急腹症-研究生大课-急诊医学.ppt

急性腹痛的诊断 唐朝晖 教 授 博士导师 创伤外科 同济医院 华中科技大学 概 念 急腹症是： 腹腔内、盆腔内和腹膜后组织或脏 器发生了急剧病理变化， 产生的以腹部症状、体征为主， 同时伴有全身反应的临床表现。 创伤外科 同济医院 病因及分类 炎症性病变 穿孔性病变 梗阻性病变 扭转性病变 出血性病变 损失性病变 创伤外科 同济医院 系指腹腔内脏器急性化脓性炎症和各种 特殊原因引起的非化脓性炎症，如： 化脓性性阑尾炎、腹膜炎、 胆囊炎、胆管炎 输卵管炎等，急性坏死性胰腺炎、 肠炎、节段性小肠炎、 病毒性肠系膜淋巴结炎等。 炎症性腹部急症 创伤外科 同济医院 穿孔性腹部急症 系指非损伤性引起各种病理改变的腹腔 内、盆腔内或腹膜后的某脏器的病理性 破裂或穿孔。如： 胃、十二指肠溃疡穿孔， 自发性膀胱破裂，子宫及卵巢破裂等。 现为突发性剧痛、急性腹膜炎或内出血 性休克。 创伤外科 同济医院 梗阻性腹部急症 各种因素引起的胃肠道、胆道、阑尾、 输尿管等空腔脏器的梗阻、绞窄。如： 肠梗阻、胆囊、输尿管结石等。 表现为腹绞痛和放散痛，同时伴有梗阻 症状。 创伤外科 同济医院 先天或后天发育异常，扭转的脏器有 的为空腔脏器如： 胃、肠、胆囊扭转， 实质性脏器如脾、睾丸扭转等。 表现为剧烈绞痛，休克，重度腹膜炎 体征。 扭转性腹部急症 创伤外科 同济医院 各种致病因素引起的食管下端、胃十二指 肠、小肠、大肠及胆管的大出血，即上下 滑化道出血。 尚有一部份属于腹腔内实质性脏器自发性 或病理性破裂，及腹腔内动脉瘤破裂等。 表现为腹腔内出血及休克。 出血性腹部急症 创伤外科 同济医院 指锐性或钝性损伤造成胃、肠、肝、胆 囊、胰腺、啤、肾、膀胱的损伤。如： 肾破裂常有大量血尿及肾周围血肿，后腹膜 亦同时破裂，混尿液的血流入腹腔，致腹膜 炎。 胃破裂、肠破裂 胰腺损伤等 损伤性腹部急症 创伤外科 同济医院 肌肉的神经节段性分布：多肌节合并而成 。如腹直肌、腹外斜肌、各由512脊髓节来 的纤维共同支配； 下胸及上腰段脊髓急性外伤：如脊柱骨折 、腹膜后血肿等，引起腹壁肌及腹部牵涉性疼 痛，压痛、肠麻痹和腹胀（但无绞痛），很似 急腹症。 腹痛的解剖基础 创伤外科 同济医院 皮肤的神经节段性分布：除第2颈神经根外， 每一皮节的带状区均可有相邻的上、下位皮节的 神经纤维参加，形成相互重叠掩盖现象。至少有 三个以上神经后根损伤，才会出现皮节的感觉完 全丧失。 腹壁前区周围性皮神经分布：有下6对胸神 经及髂腹下神经的前皮支，外侧区为下6对胸神 经的外侧皮支。 腹痛的解剖基础 创伤外科 同济医院 内脏器官的神经节段性分布：植物神经传出纤维的 脊髓节段性分布。交感性的来自胸部及腰上部节段 ，副交感性来自骶2、3、4节。 内脏器官的植物性传入神经的节段性分布，感觉支 配有交感神经、副交感神经及膈神经参加。 （1）颈8至腰3皮节交感神经；（2）骶2至骶5 皮节盆神经（副交感N）；（3）颈3至颈4（颈5 ）皮节膈神经（副交感N）腔。 腹痛的解剖基础 创伤外科 同济医院 腹痛的机理 内脏痛觉取决于内脏刺激性质及脏器刺 激阈： 内脏刺激性质包括：强烈化学刺激；当器官 发生病理充血时再受机械性刺激；内脏突然 扩张或膨大；平滑肌痉挛或强烈收缩。 脏器刺激阈在病理状态下降低。 创伤外科 同济医院 1、真性内脏病 2、体性痛（类似内脏痛） 3、牵涉性痛（或放散痛） 腹痛的种类 创伤外科 同济医院 真性内脏痛： 1、指消化道（或盆腔内）管壁平滑肌痉挛或强烈 收缩管壁或脏器的突然扩张等的刺激所发的冲动， 2、沿交感神经无髓C纤维上行，经腹腔神经丛进入 脊髓后根N节，达脊髓后角，与对侧交叉达丘脑， 最后丘脑达大脑皮质。 