脑出血讲稿.ppt

脑 出 血 intracerebral hemorrhage，ICH 概 述 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也叫自发性脑出血。 占脑卒中20%30% 发病率6080/10万人 急性期病死率30%40%，是急性脑卒中病死率最高的。 大脑半球出血约占80%，脑干和小脑出血约占20%。 病 因 1.高血压合并细、小动脉硬化 最常见的病因 2.脑动静脉畸形、动脉瘤 3.血液病（白血病、再障、血小板减少性紫癜、血友病和镰 状细胞贫血病） 4.梗死后出血 5.脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA） 6.moyamoya病 7.脑动脉炎 8抗凝或溶栓治疗 9.瘤卒中 发病机制 1.脑内动脉壁薄弱：其中层肌细胞和外膜结缔组织较少，而 且没有外弹力层。 2.长期高血压使脑细、小动脉发生玻璃样变、纤维素性变， 使管壁弹性下降，血压骤然升高时血管破裂出血。 3.在血流冲击下，血管壁病变形成微小动脉瘤，当血压剧烈 波动时，微小动脉瘤破裂出血。 高血压脑出血以基底节区最多见，主要是因为此处的 豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变基础 上，受到压力冲击后易破裂出血。 病 理 出血方式与病因有关：高血压病、脑淀粉样血管病、 脑动脉瘤和脑动静脉畸形常引起血管破裂，故出血量大， 病情重；血液病、脑动脉炎及梗死后出血常表现为点状、 环状出血，故出血量小，症状相对轻。 出血处组织肿胀、脑回宽、脑沟浅，血液可破人脑室 或流人蛛网膜下腔。 出血后由于占位效应和病灶周围脑组织水肿，引起颅 内压升高，使脑组织受压移位。幕上出血，血肿向下挤压 丘脑下部和脑干，常出现小脑天幕疝；中线结构下移，可 形成中心疝；颅压增高明显或小脑大量出血可发生枕骨大 孔疝。 临床表现 年龄：常发生于50岁以上 既往史：多有高血压病史。 起病形式：多在动态或情绪激动时起病，少数在安静状态 前驱症状：一般无前驱症状，少数有头晕、头痛及肢体无力 起病速度：症状在数分钟至数小时内达到高峰。 临床症状：血压常明显升高，出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、 意识障碍、脑膜刺激征和抽搐等。 临床表现主要取决于出血量和出血部位 1基底节区出血 壳核是高血压脑出血最常见的出血部位，占 50%60%，丘脑出血约占24%，尾状核出血少见。 （1）壳核出血：主要是豆纹动脉尤其是其外侧支破裂引起。血 肿常向内波及内囊，可表现双眼向病灶侧凝视、三偏，优势 半球受累可有失语。出血量大时患者很快出现昏迷，出血量 小时可表现纯运动或纯感觉障碍。 （2）尾状核头出血：较少见。一般出血量不大，多经侧脑室前 角破入脑室。可表现头痛、呕吐、中枢性面舌瘫、轻度项强 ；也可无明显肢体瘫痪，仅有脑膜刺激征。 （3）丘脑出血：主要是丘脑穿通动脉或膝状体动脉破裂引起。 感觉障碍重，可有偏身自发性疼痛和感觉过度,波及内囊可出现 对侧偏瘫 。 优势半球可出现失语，非优势半球可有体象障碍及偏侧忽视。 丘脑出血可有情感淡漠、低落和视幻觉等， 还可出现丘脑语言（言语缓慢不清、重复言语、发音困难、复述 差、朗读正常）和丘脑痴呆（记忆力和计算力下降、情感障碍、人格 改变）。 丘脑出血向下波及下丘脑或中脑上部时，可表现一系列眼位异常 ，如垂直凝视或侧视麻痹、双眼分离性斜视、凝视鼻尖(中脑上视中 枢受损所)、瞳孔对光反射迟钝、假性展神经麻痹及会聚障碍等。波 及丘脑下部或破入第三脑室，表现为意识障碍加深，瞳孔缩小，中枢 性高热及去大脑强直等症状。 2. 脑叶出血 占脑出血的5%10%。 常见原因有脑淀粉样血管病、脑动静脉畸形、血液病 、高血压、moyamoya病等。血肿常局限于一个脑叶内， 也可同时累及相邻的两个脑叶，一般以顶叶最多见，其次 为颞叶、枕叶及额叶。与脑深部出血相比，一般血肿体积 较大。可表现头痛、呕吐等，癫痫发作比其他部位出血常 见，肢体瘫痪较轻。 额叶出血可有前额痛、呕吐，痫性发作较多见；对侧 轻偏瘫、共同偏视、精神障碍，尿便障碍，并出现摸索和 强握反射等，优势半球出血时可出现运动性失语。 