术后谵妄与认知功能障碍.ppt

老年患者术后谵妄和认知功能障碍老年患者术后谵妄和认知功能障碍 内容 谵妄的定义及原因 谵妄的预防和治疗 认知功能障碍的定义及原因 认知功能障碍的预防和治疗 谵妄（delirium） 8%-74% 1-3days 定义（definition） 根据美国精神病协会dsm-iv标准:一种急性大脑功能障碍 牛津词典：大脑功能失调导致的一种紊乱的精神状态。表 现为语无伦次，幻觉，情绪极度激动，狂躁。 谵妄 重要特点 1.精神状态的改变：明显的注意力不集中 ，对周围环境的识别能力下降。 2.急性发病(数小时或数天内)，一天之内病 情常见波动 3.不是因为先前存在的痴呆而出现认知的 改变或知觉紊乱。 谵妄 简单分型 a.emergence delirium:全麻苏醒期 ，身体不自主的运动，对语言指令 无反应。 b. interval delirium：术后24-72hrs, 一段清醒期之后，易于pocd混淆 谵妄 welcome to use these powerpoint templates, new content design, 10 years experience 临床表现 1.机能亢进型：精神激动，易激惹，坐立不安，有 攻击性 2.机能减退型：嗜睡，普遍的心理活动减慢；术后 较常见，但因为术后镇静可能被忽视，最高的死亡 率。（高发生率低识别率） 3.混合型 谵妄 发病机制 脑干网状结构上行激活系统或大脑 皮质损伤 神经递质异常 能量代谢异常 神经细胞膜损伤 外源性毒素 下丘脑垂体肾上腺皮质轴的异常 细胞因子 谵妄 一般具有自愈性 持续数月，延长住院时间，费用昂贵。 死亡率高（5年死亡率：70% vs35%） 有数据显示：术后谵妄可加快老年痴呆患者认知功 能的退化 谵妄 原因 不可干预的原因：高龄，文化水平低,认知功能受损， 抑郁，多种并存疾病，体质衰弱，酒精滥用史，有谵 妄病史，手术的类型（器官移植，心脏大血管、整形 、胸部手术） 可干预的原因: 氧供、低血压（有争论），睡眠以及失 血情况，疼痛。 谵妄 睡眠：谵妄与睡眠紊乱有关 手术和药物破坏睡眠-觉醒周期； 术后谵妄的患者夜间睡眠时间减少，觉醒更频繁。 一项小样本量研究显示：术后第三天给予光疗 （bright light therapy) 可降低术后谵妄的风险 原因 谵妄 镇静药物:抗胆碱药物和苯二氮卓类 老年患者对中枢性抗胆碱药（阿托品，东莨菪碱） 特别敏感；两项大样本前瞻性研究显示：镇静深度 相当时，苯二氮卓类右旋美托嘧啶 镇静深度 研究显示：bis值80vs50-谵妄46%vs20% 原因 谵妄 炎症：健康老年患者术前存在炎症感染并不预示术 后发生谵妄，但对髋关节骨折的老年患者，c反应 蛋白的血清浓度具有预示意义. 疼痛：与术后谵妄有关，适当术后镇痛（硬膜外or 静脉，口服阿片类或使用非阿片类,哌替啶）, 原因 谵妄（预防和治疗） 预防：良好的术后管理（及时诊断、治疗、停用） ， 心理咨询和老年病房 治疗：药物 氟哌啶醇：术前低剂量可降低高危患者谵妄 的严重程度和持续时间，不降低发病率。静 脉给予0.51mg可达到良好的治疗效果。 非典型的抗精神病药物：氯氮平 术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction) 老年患者在手术后常出现认知功能改变，表现为精神错乱 、焦虑、人格的改变及记忆受损。这种手术后出现的精神 活动、人格、社交能力以及认知能力的变化就被统称为 pocd (postoperative cognitive dysfunction，pocd)。 定义（definition） 术后认知功能障碍 2 3 1 心脏手术术后pocd的发生率较非心脏手术高 ，而且持续时间更长。 在术后几天内测试认 知功能，经常会发现 明显的功能障碍； 在手术结束后随着时 间延长，pocd发生 率下降; 对老年患者来说，持续的pocd是一个主要的 术后问题，增加了术后的死亡率。 术后pocd与日常生活能力的下降有关。 术后认知功能障碍 不可干预的原因 年龄:大脑功能的衰退;认知功能障碍在全麻苏醒早期较 常见，只有老年患者认知功能障碍的持续时间更长。 文化程度 脑卒中病史:术前无神经系统功能障碍的表现 并存疾病、精神和认知健康状况，遗传（载脂蛋白e4等 位基因) 手术的类型、持续时间和复杂性（炎症、脂肪微栓子） 术后认知功能障碍 术前睡眠质量差，低血氧、低血压 术前用药（苯二氮卓类） 贫血，过度通气/通气不足 可干预的原因 pocd与麻醉 麻醉因素是引起pocd的重要因素 pocd与全身麻醉 全身麻醉药物是如何对认知功能产生作用，其确切机 制仍不清楚。 目前集中在三个方面研究了全麻醉药物与pocd的关 系。 a.全麻药对中枢胆碱能系统的影响。 b.全麻药直接的神经损伤作用。 c.对记忆相关蛋白表达的改变。 pocd与麻醉 pocd与区域麻醉 以往的研究观点认为pocd主要发生在全身麻醉的 病人。 racmussen并对428名60岁以上非心脏手术病人研 究发现术后1周全麻组和区域麻醉组pocd的发生率分 别为19.7%和12.5%（p=0.006），术后3月pocd的 发生率分别为14.3%和13.9%， urnin等也报道了相同 结果的文献。 区域麻醉与全麻对pocd发生率影响无 明显差异。可见局麻药对中枢的毒性作用以及区域麻 醉下病人生理状态的影响与全麻相当 防治 作为麻醉医师要提高对该病的认识。 术前谈话时要向家属讲明老年人术后可能发生精 神方面的改变,加强术前心理支持及术后随访有利 于及时诊断治疗; 术前尽可能调整好患者的全身状况,如高血压的 控制、贫血状况纠正以及病人心理状况的调整等; 围麻醉期合理用药, 术中维持适当的麻醉的