3、特点：发展较慢呈弥散性痛觉，定位模糊的本 体钝痛，且总觉疼痛在腹正中部，早期刺激迷走N 可伴有脉缓、血压下降，血管扩张、恶心、呕吐等 症状。 腹痛的机理 创伤外科 同济医院 1、胸疼痛线以上的食管、气管由迷走N传导 痛觉 2、盆疼痛线以下的膀胱，前列腺、输尿管、 子宫颈及结肠下段由盆部副交感神经传导痛 觉。 3、胸与盆疼痛线之间的膀胱底、肾、子宫体 和底、卵巢、输卵管及睾丸由交感神经传导 痛觉。 腹痛的机理 创伤外科 同济医院 体性痛或体壁痛（类似内脏痛）： 1、指牵拉腹膜或肠系膜及炎症，物理、化学性刺激 所发的冲动，沿有髓A-delta纤维上行，经肋间N等 进入脊髓后角（第1N元），经突触达第2N元脊髓丘 脑束，最后由丘脑达大脑皮层（第3N元）。 2、下6对胸N分布于腹前壁，也分布于膈的边缘， 膈中央部经膈神经传递至第3、4至颈节引起肩、颈 疼痛。（躯干N引起）。 腹痛的机理 创伤外科 同济医院 牵涉性痛（放散痛或关连痛）： 1、系指在某种病理情况下，身体的某局部区域可 发生疼痛，但疼痛的部位往往不是有病变所在处 ， 2、是由于疼痛部位与病变器官常为同一节段的神 经纤维所分布。 3、与后角传入纤维同侧的脊髓前角传出神经之间 形成内脏运动反射弓。肌收缩冲动引起脊髓传入 神经兴奋。内脏冲动借此反射弓达到腹壁肌引起 反射性肌收缩。 腹痛的机理 创伤外科 同济医院 牵涉性内脏痛与躯体性牵涉痛不同在于： 1、疼痛来自内脏的冲动，并由植物N传导（一 般是交感N）。 2、其局部定位，符合皮肤节段规律。即痛觉过 敏区的皮N，所属脊髓节段，与患病的植物N所 属脊髓节段是一致的。 腹痛的机理 创伤外科 同济医院 腹痛的部位： 一般说来，腹痛部位，即器官病变所在的部位，但在急性 阑尾炎早期，可在上腹或脐周，肠系膜病变尚可在腰背部 痛。 右上腹部：肝、胆、胰头、十二指肠、结肠肝曲、 膈下脓肿，右下叶肺炎。 中上腹部：贲门、膈疝、胃、胰、肝左叶、胆总管 、横结肠，早期阑尾炎、心绞痛、心梗、心包炎、糖尿病 、酸中毒。 急腹症的临床特点 创伤外科 同济医院 左上腹部：胰尾、结肠脾曲、脾，左肾结石。 右下腹部：阑尾、回肓肠、肠系膜淋巴结炎， 异位妊娠破裂，输卵管炎、卵巢囊肿扭转，输尿 管结石。 左下腹部：降结肠、乙状结肠，异位妊娠破裂 、输尿管结石。 脐周围部：小肠、早期阑尾炎、代谢紊乱，各 种胃肠毒素引起。 急腹症的临床特点 创伤外科 同济医院 腹痛性质： 阵发性腹痛：肠、胆、肾绞痛。为空腔脏器的 平滑肌痉挛。 持续性腹痛：炎症、血障、出血及肿瘤侵犯等 。为脏器进行性病理损害。 刀割样腹痛：化学性。如穿孔、胰出血坏死等 。 钻顶样腹痛：胆道、胰管蛔虫。 急腹症的临床特点 创伤外科 同济医院 腹痛放射： 如心绞痛时，胸部及左臂内侧向下痛，胃痛 时在两肩胛之间痛，肾结石牵涉到腹股沟部或睾 丸，大腿内侧。 腹痛强度： 与刺激物强度，病理性质及病人的敏感性有 关。如穿孔、平滑肌痉挛、炎症等。 急腹症的临床特点 创伤外科 同济医院 腹痛与其他症状之间的关系： 内科痛先发热，后腹痛或伴腹泻，多喜按 外科痛多先腹痛，后发热或恶心、呕吐。多拒按压 外科指征疼痛先于呕吐，内科指征呕吐先于疼痛为 ， 胆胰疾病则呕吐后疼痛不缓解。 妇科指征：停经1-2月，腹痛应考虑宫外孕破裂，两 次月经之间出现腹痛，应考虑卵巢滤泡破裂。 