中风偏瘫现代康复治疗.ppt

中风偏瘫现代康复治疗 神经康复科 李坤彬 概述 中风、急性脑血管病、脑卒中 （发病率、 患病率、 死亡率、 致残率、 复发率 ) (219/10万 719/10万 116/10万 80% 41% ） 我国：死因前三位，每年新发病约150万，患病人数600700万，死 亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感 觉障碍等 。治疗费100亿/年，城市9000元/人。 美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期 医疗照顾202万人。 英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生， 10%患者1月内死亡。 个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担 五高 中风偏瘫的治疗效果 中风的治疗方法在我国有200余种之多,但是疗效有限 光量子、自体血、体外反搏、针灸、蛇毒、中医药 中风偏瘫能恢复吗？ 功能永久性缺失的悲观论点统治了多个世纪。 vCNS无法再生 v严格的功能定位研究的热潮 临床和实验证实脑损伤后功能能够 恢复 临床观察病人自己可以恢复。 客观试验 u1824年 Flourens P发现人CNS损伤后能恢复 u1917年 Sherrington 证明摘除猴皮质运动区 ， 运动功能能够恢复 u1933年 Gardner发现大脑切除520g，人可走 路，生活自理 u1955年 Glees P证实半球切除后的患者能恢 复工作 脑可塑性 CNS损伤后功能恢复的主要 理论 上世纪30年代BetheA首先提出（切除两栖动 物1-2个肢体） l指生命机体适应发生了变化的环境和应付生 活中危险的能力 l中枢N系统在受到打击后重新组织保持适当的 功能，不是再生而是功能重新组织 60年代Luria完善 l脑损伤后残留部功能重组以新的方式完 成已丧失了的功能 l强调特定的康复训练是必须的(再训练理论) 脑可塑性是指脑有适应能力，即 在结构和功能上有修改自身以适应改变 了现实的能力。 广义将所有的学习都认为是脑有可塑 性的表现，因为通过学习和训练 ，脑可以完成原先不能完成的功 能。 狭义脑必须有重新获得功能的形态学 基础才是可塑性的表现 功能重组脑可塑性的基础 D轴突侧支长芽靠近损伤区的轴突向侧 方 发芽伸出分支支配损 伤区。 CNS的细胞不能再生，但是轴突、树突、 突触连结可以再生 脑神经细胞体的体积3% 树突、轴突、胶质 97% Gragy动物 其主要方式为以下几种 D潜伏通路和突触启用已存在但未发 生作用的通路在主通路失效时发挥作用，突 触的效率提高 D病灶周围组织代偿1950年，猴实验 中证实 D对侧半球代偿儿童失语可转移至右 侧；半球损害由对侧代偿 D由功能不同的系统代偿先天盲人（ 感觉取代研究） 几个例子 残留部分有巨大代偿能力 Bach-y-Rita之父 训练可学会生来不具备的运动 训练可使脑发生形态学改变 恢复的方法、手段 理由： a.突触的效率取决于使用频率，运用越多，效率 越高 b.要求脑组织承担新的、不熟悉的功能，没有反 复多次训练不可能完成 c.外周刺激和感觉反馈促进CNS功能恢复很重要 询证医学研究认为治疗中风有效的三种手段 功能恢复训练是利用CNS可塑性促进功能重组的必要条件 急性期溶栓治疗 中风单元 康复治疗 康复的东西方差异 康复在西方的含义 rehabilitation一词的含义: re重新的意思 habilis是得到能力或者适应的意思 ation行为或者状态的结果。 