挤压综合征的护理及进展

挤压综合征的护理及进展教学目标了解挤压综合征的概念掌握挤压综合征的护理及进展掌握挤压综合征的健康教育重点挤压综合征的早期认识1909年德国内科医师在墨西纳大地震后发现，一些震后获救的伤者表现为：肌肉酸痛、虚弱和棕褐色尿。1910年第一次世界大战时，很多从废墟中幸免遇难的德国士兵也出现了同样的症状，部分经治无效死亡；德国医疗文献首次描述了该症候群，但并未命名。挤压综合征的早期认识1941年英国肾内科医生Bywater在描述伦敦大轰炸伤员时，首次应用了“Crushsyndrome”一词，即挤压综合征；并将其表现总结为：不同程度的休克症状、肢体肿胀和黑色血尿。1943年Bywater与Beall利用家兔成功建立了挤压综合征模型，提出了“再灌注后横纹肌溶解是该病症发生发展的重要病理过程”；为日后对CS的发生机制研究奠定了基础。地震灾害后挤压综合征的危害性1995年日本阪神大地震，6,107名住院病人，2,718名地震相关损伤，372名（13.6%）诊断为挤压综合征。挤压综合征患者死亡率为13.4%，

原有基础疾病加上外伤的老年人，死亡率更高。1999年土耳其马尔马拉地震，5302名住院病人，639(12%)诊断为挤压综合征，挤压综合征患者死亡率为15.2%。VanholderR在2007年报道指出地震伤中死亡率位居第二位的就是挤压综合征挤压综合征

（CrushSyndrome）

挤压伤（Crushinjury）四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，身体被动体位的长时间自压或缚扎止血带时间过长，造成肌肉组织缺血坏死。挤压综合征

（CrushSyndrome）

挤压综合征是在四肢或躯干肌肉丰富部位，遭受重物长时间挤压，在挤压解除后出现的以肢体肿胀、肌红蛋白尿、代谢性酸中毒、高钾血症、高磷血症和氮质血症为特点的急性肾衰竭的临床症候群。挤压伤和挤压综合征可以认为是同一疾病的两个发展阶段。挤压综合征的好发部位发生部位与解剖特点有关：①具有丰富的肌肉②无或少有纤维间隔。如：大腿、上臂、臀部等。挤压综合征的病因外力的挤压使受损软组织（特别是肌肉）的变性、坏死和血管通透性改变，而横纹肌溶解是其最明显的局部特征。挤压综合征的病理生理改变LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.挤压综合征的病理生理改变机制电解质紊乱代谢性酸中毒缺血-再灌注损伤肌红蛋白血症氮质血症内源性—挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞，有害的细胞因子，以及肌红蛋白入血，形成肌红蛋白血症。LameireN,etal.Acuterenalfailure(review).Lancet.2005;365:417-30.高凝状态缺血缺氧时ATP减少，钠-钾泵功能障碍，导致钠内流，钾外流受损的肌纤维释放大量K离子，同时释放乳酸等酸性物质形成代谢性酸中毒由于细胞膜的受损与通透性增加，钠内流，使细胞水肿，细胞外液减少。创伤组织产生的蛋白质碎片等具有很强的促凝作用。组织受到长时间压迫促使肌肉水肿，体积增大恢复局部血液循环解除压迫氧自由基的增多毛细血管扩张，通透性增加肌肉内压力增大，肌肉缺血坏死挤压综合征的局部表现

主要表现为受伤后肢体肿胀，受压部位有压痛一般在外部压力解除后即出现受压部位肿胀,并迅速加重，持续一般4～5天严重者可有皮肤变硬、张力增强、运动失灵，远端皮肤灰白、发凉早期伤肢脉搏多可触及，以后才逐渐减弱乃至消失挤压综合征的全身表现

休克与低血压肌红蛋白尿。尿色在24h内呈现红棕色、深褐色，于12h达到高峰。血尿与肢体肿胀程度成正比，肌红蛋白尿越严重，持续时间越长，则发生急性肾衰的可能性越大高血钾症酸中毒和氮质血症少尿挤压综合征的诊断

有长时间受重物挤压的受伤史持续少尿或无尿48h以上,红棕色、深褐色尿尿中出现蛋白、红细胞、白细胞及管型经补液及利尿剂激发试验排除肾前性少尿血肌酐和尿素氮每日递增44.2μmol/L和3.57mmol/L，血钾每日以1mmol/L上升GunalAI,etal.JAmSocNephrol.2004Jul;15(7):1862-7挤压综合征的诊断

