专题-腰椎间盘突出症的康复.ppt

腰椎间盘突出症的康复 u四川大学华西医院 u 康复医学中心 u 何成奇 u* 一. 基本知识 u腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症 u是由于创伤、劳损、退变等多种原因 u使纤维环破裂、髓核内容物突出 u压迫神经根所引起的综合症 u是最常见的腰腿痛疾病之一。 uKocher 1886首次发现了椎间盘突出 u1911、1922Middleton、Adson先后单例报道 u1934年，Mixter et报道了19例手术，该病方为医学界 所重视。 (一) 解部生理 1、椎间盘 u玻璃样软骨盘、纤维环和髓核组成 u占脊柱全长的1/4 u腰部最大 u颈部次之 u胸椎最小 （1）软骨盘 u上下各一 u与椎体紧密相连 u可防止髓核突入椎体 （2）纤维环 u坚强富有弹性的纤维软骨组织 u围绕在上下软骨盘的周围 u与上下椎体相联系 u防止髓核向周围突出 u纤维环的前部由前纵韧带加强，最厚 u后部由后纵韧带加强，略薄 u后侧方最薄，髓核常在该处突出 腰椎腰椎间盘间盘间盘间盘 的功能的功能 保持脊柱的高度 连连接椎间盘间盘 的上下两椎体 使脊柱有一定的活动动度 使椎体表面承受相同的压压力 对纵对纵 向负负荷起缓缓冲作用 保持椎间间空的大小 维维持脊柱的生理曲度 （5）髓核脱出原因 u暴力直接导致：跑跳或负重压力 u纤维环退变：外因诱发 u髓核脱出后其水分即被吸收 u实际产生压迫症状者为破裂的纤维环 u故称为椎间盘纤维环破裂髓核脱出症 （6）髓核脱出部位 u负重大、活动多的腰椎纤维环破裂常见 u腰4. 5 u腰5骶1最多见 u其次是腰椎3-4和腰椎1-2 u偶尔出现这区域以上部位的间盘突出。 (二)病因 1.内因：椎间盘退变 u增龄老化 u累积性劳损 u长期慢性劳损是促使椎同盘退变重要原 因 u脊柱畸形和腰骶椎先天性异常 u外伤：约13的患者有轻重不同的外伤史 u肌肉和韧带的紧张性增强 2.外因 u劳损与体位不协调 3.脊柱创伤 u 损伤是腰椎间盘突出症的常见原因 u外伤与过度负荷： u如跳高、跳远、高山滑雪、体操、足球运动 、举重运动员等 u骨折脱位 4.其他 u妊娠、遗传因素、吸烟 u糖尿病 、血液粘度、心理因素 u医源性损伤 u年龄 u约80患者的年龄介于2040岁之间 （三）病理 形态学变化 u纤维环:网状变性与玻璃样变性 u失去原来清晰层次及韧性，并产生不同 形状裂隙 u累及纤维环不同层次与深度 u尤以椎间盘后外侧区为明显 u是髓核突出的病理基础 组织学改变 u髓核 u水分减少、蛋白多糖丢失 u逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，甚至破裂 u纤维环 u纤维变性与玻璃样变、糖胺多糖含量降低、形成各 种裂隙 u终板 u透明软骨变性、使椎间盘弹性降低 继发病理改变 u（1）后关节： u最早的改变是滑膜炎 u关节软骨逐渐退变 u关节囊变得松弛 u关节突半脱位 u关节突周围骨赘形成 u关节软骨完全脱落 u（2）黄韧带： u松弛肥厚及钙化与骨化 u椎管狭窄 u后纵韧带与椎体间的连接处骨赘 u纤维环与椎体的连接处骨赘 （四）腰腿痛机制 1机械受压 u（1）牵张机制： u（2）压迫机制： u（3）压迫的影响： u神经节段发生缺血 u神经结构改变和功能障碍 u神经根传导功能障碍 2炎症 u炎性水肿 u内源性化学物质 u椎间盘碎片释放磷脂酶A2神经根外膜损伤 u髓核内的-蛋白质、糖蛋白和组织胺 u其他炎性介质 3自身免疫反应 u实验检测发现 u细胞免疫和体液免疫水平的升高 u机理可能为 u蛋白多糖及-蛋白释放，抗原成分暴露 u与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和体 液免疫 （五）流行病学 u国内有人统计：患病率为0.16% u腰腿痛病人约占外科门诊病人的50% u占骨科门诊病人的70%左右 u腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20%左 右 u其发病年龄以35-55岁最多见 u男与女之比约为68：1 u发病部位多为腰4，5和腰5骶1椎间盘突出。 u国外统计：5800万人中一年内因此症而手术者 占0.1。 （六）分型 1.病理分型病理分型 u前3型为未破裂型 u 约占椎间盘突出 u 的73%，后3型为 u 破裂型，前4型可 u 做多方位牵引， u 后两型一般不主 u 张手术 2.影象学分型 u中央型 u后外侧型 u外侧型 u极外侧型 u前两型多见，占85%左右 中央型 u中央度 u突出居中但以一侧为主，伸展已过中线2mm; u中央度突出 u突出居中也以一侧为主，伸展已过中线4mm； u中央度突出 u突出居中，伸延到两侧。 u影像学常采用该分型方法。 1、中央型 u双侧下腰痛，双下肢放射痛 u较大的突出物可致不完全瘫疾 u会阴部感觉改变，大小便功能障碍 u背伸肌力减弱明显 u腱反射减弱 u直腿抬高试验阳性。 2、侧后型 u腰痛：侧后方腰椎间盘突出95%有腰痛，以患 侧下腰痛为主。 u放射痛 u疼痛性质：麻痛、刺痛、胀痛。