产前筛查实验室标准操作程序文件

1、妇幼保健院产前筛查实验室 标准操作程序文件 第一版 共41页2 濮阳市妇幼保健院产前筛查实验室 标准操作程序文件 第一版 共100页 2016年6月1日1产前筛查实验室程序与质量文件1.1程序文件的管理和维护2 1.2产前筛查实验室工作制度工作制度31.3人员配置和培训制度41.4实验室记录管理制度51.5检验报告管理制度61.6仪器设备的管理制度71.7仪器设备使用制度8 1.8仪器设备的校准制度91.9仪器设备的维护保养程序及制度101.10试剂和实验用品购买、验收和储存程序12 1.11标本的接收、拒收制度131.12标本的保存制度14 1.13初筛高风险孕妇召回程序152.产前筛查实验

2、室仪器标准操作规程2.1加样器使用、维护校准程序19 2.2冰箱的使用、维护标准操作程序222.3自动时间分辨荧光免疫分析仪简易操作流程23 3.产前筛查实验室检测项目标准操作规程3.1 F-hCG检测操作程序 293.2 UE3检测操作程序313.3 AFP-TRF检测操作程序 333.4 INHIBIN-A检测操作程序35产前筛查实验室质量管理及预实验相关记录4.1实验室室间质量评价的操作程序374.2室内质量控制程序384.3预实验相关记录 401.1程序文件的管理和维护1目的：程序文件是指导产前筛查实验室检验活动的法规性文件。本部分确立程序文件的制定、控制和修改的程序，借此保持程序文件

3、的持续适用性和现行有效性。2职责：程序文件由产前筛查实验室负责人主持编写、修订、审核并保持其现行有效性。程序文件由科主任批准和颁布实施，并负责解释。3编制：程序文件由产前筛查实验室负责人主持编写，编写中充分与工作人员讨论，编写成文并校准后交科主任。4发放：程序文件由科主任批准发放。发放和回收要登记签字，收回的旧版程序文件应登记并销毁。保证现场只有唯一的、最新的使用版本。5持有者责任：程序文件属内部文件，由产前筛查实验室负责人保管，不得擅自修改、涂抹，不得遗失、外借和翻印。若意外丢失，应及时报告科主任，并作书面检查，经核实后方可补发。实验室工作人员要认真学习程序文件、了解内容、熟悉其中各项规定，

4、并严格执行。程序文件执行情况纳入实验室目标管理，定期考核，与奖惩挂钩。持有者调离时，要收回该程序文件。6内容：程序文件包括版次、批准页、程序文件的管理和修改、程序文件目录等。7适用范围：产前筛查实验室。8修改：科室任何工作人员都可提出对程序文件的修改建议，由基因扩增实验室负责人根据条件变化提出是否修改的决定。文件修改须经有关人员讨论。如果是小的修改，则可在修改页上进行。修改文件经科主任审核批准后填写程序文件修改页。如果文件须作重大修改或小的修改超过十项，产前筛查实验室负责人可进行改版。9新版程序文件经科主任批准后生效，并收回旧版，发出新版，同时登记签字。回收的旧版文件应予以销毁。 1.2产前筛

5、查实验室工作制度1实验室操作人员必须经系统的产前筛查技术专业培训，通过省级考核，并获得从事产前筛查技术的母婴保健技术考核合格证书或河南省免费产前筛查培训合格证书2实验室工作人员必须严格按照产前筛查操作规范进行。3进入实验室人员须进行登记，4非本室工作人员未经允许不得进入产前筛查实验室，工作人员在工作时也不能随意进出。5实验结束后应用10次氯酸钠溶液消毒实验台面，并以紫外线照射实验室。6每天下班前处理好废弃物品，关好水、电和门窗。7定期校准和维护时间分辨荧光分析仪、冰箱等仪器设备。万元以上的仪器设备应做好使用登记工作。1.3人员配置和培训制度1目的：保证实验室工作人员的专业知识及时更新、提高技术

6、水平。2范围：从事医学检验及相关工作的检验人员。3职责：产前筛查实验室负责人制定人员在职教育培训计划并组织实施；负责收集资料，建立人员档案。4程序：41人员配置：411产前筛查实验室根据工作需要配备足够的工作人员，以保证临床工作的高质量完成和实验室的进一步发展。目前实验室有工作人员3人。以后，视工作量的增加和实验室的发展，应适当增加工作人员。412实验室技术人员上岗必须持有专业技术人员任职资格证书和培训合格证书。42人员的培训：421实验室工作人员每12年至少参加一次产前筛查及其相关的继续教育或学术交流会。422视工作情况，选送实验室工作人员到高一级的实验室进修学习。423安排未取得培训合格证