顶叶出血偏瘫较轻，而感觉障碍明显，对侧下象限盲 ，优势半球可出现混合性失语，非优势半球有体象障碍。 颞叶出血表现为对侧中枢性面、舌瘫及上肢为主的瘫 痪，对侧上象限盲，优势半球可出现感觉性失语或混合性 失语，可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视等。 枕叶出血表现为对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象 ，可有一过性黑朦和视物变形，多无肢体瘫痪。 3脑干出血 约占脑出血的10%，绝大多数为脑桥出血 ，由基底动脉的脑桥支破裂导致。偶见中脑出血，延髓出 血极为罕见。 脑桥出血表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼位 异常、侧视麻痹、交叉瘫或偏瘫、四肢瘫等。出血量少时 ，患者意识清楚，可表现为一些典型的综合征，如Foville 综合征、Millard-Gubler综合征、闭锁综合征等。大量出血 （5ml），患者很快进入意识障碍，针尖样瞳孔、侧视 麻痹、四肢瘫痪、呼吸障碍、去大脑强直、应激性溃疡、 中枢性高热等中线症状，常在两天内死亡。 中脑出血少见，轻者表现突然复视、眼睑下垂、一侧 或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢 体共济失凋，也可表现Weber或Benedikt综合征。严重者 很快出现意识障碍、四肢瘫痪、去大脑强直，常迅速死亡 。 延髓出血更为少见，临床表现突然猝倒、意识障碍、 血压下降、呼吸节律不规则、心律失常，继而死亡。轻者 可表现为不典型的Wallenberg综合征。 4小脑出血 约占脑出血的10%。 最常见的出血动脉是小脑上动脉的分支，病变多累及 小脑齿状核。 表现眩晕和共济失调，可有频繁呕吐及后头部疼痛等 。 出血量小时，主要表现眼球震颤、病变侧共济失 调、肌张力降低及颈项强直、构音障碍和吟诗样语言。出 血量增加时，还可表现脑桥受压体征，如展神经麻痹、侧 视麻痹、周围性面瘫、吞咽困难及肢体瘫和锥体束征等。 出血量大时，患者很快进入昏迷，双侧瞳孔缩小呈针 尖样，呼吸节律不规则，有去脑强直发作，最后致枕骨大 孔疝而死亡。 5脑室出血 占脑出血的3%5%。 分为原发性和继发性脑室出血，原发性是指脉络丛血管出血或室 管膜下1.5cm内出血破入脑室，继发性是指脑实质出血破人脑室者。 原发性脑室出血： 出血量小时，仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性、无局限性神 经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需通过头颅CT扫描来确定 诊断。 出血量大时，很快进入昏迷或昏迷逐渐加深，双侧瞳孔缩小呈针 尖样，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去脑强直发作，脑 膜刺激征阳性，常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血 、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症 ，预后差，多迅速死亡。 辅助检查 1.头CT是确诊脑出血的首选检查。 早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。 2.头MRI 对幕上的出血诊断价值不如CT，对幕下的出血检出率优于CT。 MRI的表现主要取决于血肿所含血红蛋白量的变化： 发病1天内，T1 相呈等或低信号，T2相呈高或混合信号； 第2天1周内，T1相呈等或稍低信号，T2为低信号； 第24周，T1和T2均为高信号； 4周后，T1呈低信号，T2为高信号。此外，MRI比CT更易发现脑血管畸 形、肿瘤及血管瘤等病变。 3.脑血管造影 MRA、CTA和DSA等可显示脑血管的位置、形态及分 布等，可发现脑动脉瘤、脑血管畸形及moyamoya病等脑出血病因 。 4.脑脊液检查 在没有CT检查条件时，对没有明显高颅压者可进行腰 穿。脑出血颅压常升高，脑脊液呈均匀血性。当病情危重，有脑疝 或小脑出血时，禁忌腰穿检查。 5.