护理管理与质量持续改进之标准解读.pptx

护理管理与质量 持续改进之标准 解 读 评审标准评审要点判断方法及内容 2.4.2.2 患者提供办理入 院、出院手续个 性化服务和帮助 C1办理入院、出 院、转院手续便捷， 分时段或床边办理出 院手续，提供 24小时 服务 1.现场查看： 地点：入院处、出院处、 病房 有没有方便办理入院、出院手 续的措施：针对残疾人、行动 不便等特殊人群准备轮椅、推 车护送服务，老花镜、雨伞等 人性化服务措施；分时段/床边 办理出院、提供24小时服务等 2.现场访谈： 患者：就医体验 工作人员：知晓 3.追踪入院患者到病房 C2有为特殊患者（ 如残疾人、无近亲属 陪护行动不便患者等 ）入院、出院提供多 种服务的便民措施 评审标准评审要点判断方法及内容 2.4.4.1 加强出院患者健康 教育和随访预约管 理，提高患者健康 知识水平和出院后 医疗、护理及康复 措施的知晓度 C1.有出院患者健康 教育相关制度并落实 现场访谈： 地点：出院处、病房 对象：正在或已经办理出院 手续患者；病区准备出院患 者 访谈内容： 1患者对疾病知识和健康教育 知晓程度（用药、护理、营 养、功能康复锻炼等） 2.对随访、复诊预约的知晓 3.对护理服务的满意度 C2.有出院患者随 访、预约管理相关制 度并落实 评审标准评审要点判断方法及内容 4741 执行手术安全核 查，麻醉的全过 程在病历/麻醉单 上得到充分体现 C1. 按照规定，执行手 术安全核查 现场查看： 1.手术室：麻醉师参与手术 安全核查情况 2.看记录：手术安全核查表 /麻醉单上体现安全核查和 麻醉的全过程 现场访谈： 麻醉师对手术安全核查、 手术风险评估、手术安全 管理的措施的知晓情况 C2按规定内容书写麻 醉单 C3. 麻醉的全过程在病 历/麻醉单上得到充分 体现 Part 4-6 手术治疗管理与持续质量改进 Part 4-8 急诊管理与持续质量改进 Part 4-9 重症医学科管理与持续 质量改进 Part 4-12 康复治疗管理与持续改进 Part 4-14 精神科疾病的管理与持续 改进 C O N T E N T S 目 录 Part 4-6 手术治疗管理与持续质量改进 Part 4-8 急诊管理与持续质量改进 Part 4-9 重症医学科管理与持续 质量改进 Part 4-12 康复治疗管理与持续改进 Part 4-14 精神科疾病的管理与持续 改进 C O N T E N T S 目 录 手术医师资格准入和 手术分级授权管理 A 患者病情评估与 术前讨论 B 手术前患者知情同意C 重大手术报告审批和 急诊手术管理 D 外科手术部位感染防控 手术预防性抗菌药物应用 E 医疗护理记录 手术医疗文书管理 F 手术治疗管理与持续改进 手术 质量与安全指标管理 G 依据：医疗机构手术分级管理办法（试行） 手术医师 能力评价 手术医师 分级授权 质量与安全 指标评价 再授权 动态管理 手术通知单 麻醉记录单 手术记录分 级授权一致 手术室 现场查看 手术医师 资格分级 授权 有无越级手术或未经授 权擅自开展手术的情况 现场访谈医师知晓情况 医务部 术前评估： 完成病史 体格检查 影像与实 验室资料 综合评估 01 手术风险 评估：手术 切口清洁程 度、麻醉 (ASA）分 级、手术持 续时间 0203 依据：执业医师法、病历书写基本规范 患者病情评估与术前讨论 术前讨论： 手术风险评估 术前准备 拟手术方式 手术风险与利弊 是否分次手术 手术方案制 定：拟行手 术名称、方 式和范围， 可能出现的 问题和对策 04 术前准备： 皮肤、胃肠 道、呼吸训 练、体位训 练、心理、 费用等 按照病历 书写基本规 范记录术 前讨论、手 术方式和风 险等 0506 依据：执业医师法、病历书写基本规范 患者病情评估与术前讨论 手术科室现场查看、查阅病历和术前讨论记录、访谈医生 手术风险 与利弊 替代方案替代方案 变更方案变更方案 手术指征 血及血及 血制品血制品 健康教育健康教育 康复指导康复指导 高值耗材高值耗材 依据：执业医师法、侵权责任法 手术前患者知情同意 现场访谈-手术患者及家属 手术治疗管理与持续改进 急诊手术绿色通道保障 重大手术报告审批管理 需要报告审批的手术目录 急诊手术管理规定：审批？