普外科解剖知识及三个手术配合.doc

胆道解剖肝内胆管可按肝的分叶、分段来命名，左、右肝管为一级支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级支，各肝段胆管为三级支。肝外胆道系统包括左肝管、右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管和胆总管。 （1） 左、右肝管和肝总管 肝总管由左、右肝胆管在肝门横沟的深处汇合而成。右肝管位于肝门横沟的右侧，位置较深，深入肝的后上方，较为粗短，长约23cm，由右前叶和右后叶胆管汇合而成，并接受来自尾状叶右段及尾叶突的小胆管，其与肝总管之间的夹角约为150o。左肝管位于肝门横沟左侧，多由左外叶胆管和左内叶胆管汇合而成，还接受来自尾状叶左段小胆管的胆汁，左肝管较为细长，部位较浅，长约2.54cm，其与肝总管之间形成约90o的夹角。肝管的变异较多，有时还可见到副肝管，尤其是右侧副肝管较为多见，由肝门右侧出肝，可汇入肝管、胆囊管或胆总管。在肝门部，肝管、门静脉和肝动脉三者之间的关系较为密切，一般前方是左、右肝管，中间是肝左、右动脉，后方是门静脉左、右分支；肝固有动脉分为肝左动脉和肝右动脉，其分叉点最低，门静脉分为肝左、右支的分叉点略高，而左、右肝管汇合点的位置最高。肝总管全长约24cm，直径约0.40.6cm，位于肝十二指肠韧带内的右前方，其下方与胆囊管汇合而成胆总管（2） 胆囊 呈梨形，为囊性器官，壁薄，位于肝脏脏面的胆囊窝内，标志着肝正中裂的位置，亦即左、右半肝的分界线。长812cm，直径35cm，容积4060ml，分为胆囊底、胆囊体和胆囊颈三部（下图）。 胆囊底圆钝，为盲端，底部一般游离，其向左后延伸形成胆囊体部，体部附着于肝脏的胆囊窝，向后上弯曲变窄形成胆囊颈部，但三者之间无明确的界限。胆囊颈与胆囊管连接处呈囊性扩大，称为胆囊颈的壶腹部（Hartmann袋），胆囊结石很容易嵌顿于此处而引起梗阻和急性胆囊炎（3） 胆囊管 胆囊管由胆囊颈延伸而成，长约23cm，直径约0.3cm。胆囊管近胆囊颈一端的内壁黏膜形成螺旋状黏膜皱襞，称为Heister瓣，其有调节胆汁进出胆囊和防止胆囊管扭曲的作用，而近肝总管一端的内壁较光滑。当胆道炎症而引起Heister瓣水肿，或因较大结石嵌顿于此时，会导致胆囊积液 胆囊管与肝总管汇合而成胆总管。（但常有变异，可经肝总管前方或后方与其左侧壁汇合，或汇入右肝管或左肝管，或与肝总管平行行走一段后再汇入）。胆囊三角：由胆囊管、肝总管和肝下缘所构成的三角形区域称为胆囊三角（Calot三角），其中有胆囊动脉、肝右动脉和副右肝管通过，此区域在胆道手术时易发生损伤，应引起注意（4） 胆总管 由胆囊管和肝总管汇合而成，长约79cm，直径0.60.8cm。根据胆总管的行程和毗邻关系，可将其分为四段（1）十二指肠上段：自肝总管与胆囊管汇合处开始，止于十二指肠上缘。此段在门静脉的前方，肝固有动脉的右侧，沿肝十二指肠韧带右缘下行。这段胆总管较易于显露，胆总管切开探查、引流、取石和胆肠吻合术等，常在这一段进行。 （2）十二指肠后段：位于十二指肠第一段的后方，其后方为下腔静脉，左侧为门静脉和胃十二指肠动脉。 （3）胰腺段：在胰头后方的胆管沟内或胰腺实质内下行，上起胰头的上缘，下至十二指肠壁，手术中此段的显露较为困难，须切开十二指肠外侧的后腹膜，将十二指肠和胰头予以游离并向内侧翻开才能显露此段（4）十二指肠壁内段：是胆总管穿过十二指肠降部中段后内侧壁的部分，长约1.52cm，85%的人在此段穿过十二指肠壁内时，与主胰管汇合形成一共同的通道，并膨大而形成Vater壶腹，向十二指肠腔内突出，使十二指肠黏膜隆起，形成十二指肠乳头，开口于十二指肠降部的后内侧壁。在此出口处附近，包括Vater壶腹、胆总管和胰管的末端均有括约肌环绕，统称Oddi括约肌。