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无创通气技术 1 何谓正压机械通气 呼气 呼气 呼气 正 0 负 肺内压 正 0 负 吸气 吸气 吸气 呼气 呼气 呼气 肺内压 吸气 吸气 吸气 无创和有创通气的正压通气原理相同 2 无创通气和有创通气的区别 两者的根本区别： 呼吸机与患者的连接方式不同， 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连 有创通气：需建立有创人工气道（气管插管 或气管切开） 这是正确理解和掌握无创通气的基本点 3 无创通气的模式 BiPAP（BILEVEL）是最常 用的模式 BiPAP（BILEVEL）相当于PSV+PEEP PCV作为背景通气模式 (BACKUP) 吸气 吸气 吸气 正 0 负 胸内压 呼气 呼 气 呼气 IPAPIPAP EPAPEPAP 潮气量 = 驱动压力+病人努力 弹性阻力气道阻力 4 定义：在病人吸气相机器给予一个较 高的压力IPAP（PSV），在呼气相给 予一个相对较低的压力EPAP（ PEEP），所谓双水平气道正压。 IPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure 吸 气相气道正压）：帮助病人克服阻力 ，增加通气量，减少病人呼吸做功。 EPAP（Expiratory Positive Airway Pressure 呼 气相气道正压）： 抵消病人的 内源性PEEP，防止过度充气；增加 功能残气量，改善氧合；减少肺水肿 ；减少CO2重复呼吸。 PS（Pressure Support 支持压力）： PS = IPAP EPAP，即吸气压与呼气 压的差值，PS越大，病人获得的潮气 量就越大。 BiPAP 的相关定义 5 BiPAP：双水平气道正压通气模式 Bi-level Positive Airway Pressure Bi-level Positive Airway Pressure PS=IPAP-EPAP 6 BiPAP 呼吸机基本工作原理 空气过滤 大气 涡轮机 (流量传感器) 病人 管道 (压力控制阀） 气体 释放 7 S模式：同步模式。在该模式下， 病人自主呼吸良好，呼吸机与病人 的呼吸频率保持完全同步，但若病 人自主呼吸停止，则呼吸机也停止 工作。 S/T模式：同步/时间模式。在该 模式下，若病人自主呼吸良好，呼 吸机与病人呼吸频率保持完全同步 ；若病人呼吸不平稳，呼吸机则按 照提前预设的压力、呼吸频率和吸 呼比例给病人进行控制通气。 T模式：时间控制模式。在该模式 下，呼吸机按照预设的压力、呼吸 频率和吸呼比例工作。 BiPAP 呼吸机工作方式 8 工作方式工作方式 S S：Spontaneous Spontaneous 自主呼吸自主呼吸 T T：Timed Timed 时间控制时间控制 S/TS/T：Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed 自主呼吸自主呼吸/ /时间控制自动切换时间控制自动切换 9 PAV模式（Proportional Assistant Ventilation 成比 例辅助通气）： 一种全新的工作模 式，它通过容量辅助和流速辅助两 方面成比例地辅助病人的自主呼吸 ，使病人的通气量扩大、呼吸功耗 减少、气道峰压降低。其同步性能 更好。 CPAP模式Continuous Positive Airway Pressure 持续气道正压通气）：该模式下， 呼吸机按照提前预设的压力持续给 病人气道内通气。主要应用于阻塞 性睡眠呼吸暂停 。 BiPAP 呼吸机工作模式 10 CPAP通气模式 Continuous Positive Airway Pressure 无创通气两种模式: CPAP, BiPAP 11 IPAP：Inspiratory Positive Airway Pressure吸气相压力 EPAP：Expiratory Positive Airway Pressure呼气相压力 BPM(Rate)：Breaths Per Minute呼吸 频率 IPAP%(I-time)：I:E Ratio吸呼比 Rise Time：压力上升时间 O2%：氧浓度% BiPAP 呼吸机参数设置 12 BiPAP 工作模式下，病人的潮气量受多 方面因素影响： 1.病人自主呼吸的努力程度 2.支持压力的大小 3.病人呼吸气道阻力 4.病人肺的顺应性 在其他因素不变的情况下，调大支持压 力，可以获得更大的潮气量。 