授权？ 重大手术报 告审批和急 诊手术管理 依据：外科手术部位感染预防和控制技术 指南（试行） 缩短患者手术前住院日 正确准备手术部位皮肤 手术切口及皮肤消毒 预防性使用抗菌药物 医务人员疾病 医务人员手卫生规范 手术室门关闭 减少人员流动 手术器械、器具及物 品灭菌水平 医务人员无菌技术和 手卫生规范 防止低体温措施 手术后 手术前手术中 手卫生及无菌技术 引流管通畅 手术风险评估表 依据：抗菌药物临床应用指导原则 手术预防 性抗菌药 物临床应用 13 2 预防性抗菌 药物的选择 ：原则上选 择一、二代 头孢类药物 类切口 术前0.52 小时内给药 手术超过3h 或术中出血 量大于 1500ml时需 要加用抗菌 药一次 现场查看：地点：手术室，时间：手术开始前；手术过程中 ； 依据：抗菌药物临床应用指导原则 手术预防 性抗菌药 物临床应用 4 6 5 停止使用： 术后24h 术后48h 术后72h 72h后继续使用 或超范围选用预 防性抗菌药物的 ，在病历记录中 说明理由 预防性抗菌 药物使用 30% 现场查看：结合手术风险评估查阅病历； 发现问题，通过个案进行系统追踪 手术医疗文书管理 02 Lorem ipsum 术后医疗计划、护理计划、生 命体征观察记录、康复计划 01 Lorem ipsum 术后并发症预防措施落实 Lorem ipsum 大型手术、高危手术风险评估 ：深静脉血栓、肺栓塞 03 手术治疗管理与持续改进 手术科室质量与安全指标 手术患者 并发症 发生率 23 手术住院 患者死亡 率 4 单病种 质量监测 1 住院重点 手术总例数 围手术期预 防性抗菌药 物使用 5 8 非计划重 返再次手 术例数 院感控制 指标监测： 手术部位 感染率 6 平均住院 日数、住 院费用 7 1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，呈 正向变化趋势，体现持续改进 2.现场查阅科室医疗不良事件上报， 上报方式：电话、书面、网络 3.访谈工作人员知晓上报流程和质量 与安全指标 指同一次住院期间，因各种原因导致患者需 进行的计划外再次的手术。 医源性因素：手术或特殊检查诊疗操作造成 严重并发症必须施行手术； 非医源性因素：患者病情发展而出现手术并 发症不进行再次手术指同一次住院期间，因 各种原因导致患者需进行的计划外再次的手 术。 非计划再次手术 非计划 再次手术 现场查看 从医务部/质控部抽取 典型病例作跟踪相关 外科病房:科室管理， 现场访谈医生、主任 作为考量手术科室 质量与 安全评价 的重要指标 手术医师资格评 价、再授权的重 要指标和依据 医务部： 非计划再次手术管理 ：上报流程、发生例 数、数据分析、监管 情况 Part 4-6 手术治疗管理与持续质量改进 Part 4-8 急诊管理与持续质量改进 Part 4-9 重症医学科管理与持续 质量改进 Part 4-12 康复治疗管理与持续改进 Part 4-14 精神科疾病的管理与持续 改进 C O N T E N T S 目 录 空间设置利于缩短急诊检查和抢救半径 ：医疗区、支持区，标识 抢救床：每床使用面积不少于12平米 急诊服务流程与服务时限 急诊“绿色通道”：转接流程、多部门 协作、病情分级和危急症优先 首诊负责制：基层转接 急诊会诊：时限，现场抽查 01 02 03 04 05 布局 流程 依据：急诊科建设与管理指南（试行） 医院感染管理办法 急诊医师:具有3年以上临床经验 01 主任 02 急诊护士：具有3年以上临床护理工作经验 03 