医学]八年制胰腺疾病.ppt

李宜雄教授李宜雄教授 中南大学湘雅医院普外胰腺外科中南大学湘雅医院普外胰腺外科 胰 腺 疾 病 一、解剖生理概要 二、急性胰腺炎 三、慢性胰腺炎 四、胰腺囊性病变 五、胰腺癌和壶腹部癌 六、胰腺内分泌肿瘤胰岛素瘤 位置： 腹膜后，从右至左斜向左上， 横卧在L1-L2 前方，三棱形 头部： 包括钩突，被十二指肠所环绕 颈部： 肠系膜上静脉前方的部分 体部： 位于颈部和尾部之间 尾部： 三面被腹膜包绕，较为游离部分， 常与体部无明显分界。 长度： 15-20厘米，重75-125克 u血供： p 上：胃十二指肠A构成前后两弓 p 下：肠系膜上A 脾A 胃网膜左A p 静脉与动脉伴行 门静脉 神经支配 双重支配 v交感神经：疼痛的主要通路 v副交感神经：对胰岛、腺泡和导管 起调节作用 胰腺毗邻 v外分泌：分泌胰液 750-1500ml/日 水、碳酸氯化、消化酶 胰液分泌受神经、体液调节， 以体液调节为主 v内分泌：细胞 （占大多数）分泌胰岛素 细胞分泌胰高糖素 细胞分泌生长抑素 还分泌胰多肽（PP）、胃泌素、血管活性肠 肽（VIP） 急性胰腺炎是一种常见的急腹症 80%以上病情较轻急性水肿性胰腺炎 10%左右病情较重急性出血坏死性胰腺 炎 又称:重症急性胰腺炎 AP既是一种局部炎症性病变，又是涉及多个 脏器的全身性疾病 AP占全部急腹症病人的1.5%-2.3%，可高达 4.4%，女略多于男，发病年龄20-50岁之间， 中位年龄 49.3岁 胰腺消化酶被异常激活后对胰腺自身 及其周围脏器产生消化作用引起的炎症 性 疾病。近些年来 ，经国内外学者努 力，认识加深。 （1）早期始动因素 正常情况： 1、酶原存在于细胞胞浆的酶原颗粒中，弱酸 环境下不激活。 2、胰腺实质胰管；胰管十二指肠，胰液 分泌压胆汁分泌压，存在正常的压力梯度。 3、Oddi：括约肌和胰管括约肌，抗返流。 n 1、梗阻因素 胆汁反流，最常见为胆管结石，胆道蛔虫， 狭窄性乳头炎，壶腹部狭窄 十二指肠液反流，Oddi括约肌水肿和痉挛， 十二指肠梗阻，十二指肠憩室，环状胰腺 任何原因造成酶原不适时提前激 活是急性胰腺炎的始动因素。 n 2、酒精中毒 西方国家常见，为主要原因 酒精刺激胰腺形成 高分泌状态，Oddi括约 肌痉挛和胰管梗阻，形 成胰管内压力，小胰 管破裂，胰液进入组织 。 酒精对胰腺组织的 直接损伤。 n 3、高脂血症 近来发病率逐渐，机制不明确，可能： a、甘油三酯 游离脂肪酸 b、血粘滞度加重胰腺病 变 胰脂酶 n4、其它 创伤 高钙血症 妊娠 感染因素：腮腺炎， 败血症 药物：利尿剂、避孕 药、免疫抑制剂，皮质 激素等等暴饮暴食。 n 5、特发性 10%找不到原因 动脉粥样硬化 胰腺分隔 （Pancreas Divisum） （2）后期加重因素 1、血液循环因素 胰腺炎造成微血管结构破坏和通透性改变、缺 血再灌损伤 2、白细胞过度激活和SIRS SIRS导致多脏器功能不全是导致重症急性胰腺 炎早期死亡的主要原因。 3、感染 胰腺坏死感染和全身脓毒症是急性胰腺炎后 期的主要问题，构成急性胰腺炎的第二个死亡 高峰。 胰腺坏死感染的特点： 继发性 混合性：致病菌为寄居肠道的革氏兰阴性 杆菌，厌氧菌和真菌 来源：肠道细菌移位，原因：肠粘膜屏障 受破坏。 