同时要进行血、尿常规，血糖、肝功能、肾功能、凝血功能、血离 子及心电图等检查，有助于了解患者的全身状态。 诊 断 1. 50岁以上，有高血压病史; 2. 动态起病，出现头痛、呕吐等高颅压症状; 3. 血压常明显升高，有局灶性症状、体征和脑膜刺激征; 4. 头部CT检查可明确诊断。 1.与脑梗死、脑栓塞和蛛网膜下腔出血鉴别。 2.与外伤性颅内出血鉴别，后者以高颅压症状为主，多有头 外伤史，头CT检查有助于确诊。 3.与其他昏迷鉴别 对突然昏迷，局灶体征不明显的脑出血， 要与引起昏迷的全身疾病鉴别，如中毒（CO中毒、酒精 中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖昏 迷、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。仔细询问病史， 进行相关的实验室和头CT检查能除外脑出血。 鉴别诊断 治 疗 基本治疗原则： 降颅压、调血压；防继续出血；促神经功能恢复；防治并发症 。 1内科治疗 （1）一般治疗 1）卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。 2）保持呼吸道通畅 3）吸氧：有意识障碍或缺氧现象，应给予吸氧。 4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。 5）对症治疗：过度烦躁者可适量用镇静药；便秘者可用缓 泻剂 6）预防感染，加强口腔护理，留置导尿时应做膀胱冲洗，昏 迷者用抗生素预防感染。 7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压 、呼吸等改变。 （2）脱水降颅压，减轻脑水肿：脑出血35天，脑水肿达 到高峰。颅压升高是脑出血死亡的主因，因此降颅压很 重要。 甘露醇是最重要的降颅压药，20%甘露醇用量为 125250ml，快速静脉滴注，每68小时1次，建议用5 -7天。可同时应用速尿2040mg，静脉或肌肉注射，两 者交替使用，维持渗透梯度。用药时应该监测尿量、水 及电解质平衡。 甘油果糖500ml静脉滴注，每日1-2次，脱水作用温和 ，没有反跳现象，适用于肾功能不全患者。 （3）调控血压：脑出血时的血压升高，是在颅压增高情况 下，机体为了保证脑组织供血出现的脑血管自动调节反应 ，当颅压下降时血压也随着下降，故先降颅压治疗，暂不 使用降压药。但血压过高时，容易再出血，则应及时控制 高血压。血压控制没有统一标准，应视病人年龄、既往有 无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况 而定。 一般遵循下列原则： 1）不急于降血压，应先降颅压，再根据血压情况决定是否进 行降血压治疗。 2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血 压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg 左右；血压200/110mmHg，暂时可不必使用降压药，先 脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血 压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压 165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。 （4）亚低温治疗：局部亚低温治疗是脑出血的一种新的辅助治疗方法， 能够减轻脑水肿，减少自由基生成，促进神经功能恢复，改善预后， 安全有效。 （5）并发症的防治：肺部感染、上消化道出血、吞咽困难和水电解质紊 乱治疗详见本章第四节；中枢性高热，物理降温治疗有效。 其他常见并发症有下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺水肿、冠状 动脉性疾病、心肌梗死、心脏损害、痫性发作等。要注意识别，并给 予相应的治疗。 2外科治疗 目的是清血肿，降颅压，挽救生命，尽早减少出血对周围 脑组织损伤，降低致残率。同时针对出血病因，如脑动静脉畸形、脑 动脉瘤等进行治疗。 主要采用以下方法： 去骨瓣减压术 小骨窗开颅血肿清除术 钻孔或锥孔穿刺血肿抽吸术 内窥