技能：心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、心电复律、呼 吸机、血液净化、创伤急救等培训，再培训时间原则上不超过2年 三级：急诊医学副高以上职称 二级：急诊医学中级以上职称 技能：规范化培训合格、急诊、危重症患者急救护理技能、 常见急救操作技术配合；再培训间隔：原则上不超过2年 04 护士长 三级：主管护师以上，2年以上急诊临床护理工作经验 二级：护师以上，1年以上急诊临床护理工作经验 人 力 资 源 管 理 依据：急诊科建设与管理指南（试行） 依据：急诊科建设与管理指南（试行） 仪器设备 心电图机、心脏起搏/除颤仪、心脏复苏机、简易呼吸 器、呼吸机、心电监护仪、负压吸引器、给氧设备、洗胃 机 三级综合医院还应配备便携式超声仪和床旁X线机 一般急救搬动、转运器械各种基本手术器械 抢救室急救药品 依据：急诊科建设与管理指南（试行） 医师技能要求 独立处理各种急症(如呼吸困难、休克、急腹症、消化道大 出血等)的初步诊断和处理原则 心脏病和心率失常心电图诊断:室颤、心动过速 创伤的初步诊断、处理原则和基本技能 急性中毒的诊断和救治原则; 心肺脑复苏术、气道开放技术、电除颤、溶栓术等 熟练使用呼吸机、监护仪、血气快速检测和分析等 依据：急诊科建设与管理指南（试行） 护士技能要求 配合医师急救技术 急诊护理工作内涵及流程、急诊分诊 急诊科内的医院感染预防与控制原则 常见危重症、创伤患者的急救护理 急诊危重症患者的监护技术及急救护理操作技术 急诊各种抢救设备、物品及药品的应用和管理 急诊患者心理护理要点及沟通技巧 突发事件和群伤的急诊急救配合、协调和管理 培训间隔原 则上不超过 2年 接受急诊诊疗总例数与死亡例数 质量 指标 1 进入急诊抢救室总人数与死亡例数2 急诊分诊与急诊就诊患者例数之比3 急诊高危患者在“绿色通道”滞留时间4 高危患者收住院比例（%)5 急诊创伤患者实施“严重程度评估”6 依据：急诊科建设与管理指南（试行） 质量与安全管理： Part 1 手术治疗管理与持续质量改进 Part 2 急诊管理与持续质量改进 Part 3 重症医学科管理与持续 质量改进 Part 4 康复治疗管理与持续改进 Part 5 精神科疾病的管理与持续 改进 C O N T E N T S 目 录 依据:重症医学科建设与管理指南（试行） A 三级综合医院重症医学科床位数为医院病床总数的 2%-8%，床位使用率以75%为宜，每天至少应保 留l张空床以备应急使用 B 重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床 间距大于1米；每个病房最少配备一个单间病房 ，使用面积不少于18平方米，用于收治隔离病 人 布 局 流 程 人 员 配 置 4.9.1 医师 医师人数与床位数之比应为0.8:1以上，人员资格、 技术能力准入及授权管理，理论及技能培训考核合 格 主任 副高以上专业技术职务任职资格的医师 护士长 应当具有中级以上专业技术职务任职资格，在重 症监护领域工作3年以上 依据:重症医学科建设与管理指南（试行） 医院感染管理办法 护士 床比护：1:2.5-3，人员资格、技术能力准入及授 权管理，理论及技能培训考核合格 布局流程人员配置 4.9.1 依据:重症医学科建设与管理指南（试行） 医院感染管理办法 D C B A 收治范围、出入 室标准、流程 抗菌药物使用药品储备 一次性医用耗材 危重程度评分 制度职责技术规 范错做规程 4.9.2.1 掌握重症患者重要器官、系统功能监测和支持的理论与 技能，要对脏器功能及生命的异常信息具有足够的快速 反应能力，掌握复苏和疾病危重程度的评估方法 01 监测与支持技术的能力：心肺复苏术、颅内压监测技 术、人工气道建立与管理、机械通气技术、深静脉及动 脉置管技术、血流动力学监测技术、持续血液净化、纤 维支气管镜等技术 02 医护人员资格、技术能力准入和授权管理：评估、 再授权 03 医 师 