基本变化：水肿、出血和坏死 大体分为两种 急性水肿性胰腺炎 早期阶段可逆 体尾部常见一般炎症表现 间质水肿明显可以有坏死灶，一般存在于间质 中的脂肪坏死灶、不伴有腺小叶的实质坏死 急性出血坏死性胰腺炎 肉眼：广泛的胰腺坏死、出血为特征 镜下： 胰腺组织大片凝固性坏死 ， 间质小血管壁坏死 晚期：形成胰腺脓肿 1、腹痛：最突出，最早出现。特点： 2、腹胀：与腹痛同时存在，严重者可出现 abdominal compartment syndrome,ACS. 3、恶心、呕吐 4、发热：早期：无发热，低热，或中度发热 胆源性胰腺炎：可有高热 坏死感染时：高热持续 5、腹膜炎体征 6、Grey-Turner征和Cullen征 7、黄疸 8、休克和器官功能障碍。重症急性胰腺炎 1、血、尿淀粉酶 2、血钙 发病23天以后，低于2.0mmol/L预 示病情严重。 3、血糖 4、动脉血气分析：动态观察 反映酸碱平衡失调和电解质紊乱 判断呼吸功能不全 1、BUS检查初步的 应用常因腹胀受限制 2、CT最常用，MRI有时需要，特别是MRCP有 助于判断胆胰管情况。 3、胸部X光照片：左肺下叶不张，左膈，胸 水 4、腹部X光片：十二指肠充气 结肠中断征 有时看到胆石、胰石 腰大肌影消失 临床诊断： 典型的腹痛特点 血淀粉酶大于正常上限的3倍 影像学检查的发现 上述三项，满足二项，即可诊断急性胰腺炎 应注意与以下疾病鉴别： 胃十二指肠溃疡穿孔 急性胆囊炎 急性肠梗阻 肠系膜血管栓塞 急性心肌梗塞 A：轻型急性胰腺炎 （Mild Acute Pancreatitis MAP） 症状，体征较轻 短期内治疗好转，呈自限性 死亡率极低 急性单纯性胰腺炎 急性单纯性胰腺炎 B：重症急性胰腺炎 （Severe Acute Pancreatitis SAP） 符合下列情况之一者： 局部并发症 （胰腺坏死，假性囊肿，脓肿） 器官衰竭 Ranson标准3分 APACHE评分8分 Balthazar CT分级级 病程分期（指SAP） 1、急性反应期:2周左右 2、全身感染期:2周2月左右 3、残余感染期:2月3月以后 急性液体聚积在胰腺内及其周围液体积聚 发生在早期 无确定的界壁 胰腺坏死胰腺组织无生机 由CT增强扫描诊断 急性假性囊肿液体积聚、含有分泌的胰液 有确定的囊壁 胰腺脓肿胰腺内或其周围脓液积聚 1992年亚特兰大国际会议定义 （1）非手术治疗 急性胰腺炎的基础治疗 1、禁食，持续胃肠减压 2、补液和营养支持 3、抑制胰酶分泌 4、预防感染，使用抗生素 5、对症处理，解痉、止痛，减轻腹胀 6、中药治疗 （2）SAP的治疗 根据病程分期，采取相应措施 l1、急性反应期 充分氧供 液体复苏 器官功能维护和支持 出现ACS时可考虑手术引流 l2、全身感染期 使用敏感、透过血胰屏障的抗生素 明确感染灶，手术引流 手术方式根据具体不同情况而定，基本措 施有坏死组织清除，局部灌洗引流，空肠造 口。 l3、残余感染期 明确感染残腔部位，范围和毗邻关系， 给予充分有效的引流。 如有胰瘘、胆瘘、消化道瘘，给予相应 处理。 加强全身支持治疗 （3）急性胆源性胰腺炎的治疗 1、无胆道梗阻或胆管炎者，非手术治疗待 炎症消退，（本次住院期间）作胆囊切除， 必要时胆道探查。 2、有胆道梗阻或胆管炎者，早期或急诊手 术解除胆道梗阻，或内镜下Oddi括约肌切开 ，取石，鼻胆管引流。 （4）局部并发症的处理 1、急性液体积聚 自行吸收 2、胰腺及胰周坏死 无感染不手术，有感染 ：手术清除引流 3、假性囊肿 6cm 无症状，不处理 若出现症状，囊肿36月不缩小，考 虑 手术治疗 胰腺脓肿，立即手术引流 是多种原因引起的胰腺实质和胰腺导管细胞 进行性损害，以慢性炎症与纤维性病变为特征 ，节段性或弥漫性。 病理上有胰管狭窄及扩张，胰管结石和/或胰 腺实质钙化。 临床上表现：反复发作的上腹部疼痛，或伴 有不同程度的内、外分泌功能的减退，发病率 810/10万 （一）病理分类 1、慢性阻塞性 2、慢性钙化性 3、慢性炎症性 酒精 胆道疾病 遗传因素 蛋白质缺乏 甲旁亢 先天畸形 胰腺创伤等 急性胰腺炎的后遗症 （二）病因 （三）病理： 胰腺实质和导管进行性损害，被大量纤维组织替 代，体积正常或增大，表面结节，节段性增厚， 全胰增厚肿大，质硬，苍白，胰管扩张，狭窄， 串珠状，胰管结石，实质钙化 镜下：小叶结构破坏 大量纤维组织增生 （四）临床表现 腹痛：主要症状 消瘦 腹胀：不耐油腻食物 糖尿病 黄疸 消化道梗阻 区域性门静脉高压症 （五）实验室检查 1、血尿淀粉酶：急性发作时，后期正常 2、粪便脂肪球检查 3、胰功能检测 糖耐量试验 促胰酶液素 试验 影像学检查 （六）影像学检查 1、腹平片：胰腺 钙化灶和胰管结石 2、钡餐照片 3、BUS检查 4、CT和MR1 5、ERCP 通过以上检查充分显示胰腺实质和胰管 形态学的变化 影像学检查 慢性胰腺炎典型CT表现 诊断与鉴别及治疗 （七）诊断与鉴别 根据临床表现和影像学的检查可诊断 注意与消化性溃疡，胆道疾病和胰腺癌鉴别 与胰腺癌鉴别有时间十分困难 （八）治疗 减轻疼痛，改善消化功能，防止胰腺功能进一步 损害 治疗 1、非手术治疗 a、绝对禁酒 b、控制饮食 c、止痛 d、胰酶治疗 e、糖尿病治疗 f、营养支持 治疗 2、手术治疗 应当强调：手术仅能够解决或缓解慢性 胰腺炎造成的后果，主要是缓解疼痛，解除梗 阻。 适应症 a、难于忍受的顽固性疼痛 b、十二指肠或胆总管出现梗阻 c、胰管结石 d、胰腺肿块不能除胰腺癌 治疗 手术方式 a、胰管减压 b、胰腺切除术 c、有胆道结石或 Oddi括约肌狭窄，胆 总管切开取石，胆管 空肠Roux-en-y吻合， Dddi括约肌切开成形 术 d、内腔神经损毁术 。 （四）胰腺囊性疾病 概述 胰腺囊肿真性囊肿和假性囊肿两类： 真性囊肿少见：包括先天性、潴留性和肿瘤 性三种。囊肿壁由上皮细胞或上皮来源的肿瘤 细胞形成。 假性囊肿比真性囊肿多见，内壁为纤维组织 ，无 上皮细胞覆盖。多为急慢性胰腺炎或胰 腺外伤的并发症。 假性囊肿 假性囊肿： 囊肿形成时间2W以上 46W或更长时间才成熟 临床表现： 囊内高压 胀满、疼痛 囊肿压迫症状，根据囊肿部位而定 感染症状 消耗性症状 并发症 出血、胰源性腹水 检查和诊断 体查：可有不同发现，继发感染：有压痛 和腹膜刺激征 实验室检查：部分血尿淀粉酶、WBC 影像学检查： BUS CT ERCP 了解囊肿与胆道和胰管的关系 MRI 少用 治疗 治疗：多数可自行消散吸收，少数需要手术 手术方式：外引流 内引流 胰腺囊性肿瘤 胰腺囊性肿瘤： 由于影像学的发展，这类病例有逐渐增多趋势 分类： 浆液性囊腺瘤：无恶变 粘液性囊腺瘤：有恶变倾向 粘液性囊腺癌 临床表现 囊内压力：肿块、疼痛 周围组织压迫压症状 黄疸 消化道梗阻 急性胰腺炎 区域性门静脉高压 临床表现 ： 诊断与治疗 诊断和治疗 根据病史和症状，结合影像学的检查，作 出诊断，治疗以切除为主。 