影响潮气量的因素 13 无创通气对机械通气治疗的影响(1) 将人工气道与正压通气的作用区 分开 有创人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误 吸） 保证强有力的通气支持 正压通气的治疗作用 从“插管上机、撤机拔管” 到“上机不插管、拔管不撤机” 14 无创通气对机械通气治疗的影响(2) 机械通气治疗地点的变化 从ICU扩展至普通病房 机械通气治疗呼吸功能不全时机 的变化 正压通气更早地介入 呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳、呼吸 功能不全 轻中度低氧血症、呼吸衰竭 15 16 无创通气应用指征 进行性肺泡通气量下降，表现为PaCO2持 续增 高 呼吸肌疲劳或呼吸肌衰竭，临床表现指征包括： 呼吸急促、呼吸困难、动用辅助呼吸肌、患者主 诉疲倦伴有PaCO2升高 低氧血症 17 无创通气的适应症 慢性阻塞性肺疾患 成人急性呼吸窘迫综合征 哮喘 心源性肺水肿（左心衰）， 肺纤维化 重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰 围手术期（低氧） 器官移植术后 胸廓畸形 已经插管的病人 18 无创通气早期介入指征 中等程度的呼吸困难 动用辅助呼吸肌 胸腹矛盾运动 PH45mmHg SpO290% 呼吸频率 25/min 19 行无创通气的基本条件 行无创通气时要求患者具备一些基 本条件 神志尚清楚，治疗合作 无需人工气道保护（气道分泌物、误 吸） 血流动力学稳定 无影响使用鼻/面罩的面部畸形，面 部，上呼吸道损伤或手术 20 无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（1） 对COPD急性加重的治疗最富于成功经 验 COPD呼吸衰竭的原因 气流受限 呼吸肌疲劳 痰液引流障碍 何时使用无创通气？ COPD急性加重早期 插管上机后行序贯通气 策略 21 特别是在COPD患者中的作用已达成共识， 对缩短有创通气时间、减少并发症、提高生 存率、降低医疗费用等都有显著作用，避免 插管的成功率可达70%。 22 争鸣 COPD行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够 配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障 碍并不是绝对禁忌证。严格选择患者经有效的通气治 疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善， NIPPV可取得显著疗效。 23 无创通气在急性呼吸衰竭中的应用（2 ） 在支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作中的应用 在ALI / ARDSALI / ARDS中的应用 早期有限使用 非感染性ALI/ARDS(肺挫伤） 严重病毒感染（SARS) 免疫缺陷宿主(PCP) 在充血性心力衰竭合并呼吸衰竭充血性心力衰竭合并呼吸衰竭中的应用 是较好的适应证 24 无创通气在慢性呼吸功能不全中的应用 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS ） 疗效肯定 胸廓畸形/神经肌肉疾病所致限制 性通气障碍 效果较好 其它 拒绝插管、外科术后呼吸支持、协助患者早日拔管 25 NIPPV 的时机 正确选择病人 ALI/ARDS 慢性呼吸衰竭(COPD等) 稳定期COPD伴有CO2潴留 进行性神经肌肉病导致的呼吸衰竭 肺间质纤维化 睡眠暂停/低通气综合征 心胸术后与肺移植患者 胸廓畸形 呼吸肌肉衰竭/疲劳 何时进行 无创通气？ Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation” 序贯/DNI 26 NIPPV的禁忌证 呼吸心跳停止； 心血管系统不稳定（严重低血压，严 重心律失常）； 易误吸者(严重上血、腹胀气，明显 吞咽反射异常)； 患者有鼻面部畸形或上气道梗阻； 近期面部、上呼吸道或胃肠道手术； 患者一般情况差，神志不清，且痰液 黏稠或气道分泌物过多，不能进行有 效咳痰。 