依据:重症医学科建设与管理指南（试行） 经过严格的专业理论和技术培训并考核合格 01 掌握重症监护的专业技术：输液泵的临床应用和护理， 外科各类导管的护理，给氧治疗、气道管理和人工呼吸 机监护技术，循环系统血液动力学监测，心电监测及除 颤技术，血液净化技术，水、电解质及酸碱平衡监测技 术，胸部物理治疗技术，重症患者营养支持技术，危重 症患者抢救配合技术等 02 除掌握重症监护的专业技术外，应具备以下能力：各系 统疾病重症患者的护理、重症医学科的医院感染预防与 控制、重症患者的疼痛管理、重症监护的心理护理等 03 护 士 依据:重症医学科建设与管理指南（试行） 护理员、保洁员相关知识培训：院感 1 3 2 设备 设施 每床均应配备输液泵和微量注射泵，其中微量注 射泵原则上每床4台以上。另配备一定数量的肠 内营养输注 三级医院的原则上每床配备1台呼吸机，二级医院 可根据实际需要配备适当数量的呼吸机；每床配备 简易呼吸器（复苏呼吸气囊）。为安全转运，每个 重症加强治疗单元至少应有1台便携式呼吸机 其他必配设备：心电图机、血气分析仪、除颤仪、 心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、 各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）、 纤维支气管镜、升降温设备等 依据:重症医学科建设与管理指南（试行） 多重耐药感染管理制度和防 控措施： 手卫生措施 隔离措施 无菌操作 保洁和环境消毒 抗菌药物管理 落实MRSA/VRE控制措施 手卫生规范 特殊感染隔离 “三管”预防 措施及监控 依据:重症医学科建设与管理指南（试行） 医院感染管理办法 多重耐药医院 感染控制（ 4.20.5.1） 呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率 质量 指标 1 中心静脉导管相关性血性感染率2 导管相关性泌尿系感染率3 重症患者压疮发生率4 各类导管管路滑脱与再插管率人工气道脱出例数5 非预期的24/48小时重返重症医学科率6 5.质量与安全管理： 依据:重症医学科建设与管理指南（试行） 医院感染管理办法 Part 1 手术治疗管理与持续质量改进 Part 2 急诊管理与持续质量改进 Part 3 重症医学科管理与持续 质量改进 Part 4 康复治疗管理与持续改进 Part 5 精神科疾病的管理与持续 改进 C O N T E N T S 目 录 Company Logo 康复治疗管理与持续改进评审方法及要点 12 初步判断 3 制定计划 设定目标 4 实施计划提出问题 收集资料 5 评价效果 修正判断 12 初步判断提出问题 收集资料 3 制定计划 设定目标 12 初步判断提出问题 收集资料 患者知 情同意 4 5 质量与 安全指 标管理 临床康 复治疗 312 初步判断提出问题 收集资料 1 康复治 疗要求 2 制度 规定 标准 1 康复指南/ 规范 2 患者及家 属对预期 目标确认 规定 3 康复治疗 效果评价 标准与 程序 4 双向转诊 规定 综合医院康复医学科建设与管理指南 卫医政发201131号 1.查看现场 2.访谈患者和工作人员 3. 查阅病历 4.查阅资料 门诊 B 病房 C 面积 A 门诊和治疗室总 使用面积 1000 （二级医院 500） 物理治疗室 作业治疗室 言语治疗室 传统康复治疗室 康复工程室 医院总床位数的 2%-5%（二级不 少于2.5%，但不 低于10张床） 依据：综合医院康复医学科基本标准（试行） 一、场所要求 现场查看；院办查阅康复医学科床位配置 康复医师： 床：医=1： 0.25，2名 （二级1名） 具有副高以 上；1名具备 中医类别执 业资格的执 业医师 01 康复治疗 师：床： 治疗师 =1:0.5 康复护士 床：护 =1:0.3 0203 康复工程 专业人员 ： 制作辅助 