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医疗领域焦点案例分析 陈志华律师 北京陈志华律师事务所 电话电子信箱： 前言：丈夫拒绝手术致妻儿双亡 2007年11月21日下午4时左右，一名孕妇因 难产生命垂危被送到朝阳医院西区医院。由 于丈夫拒绝在手术单上签字，在抢救了3小 时后，医生宣布孕妇抢救无效死亡。 该案引发了与知情同意相关的一系列法律问 题：签字的必要性、签字者、法律效力、家 属身份的核实、医生特别干预权的行使，等 等。一、知情同意及其纠纷防范 知情同意 开始于患者就医，贯穿整个医疗过程 患者知情不是目的，而是其行使选择权和自 决权的前提，在充分知情的基础上作出自我 选择和决策，以保护其人身权和财产权是其 知情的最终目的； 特别注意：签字问题知情同意书的签署 一般情况下，应当由患者本人签署； 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字； 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字； 为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无 法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被 授权的负责人签字。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-1 16：00：孕妇因难产生命垂危被其丈夫送进医院。 她的呼吸、心脏处于衰竭状态，胎心正常。 16：20：孕妇心衰加剧，需要手术。院方立即准备 好手术室，并叫来了麻醉师。 16：30：家属拒绝，并在病历上签字“拒绝剖腹产 手术生孩子，后果自负”。医院当即上报其上级朝 阳医院、区卫生局、市卫生局。 16：40：再次说服家属，遭拒绝。 16：45：患者出现呼吸困难，心率145次，血氧下 降，意识模糊。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-2 17：00：血氧继续下降。胎心未闻及。再与家属交代病情。 17：05：家属拒签。 17：15：患者烦躁，意识不清，瞳孔对光反应迟钝。医生立 即联系手术室，准备就地剖宫，家属拒绝并阻档。 17：30：患者心率为0，血压测不出，立即心肺复苏。 17：47：上呼吸机。家属仍然拒绝在手术同意书上签字。 18：00：医生强烈要求给患者实施剖宫手术，但家属拒绝。 18：24：胎儿彩超未见胎心搏动，考虑胎死宫内。 18：55：心跳再次停止，抢救后不能恢复自主呼吸。 19：25：孕妇心电图呈直线。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-3 医疗机构管理条例第33条 医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗 时，必须征得患者同意，并应当取得其家属 或者关系人同意并签字；无法取得患者意见 时，应当取得家属或者关系人同意并签字； 无法取得患者意见又无家属或者关系人在场 ，或者遇到其他特殊情况时，经治医师应当 提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人 或者被授权负责人员的批准后实施。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-4 病历书写基本规范第11条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当 由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病 无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患 者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况 下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应 当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署 知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患 者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人 或者关系人签署同意书。