24小时出入水量，为补液提供有效的依据。 注意观察病人皮肤、粘膜情况。 根据病情监测血压、脉搏、呼吸，并进行记录。2改善营养状况 评估患者营养失调的程度 指导患者家属为患者提供软烂易吞咽的食物 为病人提供高蛋白、高热量、高维生素的饮食，少量多餐 为病人创造一个愉快的进餐环境，尽量减少不良刺激。 必要时遵医嘱给予静脉营养3心理护理 评估患者的焦虑程度 为病人讲解手术治疗对疾病的有利之处 指导患者转移注意力，如读书看报，听音乐 鼓励病人讲述所担心的问题2、 术后护理1.疼痛：评估患者的疼痛程度指导患者转移注意力为患者采取舒适的体位，胸带固定松紧度要适宜遵医嘱给予镇痛药2. 饮食护理：术后给予静脉营养支持，禁食水24小时后，待胃管拔除后由流食逐渐过渡为普食，宜进含高蛋白、高脂肪、高热量易消化的食物，禁食辛辣刺激的食物。3. 管路护理保持胃管通畅，妥善固定，观察胃液量、色、性质的变化，准确记录胃液量。保持胸腔闭式引流管路通畅，避免管路受压、打折，连接处要固定牢固，以免脱管，胸带固定时要注意皮肤的护理，给予有效的半卧位，观察引流液量、色、性质的变化，谨慎出现食管瘘。4潜在并发症-食管吻合口瘘观察和维持生命征平稳，密切监测体温、心率、血压、氧饱和度变化。严密观察患者胸腔引流情况，如出现引流液颜色发生变化，要及时通知医生。【并发症的护理】严重并发症-食管吻合口瘘1.立即禁食2.行胸腔闭式引流常规护理3.加强抗感染治疗及肠外营养支持4.严密观察生命体征5.需手术者积极配合医生完善术前准备。【出院指导】1、术后切忌恶补营养(即短期内大量服用营养制品)，应该慢补、平补、调养，最好在医生的指导下，缺什么补什么，缺多少补多少。