十二指肠乳头直径一般为2mm，高度约3mm，宽度约4mm，位于十二指肠降部的中1/3或下1/3。另有15%20%的人，胆总管和主胰管分别开口于十二指肠的降段。Oddi括约肌是调节胆道系统内压力的重要结构，它对控制和调节胆总管和胰管开口和防止十二指肠内容物的胆道反流起重要作用二、胆道系统的生理功能（一）胆道系统具有分泌、贮存、浓缩与输送胆汁的功能1、胆汁的生成、分泌和代谢胆汁主要由肝细胞分泌，约占胆汁分泌量的34，其余约14由胆管分泌。成人每日由肝细胞和胆管分泌的胆汁约为600800ml，其中97是水，其有机成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪酸、酶类等，无机成分有Na、K、Ca2、Cl、HCO3和少量的重金属离子如Cu2、Zn2、Mn2等。胆汁的比重约1.011，pH值为6.08.8。2.胆汁的主要生理功能有：中和部分胃酸，为多种消化酶发挥作用提供弱碱性环境。乳化脂肪，在肠道内，胆盐与食物中的脂肪结合后使之形成能溶于水的脂肪微粒而被肠黏膜吸收，胆盐可激活和刺激胰脂肪酶的分泌，水解吸收食物中的脂类，促使胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收；抑制肠内致病菌生长繁殖和内毒素形成；刺激肠蠕动（二）胆管的生理功能胆管是输送肝胆汁至胆囊和胆囊内胆汁进入十二指肠的通道，胆管黏膜上皮的杯状细胞和黏液细胞还具有分泌胆汁的作用。空腹时，Oddi括约肌处于收缩状态，胆总管内压力可升高至2.94kPa(30cmH20)左右，与胆囊收缩时排出胆汁的压力相当，可使胆汁贮存于胆囊内。进餐后，Oddi括约肌松弛，胆总管内压下降至0.98kPa(10cmH20)，胆汁随即通过胆总管而排入十二指肠。三胆囊的生理功能（1）浓缩和储存胆汁： 胆囊容积为4060ml，而24小时肝脏分泌的胆汁为600 800ml，胆囊黏膜具有很强的吸收功能，可从肝胆汁中选择性吸收大部分的水（约90%）和电解质，使胆囊内胆汁浓缩510倍并储存在胆囊内。（2）排出胆汁：肝细胞和胆管黏膜上皮持续不断地分泌胆汁，而胆汁的排出则受体液因素和神经因素的调节。胆道系统的平滑肌组织中有丰富的交感和副交感神经纤维分布，迷走神经兴奋可引起胆囊平滑肌收缩和Oddi括约肌松弛，促使胆汁排出。交感神经兴奋纤维也参与对胆囊和Oddi括约肌张力的调节。体液因素对胆汁的排泄起重要的调节作用， CCK是引起胆囊收缩作用最强的胃肠道激素，它在引起胆囊强烈收缩的同时，降低Oddi括约肌的紧张性，可促使大量胆汁排入十二指肠。胰泌素作用于胆管系统，促进胆汁分泌，他还能加强CCK收缩胆囊的作用。胃泌素也可通过促进胃酸分泌而引起胰泌素释放增加，进而促进胆汁分泌和排泄。生长抑素能抑制胆汁的生成和进餐后胆汁的分泌，增加胆汁中胆固醇的饱和度。胆盐有刺激肝胆汁分泌的作用，肠肝循环中胆盐的再循环量越大，胆汁的分泌也越多。每个排胆时相可排出胆囊内约85的胆汁胃的解剖与生理1.胃的解剖：胃分为贲门胃底部、胃体部、幽门部三个区域。胃壁从外向内分为浆膜层、肌层、黏膜下层和黏膜层。 胃的韧带包括胃膈韧带、胃脾韧带、肝胃韧带、胃结肠韧带和胃胰韧带。 胃的动脉来自于腹腔动脉干。胃大弯动脉弓由胃网膜左动脉和胃网膜右动脉构成，前者来自于脾动脉，后者来自于胃十二指肠动脉。胃小弯动脉弓由胃左动脉和胃右动脉构成，前者来自于腹腔动脉干，后者来自于肝固有动脉。胃短动脉和胃后动脉均来自于脾动脉。胃的静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉。 胃黏膜下淋巴管网非常丰富。胃周围淋巴依据主要引流方向分为4群：胃小弯上部淋巴液引流到腹腔淋巴结群；胃小弯下部淋巴液引流到幽门上淋巴结群；胃大弯右侧淋巴液引流到幽门下淋巴结群；胃大弯上部淋巴液引流到胰脾淋巴结群。 