医疗关系调解协议书

医疗关系调解协议书甲方（患者或其家属）：姓名：______________________性别：______________________身份证号：______________________地址：______________________联系电话：______________________乙方（医疗机构）：名称：______________________法定代表人：______________________地址：______________________联系电话：______________________鉴于患者[患者姓名]在乙方处接受医疗服务过程中产生了相关医疗争议，现甲乙双方经友好协商，就该医疗争议达成如下调解协议：一、争议概述患者[患者姓名]于[就诊时间]因[具体病情]前往乙方处就诊，乙方为患者提供了[医疗服务内容，如诊断、治疗方案等]。之后，患者及家属认为在医疗过程中乙方存在[指出认为存在问题的方面，如误诊、治疗不当等]，导致患者病情出现[具体不良后果]，双方因此产生医疗纠纷。二、调解依据及目的本调解协议依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规制定，旨在通过友好协商，妥善解决双方之间的医疗争议，明确双方权利义务，维护双方合法权益，避免进一步的法律纠纷。三、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权了解乙方对患者的诊断、治疗过程及相关医疗资料。有权就医疗争议提出自己的观点和意见，并要求乙方作出解释和说明。在调解过程中，有权要求乙方提供必要的协助和配合。2.义务如实向乙方陈述患者的病情、病史及治疗经过等相关情况。提供真实、有效的身份证明及与患者关系的证明材料。按照本协议约定履行相关义务，不得干扰调解工作的正常进行。（二）乙方权利义务1.权利有权对甲方提出的观点和意见进行解释和说明，并提供相关医疗依据。在调解过程中，有权要求甲方提供必要的协助和配合。有权根据本协议约定要求甲方履行相应义务。2.义务向甲方提供与患者诊疗相关的病历、检查报告、诊断证明等医疗资料复印件（加盖公章），确保资料的真实性和完整性。安排专业人员就医疗争议问题与甲方进行沟通和协商，如实解答甲方的疑问。按照本协议约定承担相应的责任和义务。四、调解结果（一）赔偿及补偿内容1.乙方同意一次性向甲方支付人民币[具体金额]元，作为对患者的补偿。该款项包括但不限于医疗费、误工费、护理费、营养费、精神损害抚慰金等因本次医疗争议给甲方造成的各项损失。2.支付方式：乙方应在本协议签订之日起[x]个工作日内，将上述款项支付至甲方指定的银行账户。开户银行：______________________账户名称：______________________账号：______________________（二）医疗服务后续安排1.乙方承诺在本协议签订后，为患者提供[具体后续医疗服务内容，如免费复查、康复指导等]，以帮助患者更好地恢复健康。2.对于患者在后续治疗过程中可能出现的与本次医疗争议相关的问题，乙方将积极协助处理，并承担相应的责任。（三）双方责任认定及免责声明1.经双方协商，认定本次医疗争议中，乙方在[具体方面，如医疗告知、诊疗操作规范等]存在一定的不足，对患者的病情发展产生了一定影响，乙方因此承担相应的补偿责任。2.甲方明确表示，除本协议约定的补偿内容外，不再就本次医疗争议向乙方主张其他任何权利，包括但不限于追究乙方的医疗事故责任、要求乙方承担额外的赔偿费用等。双方一致同意，本协议的签订视为双方就本次医疗争议的最终解决方案，任何一方不得再以任何理由就本次争议向对方提起诉讼或其他形式的法律程序。五、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方违反本协议约定，未如实陈述相关情况或干扰调解工作正常进行，导致调解工作延误或无法达成协议，甲方应承担乙方因此遭受的全部损失，包括但不限于乙方为调解工作支付的合理费用、因甲方违约导致的赔偿增加部分等。2.若甲方违反本协议约定，在收到乙方支付的补偿款项后，又就本次医疗争议向乙方主张其他权利，甲方应向乙方返还已收取的全部补偿款项，并按照补偿款项金额的[x%]向乙方支付违约金。同时，甲方应承担乙方因此产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。（二）乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间和方式向甲方支付补偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x‰]向甲方支付违约金。逾期超过[x]日的，甲方有权解除本协议，并要求乙方一次性支付全部补偿款项及违约金，同时承担甲方因此遭受的全部损失。2.若乙方违反本协议约定，未为患者提供后续医疗服务或未积极协助处理患者后续治疗中与本次医疗争议相关的问题，乙方应承担甲方因此遭受的全部损失，包括但不限于患者后续治疗费用的增加部分、因乙方违约导致的患者病情恶化的赔偿费用等。同时，乙方应按照补偿款项金额的[x%]向甲方支付违约金。六、争议解决如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款（一）协议生效本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。（二）保密条款双方应对在调解过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。（三）协议变更与补充本协议的任何变更或补充需经双方协商一致，并签订书面协议。书面协议作为本协议的组成部分，与本协议具有同等法律效力。甲方（签字/盖章）：______________________日期：__________