D报告样板设备故障的8D报告

2013年3月31日超声波清洗机清洗液燃烧原因及改善对策报告人：尧永军日期：2013年4月1日1目录D1:成立小组……3D2:问题描述……4D3:应急措施……6D4:根本原因……8D5:永久性纠正措施………12D6:执行和验证纠正措施………………14D7:预防再发生………………15D8:小组祝贺……162D1成立小组3按问题涉及范围确定小组成员1、xxxxxx……总经理助理2、xxxxxx……管理部负责人3、xxxxxx……生产部负责人4、xxxxxx……维修电工5、xxxxxx……生产班长D2问题描述4What:超声波设备故障，引燃清洗液Where:生产车间超声波清洗区When:2013年3月31日07：40Who:超声波清洗机Why:加热管附着杂物燃烧引燃清洗液Howmuch:造成全厂停工半天D2问题描述5D3应急措施1、灭火！采用阻断空气的方法将起火的部位覆盖起来，防止其继续

燃烧。Owner:xxx2、紧急疏散车间人员，因清洗液三氯乙稀浓度超过30mg/m3就有

可能发生职业接触中毒。Owner:xxx3、加强通风，让三氯乙稀尽快散出车间。Owner:xxx4、对设备进行检修，排除故障，消除引起再次燃烧的可能性经测试合格后方可再投入使用。Owner:xxx所采取的应急措施6D4根本原因超声波清洗机清洗液燃烧机人物方法环加热管未定期清理60%流程卡放置方法不正确25%对设备保养意识不强9%清洗液易燃烧1%对设备了解不够5%鱼骨图分析根本原因量9D4根本原因5WHY分析根本原因Why1:超声波清洗液为何会燃烧？Anser1:由附着在加热管上的流程卡燃烧引起。10Why2:为何有流程卡附着在加热管上？Anser2:清洗时将流程卡放在框内掉入清洗池。Why3:为何流程卡会掉入清洗池？Anser3:因为流程卡直接放在框内，未固定，易掉至清洗框。Why4:流程卡为何会燃烧？Anser4:加热管上面有杂物，传热不良，导致局部温度升高，引燃流程卡。Why5:加热管上为何会有杂物？Anser5：加热管长期未清理。D4

根本原因经小组成员，经过流程分析，鱼骨图分析，及5why分析，总结出，发生这次清洗液三氯乙稀燃烧的根本原因如下：1、加热管长期未清理，导致较多杂物附着在其表面，加热过程中，由于传热不良引燃附着在其表面的已老化的流程卡。2、流程卡放置方式不当，导致流程卡易掉落至清洗槽内，时间长老化成为易燃物。根本原因确定11D5：永久性纠正措施1、加热管长期未清理1、制订加热管定期保养时间及保养标准。Owner:xxx

ecd:4月2日2、制订专门人员对加热管进行定期清理及保养。

Owner:xxx

ecd:4月2日3、加强对加热管的检查，发现异常立即停机维修。

owner:xxx

ecd:4月2日

12D5：永久性纠正措施2、流程卡放置方式不当将流程卡用铁丝固定在清洗框上，防止流程卡掉入清洗槽。

Owner:乔军宏&王洪华ecd:4月2日待洗产品装框框内放入流程分卡上机清洗待洗产品装框用铁丝将流程卡固定在清洗框上上机清洗更改前更改后流程卡未固定易掉至清洗槽流程卡固定在清洗框上，不会掉至清洗槽内D6：执行和验证纠正措施完成纠正措施后，设备正常投入使用，经现场观察目前未再发生类似情况。采取纠正措施后设备观察结果时间1/31日中午1/31日下午4/1上午4/1下午内容维修后测试停机正常生产正常生产是否有异常无无无无以上措施由小组成员共同制订，并对其结果进行验证。14D7：预防再发生1、将超声波加热管的月保养写入超声波设备点检表中，并要求保养人员及现场操作人员加强保养和检查。Owner:尧永军ecd:4月1日2、在设备上张贴保养时间提醒标牌，防止人员忘记保养时间，而再次引起类似事件。Owner:尧永军ecd:4月1日3、将设备上所有的加热管进行编号，并全部加入保养范围，防止漏保养。ecd:4月1日4、对操作人员进行设备操作及保养教育，提高对设备操作及保养必要性的认识。Owner:尧永军ecd:4月1日保养时间标识保养对象：加热