中世纪: （宗教） 近 代: （法律） 后来引深为“复原、恢复原来的权利、资格、地 位 尊严等” 应用于医学领域称为康复使残疾人从新适应 正 常的社会生活，重新恢复做人的权利、资格和尊 严 康复的东西方差异 康复的医学定义 1942年：就是使残疾者最大限度的复原 其肉体、精神、社会、职业和 经济能力。 1969年：综合的协调的应用医学的、社 会的、教育和职业的措施，对 患者进行训练和再训练，使其 能力达到尽可能高的水平。 数10年总结 康复目的：使残疾者能够和健全人平等的 重新参与和享受社会生活。 康复的东西方差异 康复的医学定义 1981年:康复是指应用各种有用的措施以减轻 残疾的影响和使残疾人重返社会。 90年代:康复是指综合的应用各种措施，最大 限度的恢复和发展病、伤残者的身体、心 理、社会、职业、娱乐、教育和周围环境 性适应方面的潜能。 康复的东西方差异 康复在我国的含义 康复就是疾病的痊愈 康复就是恢复和休养 康复就是疗养 康复就是锻炼身体 康复就是针灸、推拿、按摩、理 疗 康复就是洗头洗脚、洗澡 康复的东西方差异 康复在我国的含义 康复就是疾病的痊愈 历史上旧唐书武则天病后康复 所有医院的门口：祝您早日康复、肿瘤康复医院 两岸三地翻译不同：香港：复康 台湾：复健 歪曲结论：康复了病好了。 好了病还康复什么？ 真实情况：几乎没有可以称之为完全恢复的疾病。 多数疾病都会遗留不同程度的功能障碍 。 （大叶性肺炎、骨折造成脊髓压迫） 康复的东西方差异 康复在我国的含义 康复就是恢复和休养的过程 患病后健康水平下降，治疗后再休息一个 阶段后，健康恢复（recovery)到病前的水 平（感冒）。 康复（rehabilitation)则是指伤病后健康水平 下降，虽然经积极治疗，但是仍然形成了残 疾，健康水平达不到原先水平。 歪曲的结论：康复就是养病、休息好、营养好 就可以了。 康复就是疗养 疗养：是利用自然界具有医疗作用的物理化学因子 (自 然疗养因子)防治疾病。(矿泉、海水、阳光、气候、风 景区、泥） 疗养与康复的区别：对象、目的、手段。 歪曲结论：康复疗养是有权有钱人享受的事。 康复=疗养不是治病 康复医院应该建在风景好的地方。 康复的东西方差异 康复在我国的含义 疗养与康复的异同 疗养 康复 对象 慢性病、老年病患者；病后 或手术后恢复期患者以及健 康疗养者 残疾人、慢性病、老年病患 者，一部分急性病患者，重 点是有功能障碍的残疾人和 慢性病患者 目的 使慢性病治愈或者有不同程 度的好转；病后或手术后促 进健康恢复；使健康人消除 疲劳 使患者的身心功能尽可能得 到最大限度的恢复，帮助患 者重返社会 手段 采用矿泉、海水、阳光、气 候、等自然理化因子，辅之 以人工物理因子和药物 主要采用运动疗法、物理疗 法、作业疗法、心理疗法、 言语矫正和康复工程等手段 ，辅之以药物和手术 康复的东西方差异 康复在我国的含义 康复就是锻炼身体 1、康复训练=体育锻炼，康复训练的理论基础包括功能 解剖学、生理学、行为学、心理学、运动学、动力学等 医学知识。 2、康复训练与体育锻炼一样需要指导(郝海东的足球训练 同样需要每时每刻的教练指导) 。 歪曲的结论： 康复是锻炼身体不是治疗 康复简单、不需要技术 自己操练、不需要花钱（投入产出计算） 康复的东西方差异 康复在我国的含义 康复就是针灸、推拿、按摩、理疗： 为什么针灸、推拿、按摩成了康复的代名词？ 中医也有自己的康复：按摩、导引、五禽戏、八段锦等。 不能否认存在致命的缺陷：缺乏科学的客观的评价标准。 中医自身的评价：公正公平的评价自身的优点和缺点、 疗法的适应症不能随意夸大。 中医康复与现代康复的关系：互相促进、取长补短。 歪曲的观点：没有针灸就不是康复。 