重症肺炎的护理查房ppt课件.ppt

重症肺炎的护理查房重症肺炎的护理查房 1 查房目的查房目的 n n 重症肺炎是呼吸系统常见的，又是一种致重症肺炎是呼吸系统常见的，又是一种致 死率较高的疾病，但却也是一个可防可治死率较高的疾病，但却也是一个可防可治 的疾病。的疾病。 n n 给重症肺炎患者实施更专科的护理和健康给重症肺炎患者实施更专科的护理和健康 教育。教育。 2 目录目录 n n 病史汇报病史汇报 n n 专科护理专科护理 n n 健康教育健康教育 3 病史汇报病史汇报 主诉主诉：心悸伴意识障碍：心悸伴意识障碍4 4天天 入院诊断：入院诊断：1.1.重症肺炎，重症肺炎，2.2.呼吸衰竭，呼吸衰竭，3.CPR3.CPR术后术后 现病史现病史：患者于入院：患者于入院4 4天前出现心悸伴意识障碍天前出现心悸伴意识障碍1010分钟，予当日分钟，予当日 收入四收入四 川省广安市邻水县人民医院。入院后予以紧急行心肺复苏术及气川省广安市邻水县人民医院。入院后予以紧急行心肺复苏术及气 管插管管插管 接呼吸机辅助通气，数分钟后心率血压恢复，约接呼吸机辅助通气，数分钟后心率血压恢复，约1 1小时后神志恢复小时后神志恢复 正常。正常。 在该院住院期间肺部感染仍未控制，仍无法脱离呼吸机，家属为在该院住院期间肺部感染仍未控制，仍无法脱离呼吸机，家属为 求进一求进一 步诊治于步诊治于20172017年年1 1月月1010日由院外转入我科。平车推入病房，神志日由院外转入我科。平车推入病房，神志 清楚，清楚， 双侧瞳孔等大同圆，直径约双侧瞳孔等大同圆，直径约2.0mm2.0mm，对光反应灵敏。带入气管插，对光反应灵敏。带入气管插 管距门管距门 齿齿23cm23cm，接呼吸机以，接呼吸机以SIMVSIMV模式辅助呼吸；带入胃管固定好且通模式辅助呼吸；带入胃管固定好且通 畅，置畅，置 入入50cm50cm；带入尿管固定好且通畅，引流出淡黄色尿液。入科时查；带入尿管固定好且通畅，引流出淡黄色尿液。入科时查 体：体：T T： 36.2 P36.2 P：9292次次/ /分分R R：2121次次/ /分分 BPBP：181/100mmHg181/100mmHg。入科后遵。入科后遵 医嘱给医嘱给 予重症监护，抗感染，补液等对症支持治疗。予重症监护，抗感染，补液等对症支持治疗。 4 既往史既往史：有高血压病史：有高血压病史 阳性体征：阳性体征：痰培养为鲍曼不动杆菌；胸部痰培养为鲍曼不动杆菌；胸部CTCT检查结果回示检查结果回示 ：1.1.双肺双肺 未见确切感染征象；未见确切感染征象；2.2.双侧少量胸腔积液，邻近肺组织双侧少量胸腔积液，邻近肺组织 膨胀不全；膨胀不全； 纵隔淋巴结钙化；纵隔淋巴结钙化；3.3.主动脉及冠状动脉硬化；主动脉及冠状动脉硬化；4.4.胸椎退胸椎退 行性变。行性变。 导管评分导管评分：导管评分：导管评分6 6分，压疮评分分，压疮评分1313分，跌倒坠床评分，跌倒坠床评 分分3535分分 病史汇报病史汇报 5 病史汇报病史汇报 n n 使用舒普深抗感染治疗，随访炎性指标变化。使用舒普深抗感染治疗，随访炎性指标变化。 n n 行纤支镜肺泡灌洗，加用氨溴索祛痰，加强痰液引流。行纤支镜肺泡灌洗，加用氨溴索祛痰，加强痰液引流。 n n 加用血必净减轻炎症反应，予以还原型谷胱甘肽钠保护加用血必净减轻炎症反应，予以还原型谷胱甘肽钠保护 肝脏治疗。肝脏治疗。 n n 输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。输注人血白蛋白纠正低蛋白血症。 n n 予以瑞先开展肠内营养支持，观察胃肠道耐受情况，监予以瑞先开展肠内营养支持，观察胃肠道耐受情况，监 测血糖水平。测血糖水平。 n n 积极纠正电解质紊乱。积极纠正电解质紊乱。 治疗治疗 6 疾病的转归疾病的转归 1 1 月月 2 2 0 0 日日 拔拔 出出 气气 管管 插插 管管 1 1 月月 1 1 4 4 日日 停停 用用 丙丙 泊泊 酚酚 镇镇 静静 1 1 月月 1 1 1 1 日日 改改 为为 流流 质质 饮饮 食食 1 1 月月 2 2 4 4 日日 转转 入入 呼呼 吸吸 内内 科科 病史汇报病史汇报 7 专科护理专科护理 uu护理评估护理评估 uu护理问题护理问题 uu护理措施护理措施 uu护理评价护理评价 8 护理评估护理评估 一般资料：患者杨祖志，男，一般资料：患者杨祖志，男，6969岁，家属对其极关心岁，家属对其极关心 精神状况：神志清楚。