胃的运动神经包括交感神经和副交感神经。胃的副交感神经来自左、右迷走神经。迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦，临床上作为高选择性胃迷走神经切断术的标志。 2.胃的生理：胃具有运动和分泌两大功能，通过其接纳、储藏食物，将食物与胃液研磨、搅拌、混匀，初步消化，形成食糜并逐步分次医.学教育网搜集整理排入十二指肠为其主要的生理功能。此外。胃黏膜还有吸收某些物质的功能。 （1）胃的运动：食物在胃内的储藏、混合、搅拌及有规律的排空，主要由胃的肌肉运动参与完成。胃的蠕动波起自胃体通过幽门，胃窦部肌层较厚，增强了远端胃的收缩能力，幽门发挥括约肌作用，调控食糜进入十二指肠。胃的电起搏点位于胃底近大弯侧的肌层，有规律地发出频率约为3次分脉冲信号（起搏电位），该信号沿胃的纵肌层传向幽门。每次脉冲不是都引起肌肉蠕动收缩，但脉冲信号决定了胃蠕动收缩的最高频率。随起搏电位的到来，每次收缩都引起胃内层环状肌的去极化。食糜进入漏斗状的胃窦腔，胃窦的收缩蠕动较胃体更快而有力，每次蠕动后食糜进入十二指肠的量取决于蠕动的强度与幽门的开闭情况。幽门关闭，食物在胃内往返运动；幽门开放时，每次胃的蠕动大约将515ml食糜送入十二指肠。 空胃腔的容量仅为50ml，但在容受性舒张状态下，可以承受1000ml而无胃内压增高。容受性舒张是迷走神经感觉纤维介导的主动过程。进食后的扩张刺激引发蠕动，若干因素影响到胃蠕动的强度、频率及胃排空的速度。胃的迷走反射加速胃蠕动：进食的量与质对于排空亦起调节作用用，食物颗粒小因较少需研磨比大颗粒食物排空为快；十二指肠壁的受体能够感受食糜的渗透浓度与化学成分，当渗透最（压）大于200mmolL时迷走肠胃反射被激活，胃排空延迟；不少胃肠道激素能够对胃的运动进行精细调节，促胃液素能延迟胃的排空。 （2）胃液分泌：胃腺分泌胃液，正常成人每日分泌量约15002500ml，胃液的主要成分为胃酸、胃酶、电解质、黏液和水。壁细胞分泌盐酸，而非壁细胞的分泌成分类似细胞外液，略呈碱性，其中钠是主要的阳离子。胃液的酸度决定于上述两种成分的配合比例，并和分泌速度、胃黏膜血液流速有关。 胃液分泌分为基础分泌（或称消化间期分泌）和餐后分泌（即消化期分泌）。基础分泌是指不受食物刺激时的自然胃液分泌，其量较小。餐后胃液分泌明显增加，食物是胃液分泌的自然刺激物，餐后分泌可分为三个时相：迷走相（头相）：食物经视觉、味觉、嗅觉等刺激兴奋神经中枢，兴奋经迷走神经下传至壁细胞、主细胞、黏液细胞，使其分泌胃酸、胃蛋白酶源和黏液；迷走神经兴奋还使G细胞分泌促胃液素、刺激胃黏膜肥大细胞分泌组胺，进而促进胃酸分泌。这一时相的作用时间较短，仅占消化期分泌酸量的2030。胃相：指食物进入胃以后引起的胃酸分泌，包括食物对胃壁的物理刺激（扩张）引起的迷走长反射和食物成分对胃黏膜的化学刺激造成的胃壁内短碱反射通路。在胃相的胃酸分泌中，促胃液素介导的由食物成分刺激引起的胃酸分泌占主要部分，当胃窦部的pH2.5时促胃液素释放受抑制，pH达到1.2时，促胃液素的分泌完全停止，对胃酸及促胃液素分泌起负反馈调节作用。胃窦细胞分泌的生长抑素也抑制促胃液素的医.学教育网搜集整理释放。如果手术使得正常的壁细胞黏膜与胃窦黏膜的关系改变，酸性胃液不流经生成促胃液素的部位，血中促胃液素可增加很多，促使胃酸分泌，伴明显酸刺激。肠相：指食物进入小肠后引起的胃酸分泌，占消化期胃酸分泌量的510。包括小肠膨胀及食物中某些化学成分刺激十二指肠和近端空肠产生肠促胃液素，促进胃酸分泌。进入小肠的酸性食糜能够刺激促胰液素、胆囊收缩素、抑胃肽等的分泌。小肠内的脂肪能抑制促胃液素的产生，使胃液分泌减少。消化期胃酸分泌有着复杂而精确的调控机制，维持胃酸分泌的相对稳定。肠的解剖和生理1.