用具等 04 二、人员与资质要求 现场查看资质，医务部、护理部、人事部查阅资料 （1）功能评定 与实验检测 运动心肺功能评定设备 肌电图与神经电生理 学检查设备 肌力和关节活动评定设备平衡功能评定设备 认知语言评定设备 作业评定设备 三、设备要求 作业治疗 物理因子治疗 运动治疗 日常生活活动 作业设备、手 功能作业训练 设备 低中高频电疗 设备光疗设备 磁治疗设备 训练用垫 训练用阶梯 平衡训练设备 言语治疗设备、吞 咽治疗设备、认知 训练设备、非言语 交流治疗设备 针灸、推拿、中 药熏（洗）蒸 矫形器、辅助 具制作设备 康复工程 传统康复治疗 言语、吞咽、认 知治疗 （2）康复治疗专业设备 查阅资料：设备部对康复科 维护保养记录，1次/3月 供氧 设备 简易 呼吸器 （3）急救设备 抢救车 现场查看：急救车用物齐备，设备设施完好备用 现场抽考：简易呼吸机使用、急救技术 临床 诊疗 康复治疗计划 1 康复治疗效果评定2 无效终止训练记录3 预防并发症、二次伤残评价 措施 4 临床早期康复介入服务5 现场查看：1.预防二次残疾的具体措施：保持设备完好、康复 过程中病情观察、院感控制、实时评价。 2.查阅病历：其他科室有需康复治疗的患者，康复医师会诊， 并与主管医师共同制定康复计划 确认预确认预 期目标期目标 确认预确认预 后预期后预期 确认康复 计划内容 参与参与康康 复治疗复治疗 询问患者询问患者 知晓和参知晓和参 与情况与情况 知晓无知晓无 效终止效终止 患者知情同意 康复医学科质量与安全指标 康复功能 评定率 98% 2 3 书写合格率 90 1 康复治疗 有效率 90 年技术差错 率1 4 6 设备完好 率90 （三个月 维修一次） 住院日不超 过30天 （二级 40天） 5 1.医务部、院感办查阅资料：数据统计、分析，管理工具应用，体现 持续改进 2.现场查阅科室医疗不良事件上报，上报方式：电话、书 面、网络 3.访谈工作人员知晓上报流程和质量与安全指标 Part 1 手术治疗管理与持续质量改进 Part 2 急诊管理与持续质量改进 Part 3 重症医学科管理与持续 质量改进 Part 4 康复治疗管理与持续改进 Part 5 精神科疾病的管理与 持续改进 C O N T E N T S 目 录 患者入院要求 1 3 2 精神障碍 的住院治 疗实行自 愿原则 经其监护人同 意，医疗机构 应当对患者实 施住院治疗 监护人不同 意的，家居 住看护管理 依据：中华人民共和国精神卫生法 2013.5.1 人员及设备要求 1 3 2 精神障碍诊 断、治疗相 适应的精神 科执业医师 护士 满足开展精神 障碍诊断、治 疗需要的设施 和设备 心理治疗的专 业人员、其他 专业的医师 依据：中华人民共和国精神卫生法 查医疗机构执业许可证：具备卫生行政部门 规定诊疗科目 精神科疾病管理持续改进评审方法与要点 12 初步判断 3 制定计划 设定目标 4 实施计划提出问题 收集资料 5 评价效果 修正判断 12 初步判断提出问题 收集资料 3 制定计划 设定目标 12 初步判断提出问题 收集资料 培训教育 培训考核 45 质量与安 全监控指 标 管 理 监护人/授 权委托人 知情告知 3 12 初步判断提出问题 收集资料 1 临床诊疗 活动 2 病区安 全管理 依据：中华人民共和国精神卫生法 Lorem ipsum Lorem ipsum 根据 护理级别 Lorem ipsum 集中管理 开放管理 半开放管理 现场查看：护士巡视、检查病房、陪捡 口服药及饮食发放 自行办理入院 履行告知义务 自伤、他伤、 危险品（刀、 剪刀、玻璃 瓶、水瓶） 开放式管理 封闭式管理 病区安全管理 跌倒 1 擅自 离院 7 暴力 攻击 6 窒息 4 坠床 2 噎食 3 安全意 外事件 自杀 5 病区安全管理 风险评估 -病情、用药变化 -再评估-防范措施-记录 病区护理安全管理 护理人力资源1:0.3 患者洗澡、活动、外出检