临床医学]气管插管的操作流程.ppt

气 管 插 管 操 作 流 程 （经口明视下插管法） 济宁市第一人民医院 急救中心 俞建军 *1 只有呼吸道畅通(即开放气道)， 才有可能进行有效的人工辅助通气。 无论是抢救重度外伤还是内科危重病 人，首要措施就是保持呼吸道畅通； 尤其在心肺复苏的过程中，无论是基 础生命支持（第一个ABCD）还是高 级生命支持（第二个ABCD），排在 第一位“A”的始终是开放气道。 Date2 气管插管术是建立通畅呼吸道 的简捷有效方法，除全身麻醉外， 在许多危重病人的抢救中，为有效 进行机械通气，清除气管内痰液或 血液，防止呕吐窒息，解除呼吸道 梗阻创造了先决条件。气管插管所 建立的人工气道，成为病人身上最 重要的一条“生命线”。 Date3 根据CPR2000国际指南，气 管插管术是建立人工气道的“金标 准”；但不是唯一的金标准，还有 其他方法可以临时代替，如无创 性氧气面罩、喉罩通气道、紧急 环甲膜穿刺等；然而气管插管仍 旧是唯一最可靠的方法。 Date4 一、气管插管的适应症 Date5 1、各种全麻手术； 2、预防和处理误吸或呼吸道梗阻，如 腹内压增高、频发呕吐、颈部肿瘤、 压迫气管、极度肥胖等； 3、呼吸功能不全，呼吸衰竭、呼吸肌 麻痹、需接人工呼吸机； 4、心跳呼吸停止，需高级生命支持。 Date6 二、相对禁忌症 1、喉头水肿； 2、急性喉炎； 3、升主动脉瘤； 4、在心肺复苏时没有绝对禁忌症。 Date7 三、气管插管的优缺点 Date8 （一）优点 1、保持呼吸道通畅，防止误吸； 2、保证人工气道密闭不漏气，便于 人工呼吸机的控制与辅助呼吸模式 管理，顺利并有效地行正压通气； 3、降低呼吸阻力，减少呼吸作功。 Date9 （二）缺点 1、需要专业的解剖、生理学知识和 专门的培训； 2、气管导管存在折屈不通、插管过 深或导管脱出的危险； 3、插管可引起较多的并发症，如因 操作不当即刻引起的并发症、导管 存留期间的并发症，以及拔管后即 刻或延迟性发生的并发症等 Date10 四、气管插管方法学分类 （一）经口或经鼻插管法： 经口插管方法简单快速，而经鼻的耐受 性较好。 （二）明视或盲探插管法： 弯型喉镜 导管盲探 1.明视 直型喉镜 2.盲探 手指探触 纤支镜引导 逆行引导 Date11 五、有关的解剖学知识 Date12 Date13 1、喉 头 Date14 喉头位于颈4 5椎体前面，为 气管的入口，起调节和维持呼吸及 胸腔内压力作用，也是发音的主要 器官；由9块软骨及其附连的韧带 和9条肌肉组成。 喉头的重要结构包括会厌、声 门裂和环甲膜三部分： Date15 （1）会厌 位于喉头上方的半月 形软骨盖，覆盖气管入口，平时处 于半开合状态以便随时呼吸，但正 好遮挡住其下方声门裂的视线，直 视下无法窥见。吞咽时会厌盖住气 管入口防止呛水。 Date16 （2）声门裂 左右声带之间的裂 隙，为气管开口的标志；借助喉镜 抬起会厌后，即可在明视下显露， 声门裂暴露得越好则插管越顺利。 声门裂的前2/3由膜性真声带构成， 后1/3由杓状软骨声带突构成。 Date17 （3）环甲膜 甲状软骨前下缘与 环状软骨之间的膜状韧带，结构十 分薄弱。其重要解剖意义在于，如 果病人因异物卡喉或喉头水肿造成 严重窒息，来不及气管插管或无法 气管插管时，可立即实施紧急环甲 膜穿刺或切开术，马上缓解呼吸困 难，取得立竿见影的神奇效果。 