小肠解剖及生理小肠是指从十二指肠球部至回肠末端之间的一段肠管，分为十二指肠、空肠和回肠三部分，成人正常全长35m，但存有个体差异。十二指肠和空肠交界处位于横结肠系膜根部，第二腰椎的左侧，为十二指肠空肠悬韧带（Treitz韧带）所固定。空肠和回肠全部位于腹腔内，仅通过小肠系膜附着于腹后壁。小肠肠壁分为浆膜、肌层、黏膜下层、黏膜等4层。小肠的血液供应来自肠系膜上动脉。小肠的静脉分布与动脉相似，最后汇集成肠系膜上静脉，与脾静脉汇合成门静脉干。小肠是食物消化和吸收的主要部位，小肠黏膜分泌含有许多酶的碱性肠液。男性成人的这些内源性物质的液体量估计8000m1d，因此，在小肠疾病如肠梗阻或肠瘘时，可引起严重的营养障碍和水、电解质失调。2.结肠解剖及生理结肠分为盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠，下接直肠。升结肠与横结肠的交界处称为肝曲，横结肠与降结肠的交界处成为脾曲。右半结肠的血液由肠系膜上动脉供应，左半结肠的血液由肠系膜下动脉供应，静脉与动脉相似，分别由肠系膜上静脉与肠系膜下静脉而汇合入门静脉。结肠的主要生理功能是吸收水分、葡萄糖，无机盐，部分胆汁，储存、排泄粪便，同时结肠可分泌碱性黏液，以润滑黏膜。3.直肠解剖及生理直肠是结肠的延续，上接乙状结肠，下连肛管，长约1215cm.直肠两端狭窄，中间扩大成为直肠壶腹。直肠壁分为浆膜层、肌层、黏膜下层、黏膜层。脾的解剖周围有两种解剖关系，即间接的腔隙关系和直接的韧带连结关系。1、间接关系脾的膈、脏两面均暴露于腹膜腔内，分别与膈、胃及左肾相贴。2、直接关系即脾的韧带共四条，即脾肾韧带、胃脾韧带、膈脾韧带和脾结肠韧带。、脾肾韧带lienorenalligament：位于脾门与左肾前面，内有出入的脾动脉lienalartery、脾静脉lienalvein和胰尾。也是固定脾的主要结构，断此韧带，脾即可移动。、胃脾韧带gastrolienalligament：位于脾门与胃大弯之间，内有胃短血管通过。、膈脾韧带phrenicosplenic：位于脾后端与膈后部间，十分薄弱。、脾结肠韧带lienocolicligament：位于脾前端与结肠左曲间，此韧带极短。前三条韧带较深，将右手置于膈结肠韧带之上伸入左季肋部，并以手背循膈转向后，如此脾即位于手掌之中。指尖抵住前后两韧带，即后方的脾肾韧带和前方的胃脾韧带。食指向上剥离，即可破坏上部的十分薄弱的膈脾韧带。 肝部分切除术手术配合原发性肝癌(肝癌)是我国常见恶性肿瘤之一，在高危对象中肝癌标化后的检出率为男325.8/10万、女27.8/10万1。对于可以切除的肝脏肿瘤而言，外科手术切除是最合适的治疗手段2。肝脏血供十分丰富，而大多数肝癌病人同时合并有肝硬化，手术中极易出现大出血。控制术中出血直接影响手术的质量，而术中出血的多少以及肝门阻断的时间与手术致死率、术后肝功能状态、肝功能衰竭的发生率直接相关。肝脏较大肿瘤与肝门相近或肝周严重粘连时，切除困难，容易发生致命性的大出血。手术室护士良好的术前、术中、术毕的配合工作，对于协助手术的顺利进行、提高手术的安全性、减少术中并发症具有十分重要的意义。我院2005年9月 2008年9月应用肝正中裂劈开方法进行肝切除术 42 例，效果满意。现将手术护理配合要点总结如下。1临床资料1.1一般资料2005年9月2008年9月应用肝正中裂劈开方法进行的肝切除术42例，男26例，女16例;年龄26岁80岁( 52.9岁15.2岁);肝右叶癌24例，肝左叶癌10例，肝尾叶癌4例，右肝巨大血管瘤1例，胃癌并左肝浸润3例。1.2手术方法在连续硬膜外麻醉+气管内插管全身麻醉下，右肋缘下切口或向左肋缘下延伸，必要时切除剑突。先确定肝正中裂，在肝脏的膈面作一点状虚线，上端起于肝右静脉与肝中静脉之间的静脉陷窝，下端止于胆囊窝的中点，延伸向第一肝门中点，此为肝正中裂标记。