7、的工作人员在适当的时间参加技术培训。424科室每季度组织实验室工作人员学习产前筛查相关知识，提高实验室工作人员的理论水平。每次培训要有记录、有考核。并应将培训时间、参加培训人员、培训内容以及考核成绩收集归档备查。43人员管理：实验室建立实验室人员的科技档案，收集所有技术人员的学历、职称、进修、论文、参加学术会议、从事科研等方面的证件及有关资料，并建立登记表格。1.4实验室记录管理制度1目的：实验室记录是实验室质量证明资料及质量体系运作的重要组成部分，记录必须真实完整地反映进行状态，并进行有效的规范化管理。2范围：记录范围涉及实验室活动的各个环节，与质量体系运行直接相关。主要包括样本信息、实验操

8、作记录、仪器使用和仪器维修保养记录、实验室温度和湿度、冰箱温度、加样器校准、温度计校准、仪器校准、室内质控等记录。3职责：产前筛查工作人员应及时完整地填写记录，并保证质量。4程序：41记录的管理411记录含书面记录和电子记录。412书面记录由产前筛查实验室负责人每月收集一次，电子记录每周备份一次，年底交科主任归档保管。413所有的记录和报告都应长期保存，并为被检者保密，不得擅自向任何单位和个人透露。414记录是实验室的资料，不能为个人所有，应交科主任统一归档保存。42 记录制度421记录要完整、真实，按各项表格内容认真填写，不能空行，所有记录要有签名。422数据不允许随意更改。若要更改，只许杠

9、改，正确数据在上面，不能使用铅笔和涂改液。更改记录应有更改人签名。1.5检验报告管理制度1目的：产前筛查实验室出具的检验报告是检测结果的正式文件，应具有及时性、准确性。2范围：产前筛查实验室临床标本检验报告。3职责：产前筛查实验室的工作人员应严格遵守报告管理制度，保证结果及时准确发出。4程序：41产前筛查实验室统一制定报告格式，并包括以下信息： A标题 B血清号（样本编号、条形码号） C病人信息（姓名、年龄等） D样品的性质和状态 E检测日期 F检测结果 G检测方法、计量单位、参考范围 H检测者、审核者的签字42出具的报告应按有关程序规定的时间发出。结论要真实、准确。43临床标本检验报告应经过

10、检测人和审核人签字后发出。44已发出的检测报告中出现检测错误、或需作重大修改、或对报告的有效性发生疑问时，应立即通知被检方，并重新进行检测，发出新的报告。不准在原报告书上更改。45自标本核收7个工作日内必须发放结果。每周一和周四进行标本核收时，由各采血机构负责运输人员将报告结果拿走，送至各采血机构。4.6所有检测结果必须在标本审核48h内上传河南省免费筛查信息平台，1.6仪器设备的管理制度1目的：为保证产前筛查实验室的仪器设备得到妥善的管理，确保仪器设备保持在良好的工作状态。2范围：产前筛查实验室所有的仪器设备。3职责：实验室操作仪器设备的工作人员应对仪器的使用、保养维修、校准进行全面管理。4

11、程序：41仪器设备的一般情况：名称、制造商、接收日期、接收状态、启用日期、目前放置地点，仪器负责人等，具体见实验室仪器设备一览表。42仪器设备的相关文件：仪器设备的使用说明书，操作手册、保修卡，相关仪器的管理负责人。43仪器设备的损害，故障，修理的结果，记录人员签名，相关仪器的管理负责人签名。44仪器设备的报废由医院统一处理。45使用的仪器设备应定期进行状态校准。47为保证仪器设备工作状态的稳定，应对其进行定期的，必要的维护和保养。48为使仪器处于稳定的工作状态，在该仪器所配备的电脑上不得使用非本室的外来软盘，不能在电脑上加载其他程序和软件；使用本室软盘或U盘进行资料备份时，需要先杀毒方可使用