u强调：在不能判断是真性囊肿和假性囊肿之 前，术中应将囊肿送活检，在能切除的情况下 不能将肿瘤性囊肿当成假性囊肿做内引流术， 术后注意随访。 诊断与治疗 （五）胰腺癌与壶腹部癌 概述 一、胰腺癌 胰腺癌是常见的消化道肿瘤，恶性程度高，40 岁以上好发，男女，早期缺乏症状，就诊时多 数处于晚期，约1015%病人有手术切除机会 不治疗：1年生存率19% 最有效标准治疗： 生存中位数，局部进展期：1012月 有转移灶：46月 u近20年来，预防有改善，但仍不乐观，总体5 年生存率仅为13% 病理 1、病理 胰腺癌2/3是胰头癌 大多数为导管细胞癌，无界限，灰白色，坚硬 有向胰内胆管性环状浸润的特点 最常见的转移扩散途径：淋巴结，局部浸润， 也有种植和血行持移 胰腺癌分期 临床表现 2、临床表现 上腹痛，饱胀不适 消化道症状：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀 、有时甚至出现消化道梗阻和出血 黄疸，胆囊肿大 消瘦乏力 其它：糖尿症症状，胆道感染，胰腺炎发作 ，晚期有腹块，腹水 实验室检查 u3、实验室检查 血清生化：血尿淀粉酶，血糖，胆红素，转 氨酶，AKP，-GT，LDH CA199 特异性和敏感性较好，广泛应用 K-ras基因检测 影像学检查 u4、影像学检查 消化道钡餐 BUS，特别指出内镜超声（EUS）有应用前景 CT：最常用，最有价值 ERCP：可获取细胞学检查，经内镜可置Stent PET（positron emission tomograghy） 影像学检查 影像学检查 影像学检查 影像学检查 影像学检查 影像学检查 影像学检查 影像学检查 影像学检查 胰头囊实性包块 影像学检查 胰头占位MRCP 影像学检查 胰头癌 影像学检查 u5、细胞学检查 BUS或CT引导穿刺：极有价值 u6、胰管镜检查 新技术，可发现早期病变，国内已引进，无大宗 病例报告 诊断与鉴别 7、诊断和鉴别 应与胆道结石，慢性胰腺炎，胰腺囊性肿瘤及 壶腹部肿瘤鉴别 CT、EUS和细胞学检查有助鉴别 治疗 8、治疗 争取手术切除 术前评估 采用CT、EUS 根治性手术 p胰头：胰十二指肠切除 （Whipple术） p胰体尾：胰体尾部切除 治疗 胰十二指肠切除术 治疗 胰十二指肠切除术 治疗 胰体尾切除 治疗 胰体尾切除 治疗 姑息性手术 a、胆肠引流或置 stent b、胃空肠吻合 c、腹腔神经丛损毁 术 d、胸腔镜交感链切 断术 治疗 综合治疗 a、化疗 b、介入化疗 c、放疗 d、其它，中医中药， 冷冻，放射粒子置入等 。 概述 主要包括： 壶腹癌 十二指肠癌 胆总管下段癌 与胰头癌相比 恶性程度低 手术切除高 5年生存率高 预后好 壶腹部癌 诊断 临床表现与胰头癌十分相似，主要有： 黄疸 腹痛 消瘦 ERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值 MRCP有诊断价值 BUS、CT也常应用 临床特征 v黄疸出现早,可波动 v常合并胆道感染 v大便隐血可（+） vERCP：十二指肠乳头处可见菜花样肿块 胆胰管全程扩张，汇合处中断