常于胆囊窝中点左右下刀，电刀电凝切开肝组织，采用刮吸断肝法切开肝实质，逐步推进，上方达第二肝门，下方达第一肝门，直至将左右半肝完全分离开，完成肝正中裂劈开。然后处理第一肝门、第二肝门及第三肝门，根据需要行右半肝、左半肝或尾叶切除3。2手术配合2.1术前护理2.1.1心理护理术前1 d访视病人，了解病人的病情及一般情况。肝癌病人多伴有肝硬化，需要了解病人的肝功能分级、营养状况、血清白蛋白水平及肿瘤的大小、位置，有无贫血、凝血功能异常、黄疸、腹腔积液等，以便采取必要的措施，增加手术的安全性，减少手术中配合的慌乱。术前访视除了了解病人的病情外，还要对病人进行术前教育，指导病人配合术前准备工作，帮助病人战胜术前恐惧。肝癌病人大多数存在强烈的恐惧感和无助感，无法接受身患肝癌的事实。病人家属也多不希望医护人员术前直接向病人说明病情，因此，要采用保护性医疗措施，在回答问题的时候要酌情避重就轻，技巧性地回答病人的问题，交代清楚病人术前注意事项以及进入手术室后医护人员在手术前所要做的各项操作，病人有要求时如何向医护人员寻求帮助，以消除病人的紧张心理，对病人予以情感支持。同时也要如实对病人家属进行健康教育，大致讲解手术的方法以及可能出现的术中、术后并发症，可以适当介绍一些以往的成功经验，以取得病人家属的信任及其对手术的信心。在全身麻醉前的清醒时期，根据病人的文化背景播放一些相应的背景音乐，和病人进行聊天，介绍手术间的环境设施，以消除病人的陌生感，缓解病人的恐惧心理，使病人保持最佳的心理状态接受手术。除了建立静脉通道外，其他的操作如留置导尿管、插胃管、深静脉穿刺均在病人麻醉后进行，以便减轻病人的紧张情绪和不适感。2.1.2器械、物品准备常规准备肝脏手术器械，另备彭氏多功能手术解剖器(PMOD)、肝拉钩、肝零件、各色血管牵引线、8#红色尿管、止血纱布、3-0至5-0prolene线、石蜡球、30至60强生Prolene无损伤血管缝合线、缝肝线、分离钳、钛夹钳、50、20、5ml注射器等。2.2术中配合2.2.1巡回护士配合2.2.1.1常规配合病人进入手术室后，巡回护士认真核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、疾病诊断、手术的部位。大致估计手术时间，为手术做好一切准备。给病人安置合理的体位，一般常用平卧位，右上肢悬吊在头架上，以避免病人右上肢过度外展。垫高右侧腰背部，必要时可摇床使病人左倾25，使叶向左倾斜，以便充分暴露肝脏右后叶，便于切断右肝的韧带、游离右半肝。检查病人的皮肤，使其不与金属接触，必要时可以另外隔一层橡胶海绵垫，以防止术中电灼伤。检查各类仪器功能是否正常。2.2.1.2特殊环节配合除常规巡回工作外，特别注意准备记录入肝血流阻断时间和开放时间，阻断时间过长，容易造成肝细胞缺血、坏死以至肝功能衰竭，所以在肝血流阻断15 min后，每延长5 min向手术者报告1次总时间，以便手术者及时改变手术的节奏和处理方法，尽早恢复肝脏血流灌注，避免肝功能过度损伤、肝功能衰竭的发生。对于术中估计入肝血流阻断时间比较长的病人我们常采用缺血预处理的方法，先阻断入肝血流10 min，然后再开放10 min，再次阻断时间可以达到20 min30 min。在入肝血流阻断期间，巡回护士绝对不能远离手术台，要密切观察手术进展，及时提供所需物品，做好输血输液的准备工作，配合麻醉医生做好术中静脉液体的管理。准备好温热的蒸馏水、生理盐水用于腹腔冲洗，腹腔冲洗前及时、准确估算出血量，为医生正确用药提供可靠依据。2.2.2器械护士配合游离肝脏：进腹全面探查后，协助医生安装肝拉钩，根据手术野深浅递相应长度血管钳、镊子、组织剪或电刀。切断肝周韧带，游离肝脏左右叶。肝圆韧带以7#丝线结扎或缝扎。预置肝门阻断圈套器（8#红色尿管）：护士应紧跟术者思路，递给手术者最佳使用状态的器械。