12、。1.7仪器设备使用制度1目的：保证仪器设备得到正确的操作使用以满足检测质量要求和延长使用寿命。2范围：产前筛查实验室所有的仪器设备。3职责：实验室操作仪器设备的工作人员应严格按仪器使用说明进行操作。4程序：41只有本室工作人员有权使用该实验室的仪器设备。42本室工作人员在使用仪器设备前首先进行岗前培训，熟悉仪器设备标准操作程序，并经室负责人考核认可。43因科研活动的需要，使用本实验室仪器设备的非本室工作人员，必须熟悉仪器设备标准操作程序，并经室负责人考核认可后，在本室工作人员的指导下方可使用。44仪器使用后应做好使用记录和日常维护。1.8仪器设备的校准制度1目的：产前筛查实验室仪器的有效运转

13、及其准确性。2范围：时间分辨荧光分析仪、加样器、温度湿度计。3职责：实验室负责该仪器的工作人员应定时校准仪器或联系厂家校准仪器。4程序：41保证产前筛查实验室检验仪器、设备在投入使用前，必须经过校准。42依据每台检验仪器、设备的校准检定计划，按期由检定部门或仪器生产厂家，对检验仪器、设备进行校准，保证每一参数达到国家基准。43校准检定报告存档：每台仪器设备校准报告由科主任统一归档。44实时监测时间分辨荧光分析仪出厂商每年校准一次。45加样器校准按加样器校准操作程序由质量计量监督局进行，每半年一次。46以经过质量计量监督局校准过的温度湿度计对其它温度计进行比对校准，每一年一次。47标识：对实验室

14、所有检定后的仪器、设备分别贴上标明校准时间和下次校准时间的标签，并贴上运行状态标识。贴：绿色标签为正常使用标识，黄色为待检标识，红色为停用标识。48仪器、设备修理后，应当重新校准，检定合格后，方可使用。检定不合格，依修理或报废程序进行。1.9仪器设备的维护保养程序及制度1.目的：为保证产前筛查实验室内仪器设备安全、正常的运行，完善仪器的管理和维护，特制定该程序文件。2.范围：时间分辨荧光分析仪、冰箱、加样器。3.职责：本室操作使用设备的工作人员负责该系统的日常维护保养及月保养，厂家工程师进行每年一次的全面保养。4.程序；4.1.仪器维护原则上由仪器厂家定期进行维护，并出具维护记录，厂家不负责维

15、护的，应按自定的维护程序文件进行维护。仪器由专人负责使用和维护，使用人应严格按仪器设备操作程序操作。4.2.仪器设备损坏后，必须就损坏的原因、损坏的程度书面报告给科主管人员，如确定为操作人员违反操作规程造成，应向操作人员追究经济责任。4.3.对于需要报废的仪器设备，负责人应提出书面申请，交医院有关科室处理。4.4.各种仪器设备的保养程序：4.4.1时间分辨荧光分析仪的保养程序： （1）仪器应放置在水平地面上，电源电压必须与仪器要求电压一致，并连接可靠的地线。仪器远离水源、明火及腐蚀性物质。 （2）实验结束后应及时清除仪器内的样品盖上机盖，作好仪器使用记录，清洁仪器外表并注意防尘。4.4.2 冰

16、箱的保养程序：冰箱放置于水平地面上，电源电压须与冰箱要求电压相一致，并连接可靠地线。（2）冰箱使用过程中，门打开时间不要过长。（3）定期给冰箱除霜。（4）每天用干布清洁冰箱外表面，要经常清除冰箱背极及左右两侧板上的尘埃，以提高散热效果。（5）每天观察冰箱内温度并记录于表中。443加样器的保养程序：（1）根据所需取液量选择相应的的移液器及吸液嘴。（2）在取样过程中应注意移液嘴不能接触其它物品，以免被污染。（3）在使用完毕后应置于移液器架上，远离潮湿及腐蚀性物质。（4）在调整取液量的旋钮时不要用力过猛，并应注意计数器显示值不要超过其可调范围。（5）连续式可调式移液器应定期请科室负责人员进行校准、调