27 无创通气所带来的明显益处 无创伤，感染率低，并发症少 早期应用，可有效降低插管率 已经插管的病人，有助于辅助脱机、提前拔管 经济效益好 降低费用 明显减少插管率、缩短插管时间、缩短ICU住院时间 28 吸气努力与流速/容量的关系 病人吸气努力 流速/容量 正常 病理 A B C D 早期介入无创通气 垂危 传统上机时机 29 30 成功操作的原则 循序渐进 床旁监测 充分交流 31 行无创通气前的准备工作 维护保养好呼吸机 ，保证其处于备用 状态 滤网的清洗，更换 呼吸机、管路、 鼻/面罩配套 人员培训 32 面 罩 面罩是否合适是无创通气 治疗成败的关键因素之一 33 口鼻面罩及漏气孔 平台型呼气阀 测压/取样孔 鼻饲孔 34 35 选择合适的病人 适合行无创通气的患者 可以尝试无创通气的患者 不宜行有创通气的患者 36 患者教育 接受无创通气的必要性 行无创通气后可能出现的问题及相 应措施 强调：尽可能长时间行无创通气 不能因无创通气而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩 37 病人使用前的耐心辅导 , 帮助患者尽快习惯鼻面罩通气 选择合适鼻罩 绝对避免佩戴过紧 , 消除不良心理因素 恐惧 紧张 社会心理因素 38 适应性连接 准备工作 患者半卧位、选择合适的鼻/面罩和呼吸机 四个步骤 1、说服教育，取得配合 2、将面罩连接呼吸机并开动呼吸机（必要时自己体会） 3、手持面罩协助患者带上，指导患者吸气与呼气 4、调整位置，患者适应后固定带固定鼻/面罩 四个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气 39 合理调整治疗参数 最常用通气模式：S/T IPAP： 10cmH2O 临床需要 EPAP：4cmH2O BPM ：较自主呼吸慢2-4次/分 压力报警限的设定：IPAP 23cmH2O 吸入氧流量：根据临床需要 治疗过程中，各种参数应随病情变 化及时调整 40 参数调节 低 高、逐步调节 初始IPAP/ EPAP 8-12/4- 5cmH2O， 经过5-20分钟逐步 增加至合适的水平 （ 20/10cmH2O ） 41 通气效果判断 呼吸困难症状缓解 辅助呼吸肌动用消失/减少 可见较明显的胸廓起伏、呼吸音 清晰 呼气相完整 呼吸频率及心率减慢 SpO2及血气指标改善 42 床旁监测保证有效性和安全性 鼻/面罩与面颊接触部是否漏气 漏气的危害：影响人-机协调性 人-机协调性判断 主要是指患者呼吸气时相与呼吸机 高低压力转换是否一致 通气效果 及时调整、与患者交流 43 终止无创通气的标准 出现如下情况需加用有创人工气道 的保护和支持 行无创通气后1-2h呼吸困难症状无缓解，指标无改 善 出现呕吐、严重上消化道出血 气道分泌物增多，排痰困难 出现低血压、严重心律失常等循环系统异常表现 44 与无创通气操作有关的几个问题（1 ） 患者不能耐 受 鼻/面罩所致的不适感 IPAP水平不合适 EPAP水平不合适 触发及切换不灵敏 排痰不畅 血流动力学不稳定 意识障碍，极度烦躁 调整 还是还是 停用 45 与无创通气操作有关的几个问题（2） 给氧 加温湿化 重复呼吸：50-150ml 镇静剂的使用 呼吸兴奋剂的使用 CO2潴留所致意识障碍 46 鼻、面罩的护理 1.做好心理护理 2.选择合适的鼻、面罩，增强患者的依从性 3.鼻、面罩的妥善固定 4.床边指导患者配合使用鼻面罩，观察治疗的有效性和安全性 5.保持呼吸道通畅 6.预防和处理并发症 47 无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接 48 49 无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（面罩类型） 50 无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（面罩选择） 反复试带，宁小勿大，质量为先 51 无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（神经肌肉疾病） 52 53 无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（气管切开拔管前后） 54 无创正压通气技术操作中的具体问题 人-机界面的连接（高位截瘫） 55 无创正压通气技术操作中的具体问题 无创呼吸机的管路 吸气气路（由呼吸机发出） 呼气气路 气孔排气：管路气孔，面罩气孔 呼气阀，平台型呼气阀 鼻/面罩漏气 关于防重复呼吸面罩的应用 应用湿化器能增强耐受性 56 CO2重复呼吸问题 57 58 无创正压通气技术操作中的具体问题 呼吸机的选择 59 常见呼吸机- RESPIRONICS 60 常见呼吸机- Drger 61 常见呼吸机- Tyco (N-PB) 62 无创正压通气技术操作中的具体问题 通气参数的确定 最初设定：CPAP 0-3cmH2O，PSV10cmH2O 适应后参数：CPAP 调至3-5cmH2O，并逐渐增加PSV 水平（每次递增2-3cmH2O，一般不超过25cmH2O） 使呼吸频率低于25次/分，呼气潮气量达7ml/kg以上 COPD急性高碳酸血症性呼吸衰竭时：S/T模式， EPAP 4-5cmH2O，IPAP 12-15cmH2O并逐渐递增至 20 cmH2O，备用支持频率为15次/分