本组病人为了减少全肝入肝血流阻断后对肝功能造成的损伤，均不阻断肝门，但都在肝门部预置肝门阻断圈套器，以防大出血时及时阻断肝门。行肝短静脉结扎时，递给无损伤血管钳、精细组织剪，行锐性离断，肝正中裂劈开：手术多采用刮吸解剖断肝法，边切边凝，结扎肝断面的较大管道分支，小的管道分支可以用钛夹夹闭，节约手术时间。断肝的过程中要防止肝断面的大出血以及空气经肝静脉破口进入下腔静脉引起空气栓塞。肝静脉上的破口可以用4-0或5-0 Prolene线连续缝合修补。要递上精细血管镊子和持针器，Prolene线线尾要用橡皮袖钳夹持住。用过的针要妥善放置，以便于术后清点。肝断面处理：本组采用电凝止血。护士需准备1个干净纱布按压肝断面，手术者自上而下应用PMOD电凝止血，直至出现焦痂。递小圆针4#线缝扎肝断面的出血点及细小胆管漏。部分活动性出血则以3-0 Prolene线连续缝合止血。彻底止血后，肝断面以大网膜覆盖，放置有效引流管。3体会肝脏手术配合要求器械护士熟悉肝脏解剖关系，了解手术步骤，细致观察手术进展情况，能及时准确地传递所需要的各种器械。因为肝正中裂劈开手术难度大，手术的肝断面常紧贴肝中静脉行走，随时都有并发大血管破裂出血的危险。手术中要备好无损伤血管钳和不同型号的Prolene血管缝合线，以便及时修补血管的破口。及时准确的输血治疗起重要的作用，做好输血治疗的准备工作，配合麻醉医生保证术中病人的循环稳定，对于术中心肺功能、肝肾功能的维护具有重要的意义。充分的术前准备能使手术不受人为因素的干扰，既可缩短手术时间，也可减轻护理工作强度，使得护理配合更为融洽。开放静脉通道应以上肢为主，因为在切除右半肝时，右三角韧带切断后，右肝被托起向左旋，使肝脏左移，可能会压迫肝后下腔静脉，使回心血量减少。有时术中为了降低中心静脉压而人为阻断肝下下腔静脉，使回心血量进一步减少，因而常规选择上肢静脉有很重要的意义。在做肝正中裂劈开手术时，为了保证快速的液体输注及时，常规选择颈内静脉或锁骨下静脉穿刺，深静脉置管。同时可以监测中心静脉压，了解有效循环的血容量。肝正中裂劈开期间是整台手术的重要阶段，手术医生、巡回护士、器械护士、麻醉医生必须密切配合。因为肝静脉紧靠心房，手术的肝断面常紧贴肝中静脉行走，随时都有并发肝静脉破裂出血，肝静脉破裂时亦有空气栓塞的危险，此时应该提醒麻醉医生采用正压通气，提高胸膜腔内压，防止空气进入破裂肝静脉。本组有5例术中出血超过1 000 mL，肝静脉上的破口可以用4-0或5-0 Prolene线连续缝合修补。器械护士要递上精细血管镊子和持针器，Prolene线线尾要用橡皮袖钳夹持住。巡回护士需准备血管手术器械、不同型号Prolene血管缝合线和盐水纱布等物品，并准确清点、详细记录;配合麻醉医生经中心静脉通路快速补充血容量，必要时行加压输血，并观察病人有无输血反应。同时再开放1条外周静脉通路(通常选用左上肢静脉)，便于给予特殊药物而不影响输血速度。对于大量输入库存血的病人，将血液复温至24 28 ，以减少术中低体温和其他并发症的发生。保持吸引器通畅，特别是切肝过程中PMOD的吸引器的通畅，迅速吸除手术野积血，保证手术野清晰，以加快手术速度，在手术结束时应用温热的蒸馏水、生理盐水冲洗腹腔，以防止肿瘤细胞腹腔内种植播散。腹腔镜直肠癌根治术手术步骤及配合直肠的解剖直肠为大肠的未段，长约15-16cm，位于小骨盆内。上端平第3骶椎处接续乙状结肠，沿骶骨和尾骨的前面下行，穿过盆膈，下端以肛门而终。直肠的形态直肠在盆膈以上的部分称为直肠盆部，盆部的下段肠腔膨大，称为直肠壶腹。盆膈以下的部分缩窄称为肛管或直肠肛门部。直肠有两个弯曲：上段凸向后，与骶骨前面的曲度一致，形成骶曲；下段向后下绕过尾骨尖，形成凸向前的会阴曲。直肠的构造直肠壶腹内面的粘膜，形成23条半月状的直肠横襞这些横襞有支持粪便的作用。