17、试、不要自行拆开。1.10实验用品购买、验收和储存程序1目的：规范试剂及实验用品采购管理工作，保证试剂和实验用品的供应，避免浪费。2范围：产前筛查实验室负责试剂和消耗品的指定工作人员。3职责：负责该项工作的工作人员应及时清点实验室内的所有试剂和消耗品，定期做出采购申请，同时在接收消耗品时，进行验收。4程序：41申请：每月下旬根据本室工作的需要，结合近期消耗品的消耗情况，由室负责人提出采购申请，同时提供上月消耗量和库存量，经科主任批准后，交有关部门备案、采购。42评价：对采购产品的生产厂家进行评价（包括保留厂家生产许可证复印件、产品批准文号的复印件以及产品相关合格报告）。43登记：对所购物品的数

18、量、厂家、批准文号等进行登记。44验收：所订购试剂及消耗材料到货后，检测外包装厂家名称、批准文号、批号和有效期。45储存：存放时应满足产品存放要求，并由使用人领取保存。 筛四联试剂盒、质控储存于：2-8冰箱内。 清洗液、增强液以及其它一次性消耗品放在清洁、干燥处保存。1.11标本的接收、拒收制度一. 目的：加强产筛血清标本的管理，明确标本的接收、拒收标准与流程 二. 范围：适用于对我市各采血单位采集血清标本的接收、拒收工作 三标本的接收的标准 （一）合格标本的接收标准1标本相关信息在河南省免费筛查民生实事信息系统上可查询2申请单信息符合免费筛查适用年龄、孕周、体重等。3经核对标本的孕妇姓名、条

19、形码号、产前筛查知情同意书和申请单与各采血点采血登记表信息相同，并且保证孕妇条形码号与知情同意书上编号一致4无溶血、无脂血、无污染标本5血清量足够标本6标签清晰标本（二）不合格标本的拒收标准 1标本相关信息在河南省免费筛查民生实事信息系统上未能查询2申请单信息不符合免费筛查适用年龄、孕周、体重等。3经核对条形码和名字与申请单不一致4溶血、高脂血标本5污染标本6血清量不足标本7标签不清晰标本四、标本的接收流程严格核对免费筛查申请单、知情同意书、孕妇信息登记表、孕妇条形码、姓名是否一致，对合格标本进行接收。实行双签收制度，要有精确的接收时间，送检双方签字相互确认。五、标本的拒收流程对不合格标本，退

20、回采血单位重新采集。并在拒收标本登记本上登记记录。1.12标本的保存制度1目的：为保持标本的状态，防止因外界条件改变对标本产生影响，保证检验结果的准确性。2范围：产筛实验室接收的标本。3职责：工作人员负责标本的贮存，保证标本状态的稳定。4程序：41.核收后标本直立放置于28冰箱内尽快检测。血清标本不应超过7d。42.检测完标本储存在-70冰箱内。至少保存至孕妇产后2年。申请单、知情同意书均应保存5年以上。43.处理：自生物体的任何样品都应认定具有传染性，应按实验室生物污染物处理程序由专人进行处理。1.13初筛高风险孕妇召回程序1.目的：对初筛疑有胎儿生长发育异常的高风险孕妇及时召回，督促、协助

21、高风险孕妇根据筛查结构出具的书面建议转诊到相应的产前诊断季后行进一步产前诊断。2.范围：对初筛高风险孕妇。3.职责：产前筛查实验室技术操作人员应熟知并遵守此程序，及时向临床反馈实验结果，利于初筛高风险孕妇及时召回并转诊。4.程序:4.1评估结果出来后，48h内上传平台。并且第一时间将初筛高风险孕妇所有资料反馈给两筛门诊，便于两筛门诊及时召回初筛高风险孕妇以及督促转诊。4.2每月对全市初筛高风险孕妇召回、转诊、随访进行汇总记录。2.1加样器使用、维护校准程序 一、目的：保证加样器加样的准确性。二、适用加样器范围：单道连续可调式加样器（移液器）。三、操作人员：产前筛查实验室操作人员。四、操作步骤：

22、1.设定容量值2. 吸液2.1首先选择一支合适的吸嘴安放在加样器套筒上。2.2 吸液：选用前进法吸液，把按钮压至第一停点； 垂直握持加样器，使吸嘴浸入液样中，浸入液体深度视型号而定：0.5-10l 20-100l 100-1000l 1mm 2-3mm 2-4mm 缓慢、平稳地松开按钮，吸液样。等一秒钟，然后将吸嘴提离液面。用吸纸抹去吸嘴外面可能附着的液滴。小心勿触及吸嘴口。2.3放液将吸嘴贴到容器内壁并保持100400倾斜。平稳地把按钮压到第一停点。等一秒钟后把按钮压到第二停点以排出剩余液体。压住按钮，同时提起加样器，使吸嘴贴容器壁擦过。松开按钮。按吸嘴弹射器除去吸嘴。（只有改用不同液体时才

