中医魂--第三讲浅谈如何提高个人临床技艺.doc

第三讲 浅谈如何提高个人临床技艺-从实例谈谈个人治疗经验的积累 这一讲临时改一下题目，暂时不谈心衰的治疗，谈谈如何提高临床技艺。有爱友在发贴中说到：“大家别总拿破烂教材当圣经，行不？这种西医模式的中医教材，能治好病才怪。多看看古人的书，尤其是刘力红力推的内经伤寒郑钦安三种医书阐释等”，这话有一定的道理。ttp://bbs/viewthread.php?tid=894571&fpage=1&highlight=&page=16&sid=XDCDzr但我依旧强调学好教材的重要性，古人说的好“师父引进门，修行在个人”，这教材便是入门的台阶，当然不只指五大基础课，而且包含我前面说到的伤寒论、温病学及外感温热篇、湿热病篇、内经知要等，最好你还要能系统的看看古代医籍如内外伤辨惑论、脾胃论、阴证略例、丹溪心法、儒门事亲、素问病机十九式、景岳全书、医贯、医学心悟等等，只有系统的阅读了古代医籍，才能具备较扎实的基础。我前面在谈到如何扎好中医基本功的时候就提到，如果你能读临证指南医案就说明你的基本功扎实了，为什么？请看临证指南医案凡例一段话：“看此案，须文理清通之士，具虚心活泼灵机，曾将灵素及前贤诸书参究过一番者，方能领悟其中意趣，吾知数人之中，仅有一在知音者，潜深默契。若初学质鲁之人，未能踏等而进，恐徒费心机耳”。我为什么引用这段话，这段话说明什么？我不须加以分析，诸位爱友即能看的明白。说真的，在校时我就知道，学中医的人都读读临证指南医案，等我好不易弄到此书，那时候和现在不一样，想买到一本古代中医书很难。我就看的一头雾水，大部份的医案根本弄不清白，于是我便去请教我的老师，我的老师便把这段话在我的书上画出，给我开出一个读书清单，说等你读完了这些书，你再读临证指南医案吧，于是我便苦苦是读了几年古代医家家医书。后来再读这本书的时候便有了很大的收获。此是闲话，下面我谈谈个人提高临床技艺的一下经验，希望对大家有所帮助。1.读书要有自己的思考-不要人云亦云还是从读临证指南医案中风说起吧，叶氏治疗中风以“阳化内风”为总旨，认为本证基本上是上虚下实，在治法上提出以“质厚填阴，甘味息风，节劳戒饮”为治。具体的治法有：“补肝肾以摄纳肾气为要，而清上安下，其在甘凉不伤脾胃者为宜”；“肝肾脏阴本虚，镇补之中，微逗通阳为法，以脏液虚，不纯爱温药耳”；“清凉固是正治，然须柔剂，不致伤血，且有熄风功能”；“气火升腾所致，以苦寒酸润酸泄，少佐微辛为治，议进补阳明、泄厥阴法”；“痰火壅盛之火，火灼有形之痰，甘寒生津，痰火风兼治也”。俞震在古今医案按中评价其说：“指南所载泄木安胃、镇阳熄风、浊药轻投、辛甘化风，种种妙义，直驾古人之上。关于叶天士治中风的学术思想我不想深谈，大家看看这本书便能知道。我只想说一下我在读案时遇到的一个疑惑。叶氏治疗中风常在方中加上“火麻仁”一味，因叶案精简意赅，很少详细的描述症状，所以对于叶氏的用药各家有各家的看法。对于叶氏用火麻仁一味治疗中风，多数医家都认为火麻仁在方中的作用是“滋阴熄风”，现在的中药学教材中火麻仁有滋阴熄风的功能即出于此。诸味不知想过没有，火麻仁滋阴不及生地、首乌等味，熄风不及天麻、钩藤等品，叶氏真的是使用火麻仁滋阴熄风吗？我一直非常怀疑，但在十余年内问过不少前辈，答案都一样!后来我遇到了全国的一位中医史学家彭坚教授，该人临床经验极为丰富。当我向他提到这个问题时，他先是问我你看的中风病人多吗？我说看过一些，他说请你想想中风的病人长期卧床，肠蠕动很差，常常多有便秘的症状，是这样吗？试想叶氏为一代宗师，其病案常言病机用法，用字极简，症状亦多不描述，很显然，为什么大部分的写书人多说火麻仁的功效的滋阴熄风呢？写书的人多是理论好，多缺少有临床经验，因此，有些见解不免会出现一些误差，火麻仁在方中是润肠通便!我认为这种解释不仅符合中药理论，而且与临床极为一致，近十年的疑惑在这位名家寥寥数语间便化解了。读书要有自己的思想，不要人云亦云，有些爱友可能会问，当基本功能尚未完全扎实的时候，对于很多问题是不能够鉴别怎么办？那你就先接受，在临床中慢慢地体会，用心思索，慢慢地你就会有收获。