自己买一台理疗机器就可以进行治疗。 康复的东西方差异 1、康复是有关残疾人的事业。很多人认为残疾跟自己无关， 其实大有关系。残疾分为永久性残疾和暂时性残疾，国外统计资料显 示一个人一生之中有过暂时性残疾的人占70还多，如近视眼、脚踝 扭伤、颈肩腰腿疼、关节炎等等都属于残疾范畴。 2、康复更主要反映的是人权的进步。歧视残疾人的现象古来 有之，社会的进步产生了生而平等的理想，残疾人照样可以做到残而 不废。 3、康复的核心是功能康复。就是使有功能残疾的人，尽最大 可能的恢复功能，重新享受人生（权力、地位、金钱、事业、汽车、 房子），一切正常人所拥有的，残疾人都可以通过自己的努力去获得 。 康复、医学康复与康复医学 康复是全面的残疾人的事业，分四个方 面 医学康复：包括所有与残疾有关的医学方面的 疾病 教育康复：特殊教育 职业康复：解决残疾人就业问题的各个方面的 工作 社会康复：解决残疾人社会问题的各个方面的 工作 康复医学和医学康复的区别： （见笔记内容） 医学的四个分支：保健医学、预防医学 临床医学、康复医学 康复医学与临床医学的比较 康复医学的重要地位和发展趋势 康复医学在国外发展迅猛，已经成为独立的专 业 机构。 、疾病结构发生了重大变化：慢性病、老年 病 、医疗技术提高：死得少了、活的多了、追 求 生活质量和品质（好死不如赖活着？）。 、生活提高与人的需求 、人的文明程度提高，社会进步的表现：更 加 尊重人权 、致残因素增多： 对偏瘫评价标准的改变 上世纪前末叶，美欧儿麻流行 针对受累肌肉进行训练 MMT和肌力训练占上风 以中枢瘫为主的治疗方法 Bobath法、Brunstrom法、PNF 法 易化技术或促通技术 以恢复运动模式为主 上运动神经元 下运动神经元 下运动神经元 失 去 控 制 异常原始的运动 反射释放、运动模式异常 司令部 大脑 前敌指挥部 肌张力增加 肌群间协调紊乱 异常反射活动 正常运动调节 功能下降 平衡反应 直立反应 共同运动 联合反应 紧张性反射 痉挛型模式 中风偏瘫本质及恢复过程 过去认为：中枢性瘫痪痉挛性瘫痪 周围性瘫痪弛缓性瘫痪 两者在本质上有差别，在恢复上有差别吗? 瑞典学者： Brunnstrom（1970s） 中枢性瘫痪质的变化 周围性瘫痪量的变化 周围性瘫痪中枢性瘫痪 0 1 2 3 4 5 I 迟缓期 II 痉挛期 III共同运动 IV部分分离运动 V分离运动 VI正常 治疗的目标 易化技术 是cell水平调节神经元兴奋性的技 术 刺激运动通路上的神经元兴奋性调整 获取正确的运动输出 易化或促进 处于阈下兴奋状态的神经元(A)只表现为兴 奋性的增高并不发生兴奋，但对其他处于阈下 兴奋的神经元(B)的传入冲动比较敏感，A、B单 独存在时并不能引起兴奋，但当它们在时间和 空间上发生综合时，就能使A、B易于达到兴奋 阈而产生兴奋， 例如：让患者在思想上用力使某一肌 肉处于阈下兴奋状态(相当于A)，再由治 疗师操纵此肌肉使另一些神经元(相当于 B)亦处于阈下兴奋状态，若A、B同时发生 ，则可由于易化效应而引起肌肉收缩。 易化技术多用于促进神经损伤后难于 兴奋的组织进入兴奋状态。另一方面，常 与抑制配合，以抑制兴奋性过高的组织。 A B C 促进作用原理图 促通技术包括两个方面 1、促进易化兴奋 2、抑制 促进正常的 抑制异常的 目前沿用的易化技术有 Bobath疗法 Brunnstrom疗法 PNF疗法 Rood疗法 以前三种应用较多 共同理论基础 1脑控制运动而非肌肉，脑损伤康复强调运 动模式的改善核心 2中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢 对下位中枢主要起抑制作用 层次学说：运动控制由上位（脑皮质）、 中位（脑干）、下位（脊髓）三层次协同完成。 