急腹症的临床特点 创伤外科 同济医院 详细询问病史： 全面、耐心、客观、真实性 周密的临床检查： 1、注意观察病人的全身状态的各种表情 2、检查腹部令病人平卧，观察腹部有无呼吸受限（与腹 痛程度成正比）有无肠型蠕动及局限性不对称性肿块 3、触诊动作轻柔，先由左小腹开始，逐渐移向病处，并 由浅入深分层触诊。 急腹症的诊断方法 创伤外科 同济医院 叩诊：对检查肝浊音界有无缩小或消失，提示膈 下有无游离气体。还要检查有无移动性浊音 听诊：检查主要应注意肠鸣音的改变，听诊时间 不能短于3分钟，应反复多次连续作听诊，以防漏 误诊。 止痛剂的应用：对于腹痛剧烈经检查，生命体征 平稳，虽诊断不明，可用止痛药，一旦严重的疼 痛缓解，病人会全面合作，更会加快腹痛诊断。 急腹症的诊断方法 创伤外科 同济医院 反跳痛：是腹膜炎的传统阳性体征，对于 广泛性腹膜炎病人，只需要咳嗽便会出现 阳性征， Markle试验：对腹膜炎刺激征敏感试验为 足跟试验。病人直立，膝伸直，踮起脚尖 ，然后双足跟用力下蹬并发出声响。 急腹症的诊断方法 创伤外科 同济医院 实验室及等辅助检查： 1、全血细胞计数与白细胞分类计数和尿常规。 2、血、尿淀粉酶，生化检查（电解质、血糖、 血尿素氮和肌酐） 3、40岁以上要做心电图。 4、女性患者要做妊娠试验HCG 5、必要时输血或手术者，ABO型，凝血指标检查 。 实验室及等辅助检查 创伤外科 同济医院 腹部X光平片：肠梗阻，肠套叠，腹部肿块，肾结石 ，胆囊疾病，主动脉瘤、腹部手术或肿瘤的既往史，或 严重或一般的腹部疼痛均有很高阳性率。相反，非消化 性溃疡或呕吐，疼痛超过一周，绞窄性腹壁隆起，或其 他有明显剖腹指征，拍腹平片没有多少用。 腹平片应包括仰卧位，或加直立位，左侧卧位（如不能 站立）或全部。仰卧位最能提供信息。直立位适合于： （1）与肠梗阻有关的气液平面，（2）膈下气体。 实验室及等辅助检查 创伤外科 同济医院 直立胸部片:对探测腹腔内游离气体是最敏 感的。也能证明肺底部肺炎，食管破裂， 偏侧膈抬高、膈下气液平面或胸腔积液和 气胸。 直立位腹平片:在依据气液平面为唯一标准 作为对麻痹性或机器性肠梗阻的诊断时， 一定要见到两个以上气液平面和扩张小肠 环。 实验室及等辅助检查 创伤外科 同济医院 B型超声:对肝、胆、胰及腹腔内积液或脓 肿的诊断，具有无创性、阳性率高，对内 科黄疸有良好分辨力：对肾结石，盆腔肿 块，宫外孕和卵巢囊肿等有较大的诊断价 值。 纤维内镜:对于鉴别上消化道出血具有决定 性作用，对于诊断下消化道出血的病变尤 其在结肠范围内占有重要地位。 实验室及等辅助检查 创伤外科 同济医院 思维开阔广泛联系：关联知识要广泛， 涉及到内、外、妇、儿各科，加以鉴别 。 留诊观察：诊断实在难以肯定时，应留 诊观察，经一段时间观察，往往症状和 体征由不典型而转变为典型，因而及时 确诊。 急腹症诊断困难时应对策略 创伤外科 同济医院 稳、准、快 （一）“稳”是指不要在未弄清诊断之前即贸然 决定，盲目剖腹探查。 （二）“准”是指在选择治疗方法时，一定要掌 握好适应征，全面分析，治疗切合实际，立竿见 影。 （三）“快”是指诊断确立和治疗决定后，各种 措施应迅速实施，任何无意义的拖拉和浪费时间 均会影响最终效果。 急腹症的治疗原则 创伤外科 同济医院 炎症性或脏器穿孔性：诊断确定后，早期手术； 超过48h，且已局限包裹，可非手术治疗。 脏器梗阻、绞窄或扭转性：可边抗休克，边紧急 手术；不完全性梗阻应留观，动态观度，必要时 紧急手术。 出血性：可先试行非手术治疗，等血止后择期手 术，效果更满意；如出血量大，非手术不能维持 正常BP，P，应紧急手术。对脏器破裂或动脉瘤 破裂大出血，则抢救、及时手术。 急腹症的治疗原则 创伤外科 同济医院 对留观的处理