血红蛋白、红细胞计数、血细胞比容：以估计失血、贫血或少尿期水潴留的程度血小板、出凝血时间：提示机体凝血机制的异常天冬氨酸氨基转移酶、肌酸磷酸酶：测定肌肉坏死所释放的酶，可了解肌肉坏死程度血钾、血镁、血肌红蛋白测定：可了解全身代谢和内环境平衡紊乱程度GunalAI,etal.JAmSocNephrol.2004Jul;15(7):1862-7金标准挤压综合征的治疗—1早期补液至关重要一有条件就开始灌注等渗生理盐水，随后给予低张盐水-碱性溶液有一定尿量的住院患者，在入液中增加甘露醇。避免经验性给予含钾液体。密切监测每个患者入液量和尿量每天给予6－12L恰当的液体。在伴有骨筋膜间室综合征和有其他原因致液体丢失的住院患者，注意补液量应多于尿量。根据临床表现或中心静脉压限定补液量SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63挤压综合征的治疗—2纠正电解质紊乱尽快纠正高钾血症低钙血症仅在出现相应症状时才予纠正注意其他电解质紊乱的发生（高磷、高钙、高钠、低钠、低钾等），及时处理替代治疗出现以下任一情况应开始透析：少尿或无尿、容量超负荷、尿毒症表现、高钾血症、酸中毒等高钾血症高危患者应予预防性透析持续透析支持，直到患者肾功能恢复SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63挤压综合征的治疗—35、筋膜切开术或截肢术挤压综合征一旦明确诊断，应立即外科手术治疗可以有效降低筋膜间室压力，促进血液循环，降低肢体发生坏死的几率对于明确肢体以及发生缺血坏死或气性坏疽时，应立即行截肢或关节离断6、创面积极有效处理VSD负压吸引，促进创面生长KuwagataY,etal.JTrauma.1997，43:427-432抗感染治疗感染是急性肾小管坏死的常见病因和主要死因，发生肾小管坏死后更易合并感染，因此控制感染极为重要应使用抗菌效果强、肾毒性低的药物，根据肾功能情况调整药物剂量和用药间期；许多药物可经透析排除，透析后应补充经透析丢失的剂量；许多药物与血浆蛋白结合率高，不能经透析排除，应更加注意药物浓度调整剂量，以免发生毒性反应支持治疗内容挤压综合征的概念挤压综合征的护理及进展挤压综合征的健康教育挤压综合征的护理—术前护理

重症监护、防治休克：1、严密观察生命体征的变化，持续心电监护；2、立即建立两条以上静脉补液通道。遵医嘱脱水、利尿、补充晶体和胶体，维持有效循环容量，观察用药效果，积极纠正休克3、及时留置导尿管，观察尿液的变化SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63挤压综合征的护理—术前护理

早期观察：1、解除挤压外力，妥善固定伤肢体2、密切观察患肢的疼痛，早期疼痛呈进行性加重，牵拉指趾远端可以引起剧烈的疼痛，可适当给予止痛药缓解疼痛3、观察肢体肿胀情况，予肢体抬高制动4、观察肢体远端血液循环情况5、尿液的量、颜色、尿比重、性质的观察一旦发生异常，及时报告医生，尽早行筋膜切开减压术或截肢术SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63挤压综合征的护理—术前护理

积极有效的防治感染：1、每日对环境进行消毒，定时更换床单位，保持床单位的整洁和干燥2、预防压疮3、换药时进行无菌技术操作4、对患者进行保护性隔离5、鼓励患者多进食高蛋白、高热量、高脂肪食物SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63挤压综合征的护理—术前护理

急性肾功能衰竭的护理：1、严密观察生命体征2、严格记录24h出入液体量，并记录尿色、尿比重、尿液性质3、严格控制输液入量及速度，预防急性肺水肿形成4、积极做好口腔、皮肤、尿管的护理5、及时纠正休克及脱水6、饮食选择低盐、低脂肪、高维生素、高糖、优质低蛋白易消化的食物7、血液透析的护理：做好透析患者管道和皮肤护理，观察透析液的颜色、性质，并准确计算出量以了解透析效果SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63肾衰的液体管理少尿型患者入量应少于1000ml/d每日液体入量：前一日尿量+大便、呕吐、引流液量、胃肠吸引、伤口引流等额外丢失量+500ml发热者体温每升高1度，应增加液体量0.1ml·kg-1.h-1分解代谢型患者每日体重有所减少，如果体重每日下降0.3-0.5kg、血钠为140-145mmol／L，中心静脉压正常，可进行适量补液；如果体重无变化，血钠为140mmol／L，且中心静脉压升高，可认为是补液量过多，易发生急性肺水肿和脑水肿；如果体重每日下降约1kg，血钠高于145mmol／L，中心静脉压低于正常，提示有脱水、补液量不足严格控制液体摄入量挤压综合征的护理—术前护理

积极预防、纠正高钾血症和酸中毒1、避免摄入含钾较多的食物，禁止使用钾盐类及促进血钾升高的药物2、禁止输入库存血3、纠正酸中毒和对于已经发生高钾血症的患者，可静脉注射碱性溶液SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63挤压综合征的护理—术后护理

VSD护理：1、保持有效的持续负压引流2、引流管的护理3、创面的观察和护理SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63VSD负压引流技术火棉胶清洁创面四周皮肤创面贴保护背膜后延创面形状剪孔基底铺油纱置入包裹纱布的引流管透明贴膜封闭创面（关键）连接引流管、连接管、引流瓶、过滤器至负压泵挤压综合征的护理—术后护理

、避免经验性给予含钾液体。伤肢护理：

将患肢置功能位，合并骨折肢体，做好固定并保护体位的舒适，注意观察肢端血液循环、皮肤温度、皮肤颜色、感觉既指（趾）活动等，并观察夹板和石膏固定的骨突位置，防止压疮形成，观察有无脂肪栓塞。SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63挤压综合征的护理—健康宣教

、避免经验性给予含钾液体。肢体功能的恢复：1、无骨折的病人尽快早期下地活动2、指导下肢骨折病人做股四头肌收缩锻炼及踝关节屈伸；上肢骨折患者做握拳、手指屈伸、腕关节做轻度背伸和提肩活动。注意：锻炼的次数由少到多，幅度由小到大，时间由短到长。根据患者情况调整运动方式及量！SeverMS,etal.NEnglJMed.2006Mar9;354(10):1052-63影响存活的预后因素1999年土耳其地震中，需要透析的患者和不需要透析的患者死亡率分别是17.2%和9.3%死亡的高危因素是：败血症、血小板减少、DIC、ARDS和腹部以及胸部创伤开始治疗时的低收缩压也是死亡率增加的危险因素多因素分析显示：高龄、DIC和截肢术是死亡的预警因