精神状况：神志清楚。 呼吸状况：气管插管距门齿呼吸状况：气管插管距门齿23cm23cm，接呼吸机以，接呼吸机以SIMVSIMV模式辅助模式辅助 呼吸。呼吸。 营养状况：可能营养缺乏，给予肠内营养支持。营养状况：可能营养缺乏，给予肠内营养支持。 循环状况：血压平稳，双下肢无水肿。循环状况：血压平稳，双下肢无水肿。 运动状况：无关节畸形。运动状况：无关节畸形。 皮肤状况：皮肤完好。皮肤状况：皮肤完好。 免疫状况：免疫力低下。免疫状况：免疫力低下。 排泄状况：留置尿管，小便正常，大便可自解。排泄状况：留置尿管，小便正常，大便可自解。 消化状况：尚可。消化状况：尚可。 心理焦虑恐惧，担心疾病的预后。心理焦虑恐惧，担心疾病的预后。 专科护理专科护理 9 专科护理专科护理 护理问题护理问题 n n P1 P1 清理呼吸道低效清理呼吸道低效 与气管分泌物增多，痰液粘稠有关与气管分泌物增多，痰液粘稠有关 n n P2 P2 气体交换功能受损气体交换功能受损 与气道阻塞、通气不足有关与气道阻塞、通气不足有关 n n P3 P3 体温过高体温过高 与肺部感染有关与肺部感染有关 n n P4 P4 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量 与不能进口进食，机体消与不能进口进食，机体消 耗增加有耗增加有 n n P5 P5 语言沟通障碍语言沟通障碍 与气管插管病人不能发声有关与气管插管病人不能发声有关 n n P6 P6 自理能力缺陷自理能力缺陷 与患者病情危重，卧床休息等有关与患者病情危重，卧床休息等有关 n n P7 P7 焦虑焦虑 与生命受到威胁，担心疾病的预后有关。与生命受到威胁，担心疾病的预后有关。 n n P8 P8 潜在并发症：感染，有窒息的危险潜在并发症：感染，有窒息的危险 10 专科护理专科护理 护理措施护理措施 1 1、严密观察患者病情变化，观察生命体征，血氧饱和度、严密观察患者病情变化，观察生命体征，血氧饱和度 及血气变及血气变 化，及有无呼吸困难发生。化，及有无呼吸困难发生。 2 2、严格执行床旁隔离制度，做好手卫生，避免交叉感染、严格执行床旁隔离制度，做好手卫生，避免交叉感染 。 3 3、保持呼吸机管道通畅，翻身时避免脱落，呼吸管道一、保持呼吸机管道通畅，翻身时避免脱落，呼吸管道一 周更换一周更换一 次，积水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水，床头要高次，积水杯处于最低位，及时倾倒冷凝水，床头要高 30453045， 预防预防VAPVAP的发生。使用呼吸机时保持气道湿化，湿化的发生。使用呼吸机时保持气道湿化，湿化 组液每日组液每日 更换。雾化吸入每日更换。雾化吸入每日4 4次，必要时吸痰，保持呼吸道次，必要时吸痰，保持呼吸道 通畅，鼓励通畅，鼓励 咳咳 痰。观察痰液的量、颜色和性质并记录。痰。观察痰液的量、颜色和性质并记录。 4 4、保持胃管通畅，定时回抽胃管，观察患者是否有胃潴、保持胃管通畅，定时回抽胃管，观察患者是否有胃潴 留等情况。留等情况。 保持尿管引流通畅，患者记每小时尿量，若尿量保持尿管引流通畅，患者记每小时尿量，若尿量 20ml/h20ml/h及时及时 通知医生并配合处理。通知医生并配合处理。 11 专科护理专科护理 护理措施护理措施 5 5、俯卧位通气治疗时的护理：、俯卧位通气治疗时的护理： 充分镇静：实施前，使用镇静剂药物使患者处于相对镇充分镇静：实施前，使用镇静剂药物使患者处于相对镇 静状态（建议静状态（建议RasmayRasmay评分评分-2-3-2-3分为宜）。分为宜）。 防止窒息：操作前先吸痰，操作中避免气管导管脱出或防止窒息：操作前先吸痰，操作中避免气管导管脱出或 打折。翻身体位后由于分泌物引流增多，需要加强吸痰打折。翻身体位后由于分泌物引流增多，需要加强吸痰 次数。而且对于口腔护理等基础护理应安排在仰卧位时次数。而且对于口腔护理等基础护理应安排在仰卧位时 完成。完成。 管道准备：固定好各导管，将各导管留有足够长度固定管道准备：固定好各导管，将各导管留有足够长度固定 在床单位的导管应给予去除，躯干部位的导管应尽可能在床单位的导管应给予去除，躯干部位的导管应尽可能 沿纵轴摆放有利于转身操作。沿纵轴摆放有利于转身操作。 眼部护理：预防眼鼻部受压，放置眼膜擦伤和眼眶水肿眼部护理：预防眼鼻部受压，放置眼膜擦伤和眼眶水肿 ，注意观察，给予更换面部位置。