下面我给大家一个医案，提一个问题：吴鞠通医案中风：陶某，六十八岁，左肢拘挛，舌厚而蹇，不能言，上有白苔，滴水不能下咽，饮水则呛，此中风挟痰之证，前医误与腻药补阴，故遂道俱塞，先与开肺。生石膏四两 杏仁四钱 鲜桑枝五钱 云苓块五钱 防己五钱 白通草一钱五分 姜半夏五钱 广皮三钱问题一：这方治法吴鞠通为什么叫做开肺法？2.在失败中积累经验-失败是成功之母下面请看我的一则临证笔记，道少斋医话（节选）-误用麻黄，阴阳耗散而亡有某患者，患扩张性心肌病，病发顽固性心衰，心悸心慌，喘息气促，不能平卧，咳痰稀白，周身重度水肿，胸水腹水，四肢不温，舌质光红无苔，脉结代。经某医学院附院抗炎、强心、利尿、扩血管(曾连续静滴硝普钠月余不能缓解)等综合治疗2月不能缓解。后转我院，先予以西医抗心衰治疗结合中药，时认为是阴虚水停，予生脉散加葶苈子、冬青子、茯苓、桔梗、车前子等味益气阴，化水湿，半月无进展。余苦良久，认为患者系阴阳两虚，当阴阳两补、化气行水。方予全真一气汤加减，药用红参、制附片、干姜、麦冬、五味子、怀牛膝、桔梗、山萸肉、桂枝、丹参、红花等味。服方两剂，舌转淡胖，苔白滑。在未用仍何利尿剂的情况下，每日尿量30004000ml，喘息渐缓，服方十余剂，水肿消失迨尽，诸症悉平。守方出院。半年后，患者不慎感受风寒，一周内发热恶寒、咳痰白稀如泡沫、喘息气促、心悸心慌、周身浮肿、小便量少，舌质淡红，苔白腻，脉沉细结代。时余认为是表寒里饮，予小青龙汤加减，唯恐生麻黄发散过度，遂改为炙麻黄，配以薄荷以疏风解表。服方2剂，发热消失，余证依然。时余因教学，离开病房，然对此患者甚感兴趣，是以每日晚前去病房，得以观察病情变化。某医接手，遂请心内专家某教授查看病人，该教授本系伤寒名家弟子，认为患者心衰当从饮治，水饮凌心射肺，古有肿、悸、喘等症并见，小青龙汤为正法，但不可以炙麻黄代生麻黄，前方不效即在麻黄用这不当，遂以小青龙汤原方加葶苈子予服。服方一剂，患者即胸背大汗，抹汗日湿透毛巾十余条。第三日，患者出现烦躁、谵语，第四日，患者心脏骤停而亡。从大汗至亡，亦未停方。患者病属顽症，其死当无可厚非。纵观中医之辨证，有否过失，或可从中有所受益。患者肿、悸、喘等症并见，从饮论治，小青龙汤当属正法。然久咳久喘，肺气耗散，生麻黄不可轻矣使用，这一点叶天士在临证指南医案中早已有明确指出对于“久咳久喘病人，麻黄有耗散肺气之弊，不可轻易投之”。叶氏为一代中名家，其所看之病多危重，所以此话必从临床经验来!这是我改炙麻黄的原因，为什么我改了，因为我看过临证指南医案。我出此案，非在诋毁，是要爱友在其中吸取教训耳!患者久患心衰，前用阴阳两补之法，进大剂参附合生脉，病得方以平，今用生麻黄正犯“虚虚”之戒，汗则亡阳，复又耗阴，阴阳两亡，岂能不殁？生麻黄重在发汗，炙麻黄重在平喘。自此之后，我在临床对于慢支肺气肿、哮喘等久病数十年而致心衰者，临证有肺肾气衰、动则喘促汗出者，从不轻易的使用生麻黄。又如我在治肝病肝区痛时使用乳没药出现急性肝功能损害，外感咽痛使用山豆根致呕等等，都为自己在临床上积累了很多经验。“前车之鉴，后世之师”，从失败中吸取教训，是提高临床技能的一个方法!用古人方当不可胶柱鼓瑟，当灵活化裁，然虽治成坏证，亦有救法，下面出几个问题请爱友回答!问题二 本案服小青龙汤证见大汗时，以何方救逆？问题三 出现烦躁、谵语又以何方救逆？3.虚心向他人求教-他山之石，可以攻玉上周六，中医群的很多中医铁杆们讨论附子在临床上的应用，我看了一下记录，有的人剂用到200克，这些用法，你可了解，但不可在临床上轻易使用!我们的一位医师，临床水平很高，在临床上使用附片6克出现中毒的患者，自此以后便对附子使用十分小心，呵呵“一朝被蛇咬，十年怕绳草”!附子辛温有毒，但在临床上确系一味良药，真的那么可怕吗？实话说，在临床上使用附子我是从“初出牛犊不怕虎”到“畏之于鸠毒”再到“每日临床不离附子”，实践、学习、再实践的一个过程!