23、需更换吸嘴。）2.4 预洗 当装上一个新吸嘴（或改变吸取的容量值）时应预洗吸嘴，先吸入一次液样并将之排回原容器中。预洗新吸嘴能有效提高移液的精确度和重现性。这是因为第一次吸取的液体会在吸嘴内壁形成液膜，导致计量误差。而同一吸嘴在连续操作时液膜相对保持不变，故第二次吸液时误差即可消除。2.5 致密及粘稠液体 对于密度低于水的液体，可将容量计的读数调到低于所需值来进行补偿。例如：用P20加样器转移10ul血清。先将读数调到10ul，吸取后以重量法测定。如实测体积为9.5ul，即偏差0.5ul，则将读数调到10.5ul并重复一次。如第二次仍不够准确，根据偏差再作调整。 排放致密或粘稠液体时，宜在第一

24、停点多等一两秒钟再压到第二停点。2.6加样器吸头生产过程纯净，符合当今无染料的要求（避免污染）。形状（密封良好的环口、薄壁和嘴口尖细）使安装或卸脱更加容易、管壁有弹性、不会产生漩涡，从而精度更高。嘴口决无毛刺。吸嘴表面光洁平滑，沾湿性小，避免液体留外壁引起的误差。吸嘴与吸套筒密闭良好，防止空气泄漏造成精度或准确度的误差。有液体容量刻度线。D200吸嘴在20和100ul处、D1000吸嘴在300ul处、D10吸嘴在2ul处标出。这样一旦吸液量不准确可及时发现。应选用带滤芯的吸头, 以避免样品与样品、样品与加样器或样品与操作人员的污染。2.7注意事项吸头浸入液体深度要合适，吸液过程尽量保持不变。在

25、吸取液体时应缓慢匀速吸取，避免液体溅到加样器头上；打出液体后不应松开按钮，将吸头压掉后再将拇指松开，避免液体回吸。在调整取液量的旋钮时，不要用力过猛，并注意计数器显示的数值不要超过其可调范围。改吸不同液体、样品或试剂前要换新吸嘴；发现吸嘴内有残液时要换新吸嘴。新吸嘴使用前要预洗。吸嘴内有液体时不可将加样器平放、倒转，以防液体进入加样器套筒内。（7）使用了酸或有腐蚀蒸气的溶液后，最好拆下套筒，用蒸馏水清洗活塞及密封圈；切勿用油脂等润滑活塞及密封圈。（8）应定期请专业人员进行校准、调试、不要自行拆开。2.8故障排除发现漏气或计量不准，其可能原因和解决方法为：套筒螺帽松动？ 用手拧紧螺帽。套筒刮花或

26、破裂？ 卸下弹射器，检查套筒。P10 或P20 移液器套筒破损时，活塞也可能变形。安装套筒时应用手拧紧螺帽。活塞或密封受化学腐蚀？ 更换活塞及密封圈。用蒸馏水洗涤套筒内壁。发现套筒内有液体，可依下法清洁：卸下弹射器，拧下螺帽并用蒸馏水洗涤套筒、活塞、密封圈及O形环，待完全干燥后重新组装。发现吸液时有气泡：先将液体排回原容器、检查吸嘴浸入液体是否合适、再更慢地吸入液体；如仍有气泡应更换吸嘴。 凡是更换了活塞或操纵杆的加样器需进行全面调校。3 校准方法3.1 交由计量技术监督局校准2.2冰箱的使用、维护标准操作程序1.目的：确保冰箱内温度稳定。2.适用冰箱范围：各种品牌、型号的冰箱。3.操作人员: 产前筛查实验室操作人员。 4.操作方法:4.1 冰箱放置于水平地面并留有一定的散热空间。4.2外接电源电压必须匹配，并要求有良好的接地线。4.3 冰箱内禁止存放与本实验室无关的物品。4.4放入冰箱内的所有试剂、样品、质控品等必须分层保存。4.5 冰箱每层都贴有放置物品标签。4.6保持冰箱出水口通畅；非自动除霜冰箱应定期除霜；