Date18 2、气 管 相当于颈7胸5椎体前面，全长 约为1014cm，上连环状软骨、下止 隆突；前壁由1620个气管软骨环组 成，后壁为肌肉层，迷走神经支配 气管遇刺激后易发生剧烈呛咳(尤 其隆突受到刺激)，支气管痉挛或迷 走心脏反射而致心搏骤停。 Date19 表1. 气管各部位的长度和内径（cm） Date20 3、左右支气管 右支气管总长2cm，与气管构 成2025角，内径较粗，易误入 左支气管总长5cm，与气管构 成4050角，异物相对不易进入 Date21 4、上呼吸道三轴线 口轴线 去枕平卧，头低位 （直角） 咽轴线 头部抬高（抵消） （锐角） 喉轴线 头部后仰（必须） 三轴线平行得越好，则插管越顺利。 Date22 如图： Date23 5、气管插管的解剖标志 门齿 舌 悬雍垂 会厌 声门裂 （第一标志） （第二标志） Date24 六、气管插管的必备器械 （一）喉镜 1、弯型喉镜： 放在会厌的上方抬会厌，暴露声门 裂时不会损伤到会厌； 2、直型喉镜： 放在会厌的下方挑会厌，暴露声门 裂时势必损伤到会厌，因此现已淘汰。 Date25 （二）气管导管： Portey导管 聚氯乙烯制成、特殊无毒 固化套囊、不透X光 Parol导管 塑胶化的聚氯乙烯制成 Murphy导管 有侧孔 Tovell导管 内含螺旋金属丝 支气管导管 仅用于肺手术时单肺通气 气管切开导管 银制（无套囊） 聚氯乙烯（带有套囊） Date26 表2. 成人气管插管的实用数据(mm) 管径与深度男女平均 导管管径（内径） 导管管号（英制） 插管深度(距门齿) 7.59.5 3240# 180230 6.58.0 2834# 160210 8.01 344# 20020 Date27 七、经口明视下的 插管方法与步骤 Date28 （一）插管前物品准备 1、弯型喉镜（必须随时保证亮灯） 2、气管导管（检查套囊是否完好） 3、导引钢丝（管芯距导管开口1cm） 4、10ml注射器（用于套囊充气） 5、消毒的液体石蜡（润滑导管壁） Date29 6、牙垫与胶布（用于外固定导管） 7、吸引装置及吸痰管（随时可启动） 8、带活瓣的复苏球囊 (须连接好氧气) 9、铺两块无菌治疗巾（注意无菌观念） 10、操作人员戴帽子口罩（首先戴好） 11、插管钳和喷雾器（必要时） 12、纤支镜（必要时） Date30 （二）摆放体位与开放气道 1、摆好体位： 病人仅需取“去枕平卧位”， 简单方便，不用采取传统的“经典 式”或“修正式”体位； 而术者站立于病人的头顶部， 两脚一前一后蹲弓步，身体尽量往 下沉，视线与喉轴线平行。 Date31 2、开放气道： 术者用双手托病人双下颌（大拇 指放置于两侧鼻翼附近），打开口腔 检查并清除口腔内异物；插管全程应 始终保持病人头后仰，显露喉结。 3、必要时(指病人有心跳时)，采用面 罩给纯氧1分钟，以防插管过程中诱 发病人心搏骤停。 Date32 （三）在解剖标志引导下 用喉镜暴露声门裂 4、保护口唇： 随手将右手拇指伸入病人口腔， 同时用食、中指提起下颌，更好地开 放气道；然后用拇指和食指交叉拨开 上下嘴唇，保护好口唇牙齿。 Date33 5、喉镜置入口腔： 术者左手持弯形喉镜 (握持手 势须正确)，沿右侧口角垂直进入口 腔；然后将舌体推向左侧，喉镜移 至口腔正中线上。喉镜必须居中， 否则将导致声门裂暴露得不好。 喉镜进入口腔后，术者右手不 需再保护口唇，应及时将右手移至 病人前额，用虎口往下压额头。 Date34 6、以解剖标志为引导深入喉镜： 喉镜在口腔居中见到悬雍垂 （第一标志）后，继续慢慢推进喉 镜；待喉镜尖端过悬雍垂后，喉镜 暂不深入，在原位上翘喉镜。 