肛管上段的粘膜形成610条纵行的粘膜皱襞，叫肛柱。各柱的下端有半月形的小皱襞相连，称为肛瓣。在肛瓣与相邻二柱下端之间有小凹陷，称为肛窦。各肛瓣与肛柱下端，共同连成锯齿状的环形线，称为齿状线，为皮肤和粘膜相互移行的分界线。齿状线以下光滑而略有光泽的环形区域，称为肛梳或痔环。痔环和肛柱的深面有丰富的静脉丛，此丛如淤血扩张则易形成痔幻灯片9直肠癌的临床表现1.早期直肠癌大多数无症状2.进展期癌（中晚期）的患者出现腹痛、大便带血、大便变细及腹泻等症状。3.直肠癌的中晚期表现1).直肠癌生长到一定程度时可以出现便血症状。少量出血是肉眼不易发现，但用显微镜检查粪便时可以发现大量红细胞，所谓的大便潜血试验阳性。出血量多时可以出现大便带血，血色鲜红或暗红。当癌肿表面破溃、形成溃疡，肿瘤组织坏死感染，可出现脓血、粘液血便。2）.患者可有不同程度的便不尽感、肛门下坠感，有时出现腹泻。3）.当直肠肿瘤导致肠腔狭窄时可出现不同程度的肠梗阻症状（腹痛、腹胀、排便困难），排便前腹痛、肠鸣，排便后症状减轻。大便可变细、带沟槽。4）.肿瘤侵犯膀胱、尿道时可出现尿频、尿急、尿痛，排尿困难等；肿瘤侵犯阴道时可出现直肠阴道瘘，阴道流出粪液；肿瘤侵犯骶骨及神经时可出现骶尾部及会阴部剧烈疼痛；肿瘤侵犯压迫输尿管时可出现腰部胀痛；肿瘤还可压迫髂外血管出现下肢水肿。上述症状均提示肿瘤属较晚期。5）.肿瘤远处转移（肝脏、肺等）时，相应脏器可出现症状。如转移至肺时可出现干咳、胸痛等。6）.患者可出现不同程度的乏力、体重下降等症状。腹腔镜直肠癌根治术手术配合一术前准备1.病人准备： 术前1天到病房首先通过查阅病历及与主管医生联系，了解患者的一般情况和生命体征，收集患者相关资料;然后再探访患者，向患者说明从进入手术室到离开手术室的大体过程，了解患者全身情况及血管充盈度，询问患者的不安和担心的情况，告之其手术治疗的目的、优点，消除疑虑，树立信心，以良好的心理状态迎接手术和麻醉。访视结束，根据获得患者相关疾病资料制订护理措施。2.房间准备 ： 于术前60min打开层流开关，调节室温在2225，湿度40%60%。3.仪器的准备 ： 常规备剖腹器械、腹腔镜器械、一次性圆形吻合器、切割闭合器、荷包钳及荷包线，术前一日检查摄像系统、自动气腹机、冷光源、超声刀、电刀、二氧化碳等。二手术配合1.巡回护士配合1)患者入室后在左上肢建立一条静脉通路，连接三通管。最好是采用中心静脉穿刺，以利于麻醉师给药及快速补液。协助麻醉师进行气管内插管全麻。患者取头低脚高截石位，腿架高度不超过30cm，在腋窝处垫棉枕，并用约束带将膝部固定在腿架上，患者双腿分开的角度为100110，以便术中充分暴露手术野。电刀负极板放置于小腿肌肉丰富处。2)安装好各仪器，把各仪器与手术台的器械连接好，自动气腹机、电刀、超声刀调至所需的大小，调节冷光源保持适宜光度。3)注意保持导尿管通畅及连接管无菌,术中定时观察尿量及其颜色。4)准备7080无菌生理盐水，以供术中预热镜头，以防止腹腔内热气在冷镜头表面形成水汽，造成视野模糊而影响手术，一切准备就绪后开始手术。2.术中配合l 术中密切观察患者病情变化及手术进展情况l 术中注意检查各仪器的性能，如发生意外及时处理洗手护士配合1.常规准备：器械护士于术前30min洗手上台，检查器械的完整性，与巡回护士共同清点器械数目。常规腹部会阴部消毒铺巾，将各种导管、镜头、超声刀均分别固定于手术台上，递与巡回护士连接于仪器上，并检查调试其清晰度。2.建立气腹：洗手护士递11号尖刀，在患者脐上缘切开约1cm小口，递10mm穿刺器，以旋转方式垂直入腹腔，立即连接CO2输入管，待注入气体达1215mmg,抽出穿刺器锥芯插入腹腔镜。在腹腔镜直视下，用尖刀分别在左右中腹稍偏下方穿刺置入5mm套管，于耻骨联合上方偏右穿刺置入12mm套管供操作用。3.腹腔镜下操作配合常规探查腹腔后，递一长10cm束带给术者在肿瘤上方将乙状结肠肠系膜结扎，提起作牵引。