丈夫拒签字致孕妻死亡案讨论-5 执业医师法第24条 第二十四条 对急危患者，医师应当采取紧 急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。 引发思考 病人签字的必要性：尊重患者自我决定权； 家属签字的合理性：中国传统观念的影响； 医生是否有核实家属身份的义务和能力？ 医生的特别干预权：需要和谐的医患关系。变更医疗行为时知情同意书的签署 在手术过程中可能出现临时变更手术内容或 方式的情况。如剖腹探查术，预定的手术名 称与医生在开腹后的情况不相符，需要追加 或临时变更手术内容和方式。 在这种情况下，医疗机构及其医务人员仍应 征得患者本人的同意，在患者无法行使该项 权利时，应及时征得患者家属的同意。 可采用预先授权方式。应特别注意医疗风险的告知一、知情同意及其纠纷防范 知情同意（informed consent） 是医患双方共同决策 的过程； 是主动交流的过程； 是建立相互信任和尊 重的过程。手术同意书相关问题 关于“霸王条款”的争论 手术同意书是协议书、合同吗？ 手术同意书的法律性质： 1、患者授权行为的体现； 2、书面证据：医生履行告知义务； 3、不具有免除医生过失责任的法律效力。 关于手术同意书的公证问题。关于“兜底性条款” 兜底性条款的法律意义： 不可能穷尽列举所有可能出现的情况。 参考格式： “其他可能出现的意外情况”。二、临床并发症的免责条件 二、临床并发症的免责条件 1、风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 2、风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 3、风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并发症的 发生。 4、医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的扩大。二、临床并发症的免责条件 1、是否尽到风险预见义务： 是否已经预见到患者可能出现的并发症。 从临床实践来看，绝大部分并发症是可以预 见的。缺乏预见的常见错误是“认识不足” 、“缺乏足够预见和认识”二、临床并发症的免责条件 2、是否尽到风险告知义务： 是否已将可能发生并发症的情形告之患者。 侵害患者知情权的行为，实质上是侵害了患 者的选择权和自决权，从而直接或间接地侵 害了患者的生命健康权。 如果医生告知了患者有关信息，则患者可能 会拒绝接受医生建议的医疗措施，重新作出 选择和决定，以避免其身体健康受到损害。二、临床并发症的免责条件 3、是否尽到风险回避义务： 是否采取了相应的诊疗措施以尽可能避免并 发症的发生。 并发症的相对可避免性决定了在一定的条件 下，只要医务人员加以充分的注意并采取积 极有效的防范措施，并发症在一定程度上是 可以避免的。二、临床并发症的免责条件 4、是否尽到医疗救治义务： 是否采取积极的治疗措施以防止损害后果的 扩大。三、护理管理及其相关纠纷防范 （一）护士及其执业准入制度 1、护士（nurse）的概念 定义：是指经执业注册取得护士执业证书， 依照本条例规定从事护理活动，履行保护生 命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人 员。（第2条） 我国护士实行严格的执业准入制度。只有符 合法定条件，且依照法定程序取得相应资格 的人方能成为护士。（一）护士及其执业准入制度 注册条件：通过资格考试 注册时限：3年内 注册程序及有效期限： 省级卫生行政部门，5年 注册变更：执业地点变更 注册延续：5年 注销护士执业注册：法定情形 护士执业记录制度：良好/不好记录参考：关于非法行医罪的司法解释 最高人民法院于2008年4月29日发布了关 于审理非法行医刑事案件具体应用法律若干 问题的解释（以下简称解释），并已 于2008年5月9日起施行。 解释解决了长期困扰司法审判工作的有 关非法行医罪犯罪构成的三个主要问题，即 “未取得医生执业资格的人”、“情节严重 ”及“严重损害就诊人身体健康”的认定， 尤其是对第一个问题的规定具有重大实践意 义。参考：关于非法行医罪的司法解释 第一条 具有下列情形之一的，应认定为刑 法第三百三十六条第一款规定的“未取得医 生执业资格的人非法行医”： （一）未取得或者以非法手段取得医师资格 从事医疗活动的； （二）个人未取得医疗机构执业许可证 开办医疗机构的；参考：关于非法行医罪的司法解释 （三）被依法吊销医师执业证书期间从事医 疗活动的； （四）未取得乡村医生执业证书，从事乡村 医疗活动的； （五）家庭接生员实施家庭接生以外的医疗 行为的。