常因咳嗽、喷 嚏加重。 u直腿抬高试验阳性。 u影像学检查： X光 CT、MRI 3、高位突出 uL1-2、L2-3、L3-4椎间盘突出症 u发病率5% u合并下腰椎间盘突出者占1/3 u以上腰痛大腿前方疼痛，股神经感觉运动障碍 ，股神经牵拉试验阳性为主症 u4、影像学分型： （七）体征 1、 侧凸畸形 u痛侧侧凸80% u健侧凸20% u少数无侧凸 u方向可改变 u 脊柱还可侧弯。 2、压痛与放射痛 u（1）压痛： u压痛点可位于椎板间隙（绝大多数为 L4,5/L5,S1），后正中线偏外2-3cm u常称为棘突旁压痛点 u此外，压痛可出现在棘突间、棘突上 u腰椎间盘突出症的压痛多为深压痛 u（2）放射痛： u手指按压可使神经根压在突出物上产生剧痛 u并能沿神经根向下走行到达所分布区域 3、步态 u姿态拘谨 u减痛步态 u前倾臀突跛行步态 u4、腰部活动度 ：受限、脊柱后伸受限时疼痛 更明显 u5、坐骨神经牵拉试验、股神经牵拉试验 6运动神经功能障碍 u肌力改变 u肌容积下降 7感觉障碍 u感觉过敏 u感觉麻木 u感觉迟钝、减弱 u感觉消失 u急性期多为感觉过敏（痛、触痛） u慢性期多为感觉迟钝 腰椎间盘突出感觉障碍分区 u腰1，2、腰2，3椎间盘突出大腿前侧 u腰3，4椎间盘突出大腿前内侧、膝前、小腿 前内侧 u腰4，5椎间盘突出小腿前外侧、足背内侧、 拇指 u腰5骶1椎间盘突出小腿下1/3后外侧、外踝 、足跟外侧、第4、5足趾 8反射功能障碍 u反射功能障碍可分为： u反射亢进（较少见） u反射减弱或消失 u急性期多亢进，慢性期多减弱。 腰椎间盘突出与相应反射 u椎间盘突出部位相应反射 u腰3，4椎间盘突出膝腱反射减弱或消失 u腰4，5椎间盘突出无明显变化 u腰5骶1椎间盘突出跟腱反射减弱或消失 u骶1，2骶2，3椎间盘突出提睾反射减 弱或消失 （八）诊断 u1.病史、症状； u2.体征； u3.神经功能受限或缺失 u4.神经根压迫体征 u影像； 二、康复评定 （一）疼痛评定 u可采用疼痛目测类比评分法（VAS）进行评定 u在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米划格， 直线左端表示无痛，右端表示极痛 u让病人目测后在直线上用手指出某一点，表示 其疼痛程度 u从而可以0-100的数字表示出疼痛程度，便于 治疗前后对比。 （二）功能障碍评定 u日本整形外科会于1984年制定了腰椎疾患成绩 判断标准 u最高总评分为29分。根据治疗前后评分可分别 计算出改善指数和改善率。 u改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/ 治疗 后评分 u改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常 评分-治疗前评分）100% （三）关节活动度评定 u用角度计测量双髋关节的活动度 u仰卧位测量屈膝和伸膝时屈髋角度 u俯卧位测量伸膝时伸髋角度 u坐位时测量髋关节内、外旋的角度 u用皮尺测量腰的活动度： u（四）肌力评定 （五）肌电图检查 u研究表明： u腰椎间盘突出症患者康复治疗前后，肌电图可 反映其近段神经根功能的传导改善情况。 u如，患肢胫神经、腓总神经F波的出现率较治 疗前显著提高 u胫神经H反射弱化及消失的百分比显著降低。 三、康复治疗 （一）康复治疗目的与原则 1、急性期 u休息与制动，防止椎间盘继续突出 u消除神经根压迫因素，促进椎间盘 u改善局部血液循环促进损伤组织修复。 u消除局部炎症及水肿解除疼痛。 u缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。 2、缓解期 u松解粘连，消除疼痛； u增强腰背肌肌力与耐力、恢复腰椎稳定性 u巩固疗效，减少复发。 （二）康复治疗的方法 1、卧硬板床 u仰卧屈髋膝各90减轻腰椎间盘压力 u防止突出加重和腰椎畸形失稳 u卧床期间，患者在床上要作些其它部位的运动 u如四肢关节的屈伸和深呼吸等 u以免发生肌肉的废用性萎缩 u下床活动时，要用围腰以支持和制动 u活动量和强度要循序渐进 2、腰椎牵引 u目的： u增大椎间隙及椎孔内径，促进椎间盘还纳， u改善和恢复腰椎骨关节解剖关系。 u使后纵韧带紧张，起到向前推压椎间盘的作用 u牵引方式： u牵引体位 u牵引时间： u牵引重量 3、理疗： u物理疗法的作用： u消炎止痛、镇静，改善局部循环 u增强网状内皮细胞的吞噬功能 u加速代谢产物包括致痛物质的吸收和排泄 u松解粘连 u急性发作期以调制中频电脑，冷疗为主 u缓解期以高频电疗（短波、超短波）为主 u特异性作用和非特异性作用。 4、手法治疗： u放松手法为主 u酌情配合手法复位： u41坐位旋转复位法 u42 俯卧顶推复位法 u43 关节松动术 5、运动疗法 u主要增强腰背肌肌力和耐力 u下腰痛患者常有躯干肌力减弱 uMckenzie等主张重点训练伸肌 uWilliams等则主张重点训练屈肌 u伸肌训练与屈肌训练结合进行 u在全面增强的同时注意二者的平衡 6、内科治疗 u扩血管药，激素、口服镇静药等。 u7、针灸与穴位注射。 u8、中药治疗：补肾