递超声刀分离腹膜，游离好直肠，乙状结肠后，游离肠系膜下血管，用钛夹在肠系膜下血管根部离断。4.分离乙状结肠系膜，直肠后间隙，再进行直肠前分离。洗手护士要正确安装好钛夹，防止分离较粗血管时出血。游离完肠段后，递直线切割闭合器在肿瘤下缘5cm处切断直肠。5.洗手护士须检查好一次性切割闭合器闭合情况，以便正常使用。此时，递肠钳夹住直肠断端暂停气腹，递尖刀根据肿瘤的大小将右下腹穿刺孔扩大到35cm，将直肠的断端及肿瘤部位装入标本袋后拖出腹腔，在体外按照预定范围切断降结肠或乙状结肠，切除病变肠管。6.用荷包钳及荷包线在结肠断端做一荷包，将一圆形吻合器的钉座放置入肠腔内，收紧荷包打结，送入腹腔。用丝线间断缝合腹壁切口，再放置穿刺套管，重新建立气腹，经肛门插入吻合器主体，将吻合器与钉座对合，击发，完成结肠直肠的端端吻合。6.在盆腔内注入200ml生理盐水浸没过吻合口，观察肛门处有无液体溢出。完成吻合后用15002000ml蒸馏水灌洗盆腔，吸尽后递腹腔引流管从右侧穿刺套管引出。清点手术器械、物品数目，放出腹腔内二氧化碳气体，拔除穿刺套管，关闭小切口。注意事项(1)做好术前访视，此手术是新开展的微创手术项目，患者及家属对此手术缺乏了解和认识，常具有紧张和恐惧心理，因此，在术前一日应仔细向患者解释手术过程和手术的优越性，使他们摆脱焦虑、恐惧心理的困扰，以平静的心情接受手术治疗。(2)腔镜手术开始前，要连接和调试各种设备仪器,上台后510min是洗手护士、巡回护士最为忙碌的时候，所以洗手护士要提前上台做好准备工作，将各种导线分类放好，有条不紊地连接各类导管，节约手术时间。(3)因手术中使用的仪器设备种类较多，术前要求掌握各仪器的操作规程，巡回护士准确无误地连接和调节仪器。洗手护士术前要复习手术步骤，术中要精神集中，要做到默契配合，及时提供术中所需的器械。(4) 因本手术器械种类较多且精细，为方便术中取用及防止器械滑落，洗手护士应准备一大一小两个器械台，小器械台放置于主刀医生右侧，洗手护士左侧，器械台上放置术中常规使用的腔镜器械，如超声刀、分离钳;另一个大器械台放置于洗手护士右侧，器械台上放置备用的腔镜器械、肠切除器械。(5)术中密切观察生命体征变化。由于腹腔内充气及头低位，对病人循环呼吸功能可产生不同程度的影响，因此术中严密监测脉搏、心率、血压、血气、氧饱和度。(6)做好并发症的监护，如术中损伤血管、肠壁撕裂、吻合器漏等，需中转开腹要立即准备配合医生抢救。(7)超声刀具有切割精细、止血牢固、可控性强等优点，使手术更为简便、安全、可靠，在本手术中常规使用，主刀医生在使用超声刀间隙，洗手护士应及时取回，将其刀头上的血痂、组织清理干净待用，避免影响超声刀的使用效果。(8)注意患者手术体位，上肢不可过于外展，下肢避免压迫腓总神经，以免发生神经麻痹。(9)手术过程中使用CO2气腹时间过长可造成病人体温下降，巡回护士要注意给病人保暖。(10) 腹腔镜设备昂贵，器械非常精细，使用时要轻拿轻放，避免碰撞，要保护好导光纤维及镜头，稳妥牢固，防止落地，导光纤维打圈勿太小，以免折断导光束，要自然盘放，镜面不能碰撞受压，以防损坏。使用后要仔细清洗干净，要特别注意管道、关节和锐利部分的清洗，带腔的器械要用水加压冲洗干净，外表擦干后吹干，最后将各器械部件安装好，以防遗失，并放置于固定位置 腹腔镜胆囊切除术手术配合一术前准备病人准备接到手术通知单后应于术前一天去病房探视病人，然后根据患者的文化修养、家庭生活等情况做好耐心细致的心理安慰工作，向患者解释该手术的基本程序、注意事项及术中可能出现的情况，消除患者恐惧心理，让患者能积极主动地配合医护人员。且需确认患者没有手术禁忌证。给病人备皮，备皮时一定要用棉签蘸肥皂水将脐部彻底洗净，防止脐部污垢污染手术切口。二器械设备准备腹腔镜设备包括：腹腔镜显示器，冷光源