待喉镜转弯绕过舌根部后，即 可见会厌 (第二标志)，喉镜始终 在会厌的上方继续深入，直至喉镜 尖端抵达会厌根部。 Date35 7、上提喉镜暴露声门裂： 待喉镜尖端抵达会厌根部后，即 须向前上方用力提喉镜 (沿45角 的合力），此时决不能以病人的牙 齿为支点去撬门牙(可下压喉结)。 用力上提喉镜即可使会厌随之 而抬起，暴露其下方的声门，立马 见到左、右声带及其之间的裂隙。 Date36 上提喉镜的三个前提条件： 只有同时满足下列三个条件， 才能做“上提喉镜”的动作 （1）喉镜必须居中； （2）喉镜必须在会厌的上方； （3）喉镜尖端必须抵达会厌根部。 Date37 （四）直视下插管并调整深度 8、直视下插入气管导管： 右手以握毛笔手式持气管导管( 握持部位在导管的中后1/3段交界 处），斜口端朝左对准声门裂，沿 着喉镜的镜片凹槽在明视下送入导 管；轻柔旋转导管，使其顺利地一 次通过声门裂进入气管内。 Date38 9、拨出管芯后再前进到位： 待导管通过声门裂1cm后，拨出 管芯再前进，不允许带着管芯插到 位。准确的插管深度为：成人再送 入5cm（小孩23cm），即声门裂 下6cm；此时套囊已完全通过声门 裂，而导管顶端距离气管隆突至少 有2cm（经X光胸片证实）。 10、调整好插管深度后，先放入牙垫 再退出喉镜，顺序不能颠倒。 Date39 （五）确定导管是否在气管内?! 11、尽管是在明视下插入导管，为确 保万无一失，仍必须同时采用两种 方法确定导管是否在气管内： （1）出气法按压病人双侧胸部，听 和看导管开口是否有温热气流呼出； （2）进气法挤压复苏球囊，观察两 侧胸廓是否均匀抬起，同时听诊双肺呼 吸音均匀一致，而上腹部无气过水声。 Date40 （六）确定后妥善固定导管 12、确定导管在气管内以后再进行固 定，顺序为先内再外而固定： （1）内固定往套囊内充气510ml左 右，具体充气量可观察小气囊的张力； （2）外固定然后用两条胶布十字交 叉，将导管固定于病人面颊部；第一条 胶布应把导管与牙垫分开缠绕一圈后， 再将两者捆绑在一起。要求牢固美观。 Date41 （七）保持呼吸道畅通 13、气管插管成功后，应随时吸痰、 湿化和护理，始终保持人工气道畅 通；吸痰和湿化的方法要正确，注 意无菌操作。 Date42 14、最后连接好人工正压通气装置， 主张先用复苏球囊手动捏皮球，而 不要急于接人工呼吸机；待使用复 苏球囊抑制掉病人自主呼吸，并调 节好呼吸机参数试运行无误以后， 再过渡到人工呼吸机进行机械通气 Date43 （八）特别提示 1、气管插管要求动作熟练、快速 紧凑，时间在60秒钟内完成（不 包括插管前的物品准备）。如果 是参加比赛或操作考核，需要用 秒表计时，在60秒的基础上每提 早或延迟1秒钟，给予相应的分值 （如0.2分）加分或减分。 Date44 2、如果气管插管失败或不顺利，应 立即停止插管、退出喉镜和导管， 不要再盲目地去乱捅；必须马上改 为面罩给氧，一分钟后再次尝试； 以免因插管时间过长，造成病人心 搏骤停，或者喉头被捅水肿。第二 次插管则重新开始计时计分，不受 第一次插管时间延迟的影响。 Date45 3、确定导管是否在气管内的动作，必 须认认真真而不是装模作样地去作， 这是为了对病人负责。如果是考试时 ，自己察觉导管不在气管内，可以给 第二次插管机会再试；但如果检查不 认真，自己没有发觉导管误入食道， 而浑然接上人工正压通气装置，则不 可能给第二次插管机会，因为此时病 人已经被你“吹”死了！ Date46 n 注意事项： 1.气管导管插入过探，易进入右侧支气管，而造 成左侧肺不张，左侧呼吸音消失；插入过浅易脱落 或导管气囊压迫声门引起水肿。 