营养治疗.ppt

营养治疗 主要内容 临床营养治疗现状 营养风险筛查与评估 围手术期营养治疗策略 肠外营养（PN）治疗的实施 肠内营养（EN）治疗的实施 临床营养治疗现状 临床营养演变 70年代 当病人需要营养时，首选PN 1968年 Dudrjick 和 Wilmore 80年代 当病人需要营养支持时，首选PPN 中心静脉导管并发症的认识 90年代 当肠道有功能，且能安全使用时，使用它 肠道细菌易位，肠粘膜屏障，肠道免疫功能 现在观点 应用全营养支持，首选肠内营养，必要时肠内与 肠外营养联合应用 危重病人低热卡的利和弊 40%的肠内营养就能维持肠粘膜屏障 “营养支持”向“营养治疗”转变 免疫调控 组织和器官修复 改变临床结局 专业学会 肿瘤分会 老年病分会 儿科分会 神经科分会 专业书籍 专业期刊 专业网站 营养风险筛查与评估 营养风险的概念 现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有 关的不 良临床结局的影响 强调与营养因素有关的出现不良临床结局 （比如 并发症）的风险， 而不是出现营养不 良的风险 营养风险筛查工具 NRS2002 (Nutritional Risk Screening 2002) 源于ESPEN，CSPEN A级推荐 基于128项随机对照试验 与临床结局关系被验证 营养状况评分 + 疾病情况评分 + 年龄评分 3分具备营养支持的指征 NRS 2002 初筛 BMI 是否小于 20.5？ 近3个月病人是否出现体重下降？ 近1周病人是否摄食量下降？ 病人是否患病严重?（比如接受重症治疗） 如果病人出现上述情况之一，进行下一步评估 如果病人近期拟行大手术，可预防性营养治疗 如果没有上述情况，以后每周重复评估一次 0分： 正常营养状态 1分：（轻度）近3个月体重下降5% 近1周进食量减少25%50% 2分：（中度）BMI 18.520.5且一般情况差 近2个月体重下降5% 近1周进食量减少50%75% 3分：（重度）BMI5% 近3个月体重下降15 近1周进食量减少75100 营养状况评分 疾病情况评分 1分： 病人虚弱但不需卧床 蛋白质需要量略有增加 可通过进食补充 2分：病人需要卧床，如腹部大手术后 蛋白质需要量相应增加 大多数人仍可以通过进食补充 3分：病人需要机械通气支持 蛋白质需要量增加且不能通过进食补充 年龄评分 70岁 不加分 70岁 +1分 NRS2002结果分析 营养状态评分疾病情况评分年龄评分 总分 3分：有营养风险，制定营养治疗计划 总分 3分：每周重新评估 如果病人近期拟行大手术，可预防性营养治疗 营养治疗策略 理论基础 术后初期允许性低热卡 (REE*0.8) 术后中期适度增加热卡 (REE*1.2) 术后康复期足量热卡 （REE*1.4） 营养治疗实施途径 肠外营养的实施 PN实施步骤 肠外营养输注通路 深静脉导管 PICC 输液港 营养处方构成 处方步骤 评估营养需求 计算各组件剂量 查验审核 评估营养需求 热卡需求 金标准能量代谢测定仪 初期 20-25 kcal/(kg.d) 康复期 30-35 kcal/(kg.d) 氮量需求 金标准氮平衡测定 氮量(g) = 热卡(kcal) / 100150 计算各组件剂量 葡萄糖液(50%) 1瓶(100ml) 200kcal 1g 葡萄糖提供热热卡 4kcal 脂肪乳(20%） 1瓶(250ml) 500kcal 1g 脂肪提供热热卡 9kcal 复方氨基酸(8.5%) 1瓶(250ml) 3.5g氮 1g 氨基酸提供氮量 0.16g 查验审核 氮量 非蛋白热卡 热氮比 100 - 150 : 1 糖脂比 4:6 - 6:4 液体量 35ml/(kg.d) 包括其他形式补补液 电电解质质 KCl 3.5g NaCl 4.5g 胰岛岛素:葡萄糖 1 u : 8 g 实例 50岁岁男性，60kg，胃癌根治术术后第3天 否认认糖尿病，高血压压，肝肾肾疾病 热热卡计计算：60kg * 25kcal/(kg.d) = 1500kcal/d 脂肪乳热热卡 750kcal 葡萄糖热热卡 750kcal 氮量 10 g (1500/150) 15 g (1500/100) 生理液体量 60kg * 35ml/(kg.d) = 2100 ml /d 营养处方 组件剂量组件剂量 复方氨基酸(8.5%) 750ml复合磷酸氢钾针氢钾针 4ml 100ml葡萄糖液 (50%) 375ml硫酸镁针镁针 (25%)4ml 250ml脂肪乳(20%) 375ml多种微量元素针针 (安达美) 1支 氯氯化钾钾(10%) 35ml水溶维维生素1支 生理盐水500ml脂溶性维生素1支 胰岛素20u丙氨酰谷氨酰胺 (力太) 100ml 谷氨酰胺 在人体游离氨基酸中含量最高 创伤手术等应激条件下消耗最大 维护肠粘膜屏障 免疫调理 单体稳定性差，商品制剂常制成二肽 成品全合一营养液 短期部分肠外营养 简化配置流程 可外周静脉输注 缺乏个人化 代表商品：卡文 液体量1440ml 氮量5.3g 非蛋白热卡900kcal 热氮比170 : 1 葡萄糖100g 脂肪乳（20% ） 250ml PN并发症处理 肠内营养的实施 EN实施步骤 肠内营养输注通路 各种输注通路 幽门前喂养：鼻胃管 胃造瘘 PEG FKG 幽门后喂养：鼻肠管 空肠造瘘 PEG/J FKJ 置管方法 胃镜引导 X线引导 开腹手术 腹腔镜手术 鼻（胃）肠管 胃造瘘空肠造瘘管(PEG-J) 经皮胃造瘘空肠造瘘术(PEG-J) 经皮胃造瘘空肠造瘘术(PEG-J) 空肠造瘘术 处方步骤 评估营养需求 选择合适制剂 输注计划制定 肠内营养制剂分类 肠内营养 制剂 整蛋白制剂 氮以整蛋白形式提供，需消化后吸收和利用 均衡营养素，提供足够的热能，可长期使用 可含膳食纤维 口感较好，口服和管饲均可 代表产品：瑞素、瑞先、能全力、能全素、安素 非整蛋白制剂 氮以水解蛋白形式提供，无需消化即可利用 高糖低脂，提供必需营养素，不可长期使用 无渣，不含膳食纤维 不含乳糖 口感差，不宜口服 产品：维沃 爱伦多（氨基酸型） 百普力 百普素（短肽型） 特殊人群肠内营养制剂 限液病人：瑞高 肿瘤病人：瑞能 糖尿病人：瑞代 康全力 益力佳 COPD病人：益菲佳 脂肪泻或乳糜瘘病人：康全甘 成品制剂热卡 商品名热卡密度 (kcal/ml) 瑞代0.8 瑞素1.0 瑞能1.3 瑞高1.5 瑞先1.5 百普力1.0 能全力 0.75 / 1.0 / 1.5 输注计划制定 浓度由低到高 GNS 瑞素 瑞高（瑞先） 容量由少到多 50