运动发育也是从下位上位水平的成熟过程。 3应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的 运动模式 反射学说：感觉传入信息控制运动传出信 息，运动为反射综合，CNS处于被动地位。 4脑损伤的恢复遵循一定顺序模仿婴儿 正常发育的顺序。 痉挛性模式 中风偏瘫患者的患侧肌群多有不同程度的痉挛， 因此患者的姿势和运动都是僵硬而刻板的。 n 不活动时时常表现为典型的痉挛模式 上肢表现-典型的屈肌模式 下肢表现-典型的伸肌模式 n 活动时常表现为刻板的共同运动 典型的痉挛模式 头部：头部旋转，脸面朝健侧，向患侧屈曲， 上肢：肩胛回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋， 肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关 节屈曲并向尺侧偏斜 手指屈曲、内收 拇指屈曲内收 躯干：向患侧侧屈并后旋 下肢：患侧骨盆旋后、上提 髋关节伸展，内收、内旋 膝关节伸展 足趾屈曲、内收 共同运动 指偏瘫患者期望完成某项活动时引发的一种随意运 动，但由于肌张力增高甚至痉挛，它们是定型的， 不能选择性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式 来活动，所以它又是不随意的。 上肢共同运动在举起手臂时最常见到，下肢共同运 动在站立和行走时最易见到。共同运动是脊髓水平 的运动，即是脊髓中支配屈肌的神经元和支配伸肌 的神经元间的联系，是一种交互抑制关系失衡的表 现。 共同运动 屈肌共同运动 伸肌共同运动 上 肢 肩胛骨 肩关节 肘关节 前臂 腕关节 指关节 拇指 上提 外展 屈曲 旋后旋前 屈曲 屈曲 屈曲 后缩 外旋 内收 内收 前伸 内旋 旋前 稍伸展 屈曲 屈曲 下推 内收 伸展 内收 内收 下 肢 骨盆 髋关节 膝关节 踝关节 趾关节 上提 屈曲 外展 屈曲 背屈 伸展背屈 后缩 外旋 内翻 伸展 内收 伸展 跖屈 跖屈 内旋 内翻 内收 联合反应 指用力使身体一部分肌肉收缩时，可诱发其它部 位的肌肉 收缩。偏瘫时如健侧肌肉用力收缩时可引起患侧 肌肉的收 缩。 特点1：它是与随意运动不同的一种姿势反射，是 原始的运动模式或脊髓水平的反应。肌肉活 动失 去自主控制，是伴随痉挛而出现的。 特点2：基本上按照一种固定的模式出现。 不良影响： 1、可加强偏瘫侧痉挛，使功能活动更困 难，妨碍患肢的平衡反应。因此，在偏瘫治疗时 瘫治疗时，不应让其身体任何部分过度用力而导 致联合反应的出现。 2、影响平衡方应 3、加重挛缩 联合反应 1对侧性联合反应 （1）上肢（对称性）健肢屈曲患肢屈曲 健肢伸展患肢伸展 （2）下肢（对侧性）健肢内收（内旋）患肢内收（内旋） 健肢外展（外旋）患肢外展（外旋 ） （3）下肢（相反性）健肢屈曲患肢伸展 健肢伸展患肢屈曲 2同侧性联合反应 上肢屈曲下肢屈曲 上肢伸展下肢伸展 紧张性反射 是皮层下中枢控制的反射，在正常情况下一般不为我 们察觉。中枢神经系统损伤后，这些反射失去大脑皮 层的抑制、整合作用，同时对外周刺激敏感提高，容 易释放及诱发出来，形成一系列的异常姿势。 它主要包括紧张性迷路反射、颈紧张性反射、紧张性 腰反射，阳性支撑反射、对侧伸肌反射及抓握反射等 。这些反射都是人体发育过程中建立并不断完善。因 此，抑制这些病理性夸张反射，使其适度、适时相互 协调、诱发主动运动十分重要。 重要的紧张性反射 中枢N系 统损伤 张力异常 运动异常 用力大