2.使用简易呼吸气囊成人通气量500600m1 次，呼吸机815mlkg次，1216次分。 3.气管导管内如有分泌物应及时吸出。 4.气管导管气囊采用低容量充气，气囊的压力一 定要保持在25cmH2O以下。留置气管导管一般不超 过72小时。 Date47 （九）操 作流 程 图 去枕平卧 托双下颌 有心跳时 体位 开放气道 面罩给氧 保护口唇牙齿 居中缓慢插入 沿中线缓慢上翘 进入口腔 舌体 悬雍垂 （第一标志） 防止喉镜过深 上提喉镜压喉结 轻柔旋转导管 会 厌 暴露声门 声门裂 （第二标志） 过声门裂6cm 确认在气管内 插入导管 深度插到位 固定导管 Date48 八、拔管指征及注意事项 Date49 拔管指征及注意事项 1、自主呼吸恢复良好，咳嗽和吞咽 反射存在；双肺呼吸音正常，脱离 吸氧后无缺氧现象。 2、呼吸频率，成人1420次/分，通 气量恢复到正常水平；动脉血气分 析保持正常。 3、呼唤病人有反应，如睁眼、抬眉 、张口、举手等。 Date50 4、拔管前必须先吸净口腔及鼻咽腔 内分泌物；更换吸痰管后，再吸净 气管导管内及气管内分泌物，在气 管内操作每次不超过10秒； 5、拔管时应将吸痰管放入气管导管 内并超出导管远端，然后保持负压 边吸边拨，一同拨出； 6、拔管后立即面罩给氧，观察呼吸 ，循环稳定后方可离开。 Date51 谢 谢！ Date52 气道异物阻塞清除术 n济宁市第一人民医院 n急救中心 Date53 n气道异物阻塞分型 n1.气道异物不完全性阻塞 强烈的刺激性咳嗽，病人神志可保持 清醒。咳嗽的间隙出现喘息。 2.气道异物完全性阻塞 病人不能说话、呼吸、咳嗽，并用拇 指和食指抓压颈部。很快面色、口唇青紫 ，意识丧失。小儿不能哭出声。 Date54 n气道异物阻塞的急救手法（腹式和胸式） （二）腹部冲击法 1974年美国医生海曼发明的海氏手法（ Heimlich法）是一种简便有效的解除气道异物 阻塞的急救方法。海氏手法又叫做“腹部冲击法 ”。 腹部冲击法的原理是在上腹部猛推，以抬 高隔肌而使得空气由肺内压出，如此产生人工 咳嗽，将阻塞气道的异物排出。为了清除气道 内的异物，必要时多次重复这个推动的动作。 Date55 n1.病人立位或坐位时的腹部冲击法 （1）适应范围：病人神志清醒。 （2）操作步骤： 救助者站在病人的背后，用双臂围抱病人的腰部。 准备好一只手并握拳； 拳头的拇指一侧对着病人的上腹部，即剑突与脐之中 点的位置； 另一只手抓住拳头，突然向上快速猛推，压入病人上 腹部； 重复连续推击，直到异物从气道排出或病人意识丧失 。 注意：实施每一个新的猛推动作，应是不连贯的、顿 击的动作，试图以此使异物排出来。 Date56 n2、病人卧位时的腹部冲击法 （1）适应范围：病人神志已丧失。 救助者因手臂短而围不住清醒病人的腰时可采用 此法。 （2）操作步骤： 病人仰卧位，面朝上； 救助者跨骑在病人的大腿部，一只手的掌根 部置于病人的上腹部正中，另一只手直接放在前一只 手上面； 突然向前向下快速猛推，压入病人上腹部； 救助者可利用自身的体重来完成猛推手法。 Date57 n（三）胸部冲击法 此法适用于不方便使用腹部冲击法进 行急救的气道异物阻塞病人，例如妊娠后 期、明显肥胖的病人。 在2000年国际复苏指南中对意识不清 或逐渐意识不清的气道阻塞病人推荐使用 胸部冲击法。 Date58 n1、病人立位或坐位的胸部猛推法 n （1）适用范围：神志尚清醒的妊娠后期、明显 肥胖的病人。 （2）操作步骤： 救助者站