，注意观察，给予更换面部位置。12 专科护理专科护理 预防压疮，头部垫高预防压疮，头部垫高20-3020-30度，气管插管处悬空，头部左度，气管插管处悬空，头部左 右侧位右侧位1-21-2小时更换一次，转身完毕后在面部、双肩部、小时更换一次，转身完毕后在面部、双肩部、 胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨突隆突处垫上辅料或软胸部、髂骨、膝部、小腿部及骨突隆突处垫上辅料或软 枕避免受压。枕避免受压。 肠内营养的患者：长时间使用镇静药可以导致胃残余量肠内营养的患者：长时间使用镇静药可以导致胃残余量 增加，需增加监测频率及时调整速度。翻转前增加，需增加监测频率及时调整速度。翻转前0.5-1h0.5-1h前前 停止肠内营养并抽取胃残余量。停止肠内营养并抽取胃残余量。 翻身方向：可向左或向右翻身，应优先以深静脉导管的翻身方向：可向左或向右翻身，应优先以深静脉导管的 位置决定方向如：颈内导管位于右侧，俯卧位通气时应位置决定方向如：颈内导管位于右侧，俯卧位通气时应 向左转。向左转。 严密监测病情变化：翻身后应将血流动力学监测重新调严密监测病情变化：翻身后应将血流动力学监测重新调 零，保证监测数值正确，注意监测生命体征变化及血流零，保证监测数值正确，注意监测生命体征变化及血流 动力学、血气分析变化。动力学、血气分析变化。 13 专科护理专科护理 护理措施护理措施 6 6、ICUICU早期活动的护理：早期活动的护理： 需在医生的指导下进行，严密观察患者的生命体征。需在医生的指导下进行，严密观察患者的生命体征。 保持管道通畅，预防管道打折，遵医嘱暂停肠内营养或保持管道通畅，预防管道打折，遵医嘱暂停肠内营养或 者静脉输液等操作。者静脉输液等操作。 循序渐进，以患者感到舒适为宜。循序渐进，以患者感到舒适为宜。 保证患者的安全，预防跌倒，坠床等意外发生保证患者的安全，预防跌倒，坠床等意外发生 14 专科护理专科护理 15 专科护理专科护理 护理措施护理措施 7 7、生活护理：注意口腔卫生，使用洗必泰做好口腔护、生活护理：注意口腔卫生，使用洗必泰做好口腔护 理理4 4次次/ /日，日， 防止口腔感染，预防防止口腔感染，预防VAPVAP。做好会阴护理每日三次，做。做好会阴护理每日三次，做 好大小便护好大小便护 理，防止感染。理，防止感染。 8 8、用药护理：静脉补液过程中，观察输液是否通畅，、用药护理：静脉补液过程中，观察输液是否通畅， 穿刺点是否穿刺点是否 红肿及渗漏，严格执行三查八对，注意药物反应及配伍红肿及渗漏，严格执行三查八对，注意药物反应及配伍 禁忌。禁忌。 1010、做好安全护理，预防跌倒坠床。、做好安全护理，预防跌倒坠床。 1111、心理护理，与患者加强沟通，鼓励患者，增强战胜、心理护理，与患者加强沟通，鼓励患者，增强战胜 疾病的信心，疾病的信心， 指导患者放松技术：听轻音乐，广播等分散注意力。指导患者放松技术：听轻音乐，广播等分散注意力。 16 护理评价护理评价 n n 1 1、及时清除痰液，未发生窒息。、及时清除痰液，未发生窒息。 n n 2 2、及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，病人、及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅，病人 呼吸形态紊乱得到改善。呼吸形态紊乱得到改善。 n n 3 3、管道固定好且通畅，未发生管道脱落。、管道固定好且通畅，未发生管道脱落。 n n 4 4、合理应用抗生素，体温在正常范围，感染得到、合理应用抗生素，体温在正常范围，感染得到 一定的控制。一定的控制。 n n 5 5、每日定时做口腔护理，未发生口腔感染。、每日定时做口腔护理，未发生口腔感染。 n n 6 6、与患者能有效沟通，减少患者焦虑。保持心情、与患者能有效沟通，减少患者焦虑。保持心情 放松，积极配合治疗。放松，积极配合治疗。 n n 7 7、未发生坠床、误吸及脱管。未发生坠床、误吸及脱管。 专科护理专科护理 17 健康教育健康教育 1 1、患者入科时，向患者家属讲解、患者入科时，向患者家属讲解ICUICU的特属性、主管医的特属性、主管医 生、主管生、主管 护士、病区环境及探视时间、所需物品。护士、病区环境及探视时间、所需物品。 2 2、进入病区探视需穿戴帽子、口罩、鞋套、不能拍照、进