（二）医学护理与生活护理之异同 护理： 护理（nursing），是由拉丁文“nutricius”演绎 而来，原为抚育、扶助、保护、照顾残疾、照顾幼 小等涵义。 对护理的定义，由于历史背景、社会发展、环境和 文化以及教育等因素的不同，人们有不同的解释和 说明。纵观护理发展历史，其概念和内涵随着其理 论研究和临床实践的发展，逐步从简单的“照料、 照顾”向纵深方向拓展和延伸。（二）医学护理与生活护理之异同 医学护理 由具有医学专业知识和技能者（主要是护士 ）提供的护理服务。它以保证健康、生命安 全和有利于康复为目标，以专业化的知识和 技能为基础，包括但不限于健康咨询、营养 指导、预防保健、康复指导、心理输导等服 务。 具有专业性和服务性，实施执业准入制度。（二）医学护理与生活护理之异同 生活护理 由非专业人士提供的基本生活方面的照顾和 帮助，不需要或仅需要极少的医学知识即可 完成。 具有服务性，但不具有专业性。对提供者的 资质要求较低，不实行严格的执业准入。家属是否有法定“陪护义务”？ 陪护 此处系指在医院帮助照料患者的生活起居的患者家 属、朋友等。 家属是否有在医院陪护患者的义务？因家属过失致 患者损害，由谁承担责任？四、医院请假制度利弊分析 近年来，此类案件逐年增多，处理也非常困 难。此问题还涉及医院请假制度的风险。 未请假外出发生意外，谁担责？ 已请假外出发生意外，谁担责？ 假条是否具有法律效力呢？参考：病人请假-某医院的作法-1 在病人一入院的时候，会填写一份入院告知书，上 面有明确的表示住院期间不得外出，如果有外出发 生一切后果由本人自己负责，并要病人签字。 确实如果一概地要求患者在住院期间不得请假好象 不太现实，也显得不够人性化。我们如果有病人要 请假外出一律需要由医生批复，待病人写好请假条 后，再由当班的医生（或病人的主治医生）签字。 如果病人到时没有及时回院，当班护士和医生要及 时与病人及家属取得联系， 并上报给主任和护士 长，由他们上报给医务科。参考：病人请假-某医院的作法-2 xx医院病人请假条 xx科 本人因xxxxx事由需要请假xx时，具体是x日xx时到 x日xx日，到时一定及时回院，在外期间出现病情 恶化、意外伤害、甚至死亡事件等一切事故均由本 人自己负责。 请假人：xx床xxx（病人本人) 负责护士：xxx 负责医生：xxx 日期：2007年x月x日x时x分参考：病人请假-某医院的作法-3 住院病人离院告知书 姓名 性别 年龄 科别 住院号 诊断 告知内容： 1、 我院住院病人管理规定：住院期间，病人不得 擅自离开病房或医院。 2、 病人在住院期间医院为顺利完成疾病治疗，有 权对患者进行必要的约束管理；病人有服从医院管 理，配合医生治疗之义务。 3、 目前病情：参考：病人请假-某医院的作法-4 4、 离院后可能产生的不良后果： 人身意外伤害。 病情恶化得不到及时的治疗及护理，导 致各脏器功能丧失、衰竭、死亡。 病情突变或突发并发症，导致残疾、死 亡。 其他意外情况。参考：病人请假-某医院的作法-5 5、病人（家属/监护人）陈述： 本人（家属/监护人）已认真阅读以上内容，通过 医生用通俗的语言详细了解以上（ ）条内容。本 人（家属/监护人）已知悉本患者所患疾病、目前 的病情及患者离院可能导致的不良后果。本人（家 属/监护人）仍然要求离院，并承担由此产生的一 切不良后果。参考：病人请假-某医院的作法-6 病人签字 时间 年 月 日 时 分 病人家属/监护人/代理人签字 与病人关系 时间 年 月 日 时 分 病人授权意见：本人授权 为本同意书签字代理人 。 授权人（病人）签字： 时间 年 月 日 时 分 医师签字： 时 间 年 月 日 时 分五、医生受贿行为的司法认定 刑法修正案（六） 已于2006年6月29日通过并自发布之日起施行。将 刑法第163条修改为： “公司、企业或者其他单位的工作人员利用职务上 的便利，索取他人财物或者非法收受他人财物，为 他人谋取利益，数额较大的，处五年以下有期徒刑 或者拘役；数额巨大的，处五年以上有期徒刑，可 以并处没收财产。五、医生受贿行为的司法认定 “公司、企业或者其他单位的工作人员在经 济往来中，利用职务上的便利，违反国家规 定，收受各种名义的回扣、手续费，归个人 所有的，依照前款的规定处罚。五、医生受贿行为的司法认定 最高人民法院、最高人民检察院关于办 理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题 的意见（2008年11月20日） 明确商业贿赂犯罪涉及刑法规定的八种不同 罪名，包括非国家工作人员受贿罪（刑法第 163条）、受贿罪（刑法第385条）。五、医生受贿行为的司法认定 司法解释规定： 刑法第163条、第164条规定的“其他单位” ，既包括事业单位、社会团体、村民委员会 、居民委员会、