很早的时候我看过皖西一位名医医案（记不清名了）治疗癫狂用附片每次用到30克60克，也曾看到我的实习带教老师，一位心血管专家用附片起笔就是30克，后来我出校在临床使用大剂量附片，很多患者取得好的疗效，即是我说的“初出牛犊不怕虎”，再后来在临床上碰到了中毒病例，心有余悸，也就不敢放手使用了，呵呵诸位可能要问，那你怎么又敢使用了呢？当然凡事都有来由，有一次我去拜访我的起蒙恩师，闲谈之间，他的长子看了几号病人，有两张方都有附子，剂量很大，于是我向他请教。那学弟我的老师曾把他送到全国著名的医家-江苏南通名医朱良春门下学习3年，虽然年青，却有真材实料，呵这学弟便对我说了已下几点经验：用附片要注意这么几点：1.确系虚寒证。2.附片要炮制的好。3.要和生姜同用，姜的剂量要大。4.煎药火候要到位。5.对于易上火的人，要配牛膝引火下行。我把这些经验传给爱友们，呵呵，可要收费的呀!再到临床慢慢的重新实践，也就有了体会，我是搞心内的，治心病用附片是最常用的了，下面我说一个病窦的病人：这病人现在某医科大学附院心内诊治，心率每分钟多在四十余次，夜间心律有时只有30余次，西医建议安装起搏器，患者为下岗工人，那来那么多钱，只好求中医诊治疗。证见心悸、气短、畏寒肢冷，四肢不温，寐差，纳可，二便可，舌质淡，脉结。24动态心电图检查典型的病窦。立法：温阳益气通脉用方：制附片（先煎）20克，小红参5克，细辛3克，苦参15克，葛根30克，丹参20克，生姜10克 每日一剂，西药仅予极化液、肌苷片、维生素B1等。 患者服方十剂，心率就增加到60余次，而且心律很整齐，为窦性心律，后接服十剂心律增加到70余次，带方巩固，这病人以后常找我看病，随访已经3年了，病情很稳定。说了这么多，只是告诉大家，别人的经验有时候很值得借鉴，也是提高个人临床技艺的一个方面。4.道听途说并非都是假-处处留心皆学问我虽是搞心内的，但在我们这儿有很多肾病的病人找我看病，而临床疗效很不错，我的肾病病人在全省以至省外都有，而且大部分都是长期跟踪着。在肾病方面为什么会有很多病人呢，其实告诉大家，我只是弄到了一张非常有效的治疗肾病综合征的方子，一个病人看好了，就会给你介绍一堆病人，这方子最早的时候我便是道听途说来的!话说那位以桂枝汤治心衰的教授，有一次和我闲谈，说到他最早的一篇文章是一个在大学教中文的病人给他发表的，那病人患肾病综合征在某医科大学治疗两年，病情极不稳定，只好求救于中医，不想教授予中药治疗，症状不断的好转，慢慢的所有症状渐渐缓解了，后来那病人还结婚生仔了。那病人久病成良医，在西医治疗无效的情况下，便自学了很多中医知识，病好了，他便建议这教授把经验整理出来发表，这教授淡于名利，也就不很感兴趣，最后这那病人便代这教授执笔写了一篇文章发在中医杂志上。教授还说该方对于慢性肾炎有较好的消蛋白作用，并给我说了好多病例。当时我就问什么药物组成，他说就是一些补脾益肾的药物吧。于是，我就到图书馆翻阅中医杂志，找到的这张方。真的象教授所说的一样有效吗？我便在临床上摸索使用规律，结果发现对于2型也就是伴有高血压的病人疗效不理想，但对于1型是肾病只要符合辨证，疗效非常好。现在我们治疗1型是肾病综合征基本上摆脱了激素疗法，这一点很多西医不信，呵呵但事实胜于雄辩!现在我把这张方给大家，关于怎么合理使用这张方，如何取得好疗效，在闻过喜医案里有详细地叙述!大家可以买这本书看看（我那起蒙恩师在此书二版修定中特向我约稿，也就写了这么一篇）。下面择录其中的一部分，以“刘氏经验方-治疗原发性肾病综合征，全方由生黄芪30g，党参15 g，当归10 g，柴胡5 g，丹参20 g，芡实15 g，仙茅10 g，仙灵脾10 g，风尾草10 g，山楂15 g，甘草5 g组成。辨证以面浮肢肿 ，面色萎黄或泛白，少气乏力，纳呆少食，腰膝酸软，或伴足跟痛，形寒肢冷，性欲低下，月经失调。易感冒，舌质淡，或淡胖，边有齿痕，脉沉细或沉细无力为标准。刘氏认为原发性肾病综合征，表现为脾肾两虚者为多，或以气虚为主，或为气阳两亏。其病理关健在于本虚标实。其病理特点以虚（脾肾气阳亏虚）、壅（水湿、瘀血内停）、漏（大量蛋白尿）为主。根据这一病理特点创制了治疗NS的经验方。方用黄芪、党参、白术、山药益气健脾祛湿，仙茅、仙灵脾温补肾阳，俾脾气健则水湿得运，肾阳