上消化道大量出血病人的护理.ppt

上消化道大量出血病人的护理 上消化道出血是指屈氏韧带 以上的消化道，包括食管、 胃、十二指肠、胰腺、胆道 或胃空肠吻合术后的空肠等 病变引起的出血。上消化道 大量出血是指在数小时内失 血量超过1000ml或占循环血 量的20，主要表现为黑便 和/或呕血。常伴有急性周围 循环衰竭。这是临床常见的 急症，目前死亡率仍较高。 ( 一 ) 病因和发病机制 常见四大病因：消化性溃疡、食管胃底静脉 曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。归纳如 下： 1上胃肠道疾病 各种食管疾病如食管炎、食 管癌、食管溃疡等。各种胃部疾病如消化性溃疡 、急、慢性胃炎、胃癌、胃手术后的病变等。 2门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出 血 见于肝硬化、门静脉炎等。 3上胃肠道邻近器官或组织的疾病 胆道系统 疾病如胆囊或胆管结石或癌症、术后胆总管引流 管造成胆道受压坏死；肝脏疾病如肝癌、肝动脉 瘤破入胆道。胰腺疾病如胰腺癌、急性胰腺炎并 发脓肿破溃入十二指肠等。 4全身性疾病 包括血小板减少性紫癜、 白血病、血友病等血液系统疾病。败血症 、休克、创伤、手术、精神刺激、脑血管 意外等引起的应激性溃疡。动脉粥样硬化 、过敏性紫癜等血管性疾病。结节性多动 脉炎、系统性红斑狼疮等结缔组织病。流 行性出血热、钩端螺旋体病等急性感染。 （二）临床表现 上消化道大量出血的临床表现取决于病变的性质、部位 、出血量与速度，并与病人出血前全身状况如有无贫血及心 、肾、肝功能有关。 1呕血与黑便 是上消化道出血的特征性表现。消化道 大量出血时，胃内或反流入胃内的血液经口腔呕出称为呕血 。血液经过肠道时，在肠道细菌作用下，血红蛋白中的铁变 成硫化铁而呈黑色，即黑便。上消化道出血者均有黑便，但 不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常伴有呕血，但出血 量少而速度慢时可仅见黑便；幽门以下出血者可仅表现为黑 便，但出血量大、速度快时可因血液反流入胃，引起呕血。 呕血与黑便的颜色取决于上消化道出血的量及速度，上消化 道出血量为5ml左右时，即可使大便隐血试验呈阳性，出血 量达60ml时可产生黑便。当出血量大而迅速时，血液在肠道 内推进较快，也可使粪便呈暗红色甚至鲜红色。少量而缓慢 的出血，呕出的血液常呈暗褐色或咖啡色；大量、快速的出 血，则可呕出鲜红色血液。出现呕血说明胃内积血量至少达 到250300ml。 2失血性周围循环衰竭 急性大量出血时常发生 急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和 失血速度快慢而异。出血量超过1 000ml且速度快 者，病人可出现头昏、心悸、出汗、口渴、皮肤 湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，晕厥等一系列组织 缺血的表现。病人常感疲乏，甚而精神萎靡、烦 躁不安，重者反应迟钝意识模糊。尿少或尿闭者 应考虑并发急性肾衰竭。 3发热 大量出血后，多数病人在24h内出现发 热，一般不超过38.5，可持续35d。发热机制 ：循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体 温调节中枢障碍；贫血；吸收热。 4氮质血症 上消化道大量出血后，大量血液进 人肠道，其蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿 素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。出血导致周 围循环衰竭，使肾血流量和肾小球滤过率减少， 也可导致血尿素氮增高，称肾性氮质血症。血尿 素氮多在一次出血后数小时上升，约2448h达到 高峰，一般不超过6.7mmol/L（4mg/dl），34d 恢复正常。如病人血尿素氮持续增高超过34d， 无明显脱水或肾功能不全的临床表现，则提示有 上消化道继续出血或再次出血。 （三）有关检查 1实验室检查 测定红 细胞、白细胞和血小板计数 、网织红细胞、血红蛋白浓 度、血细胞比容、肝功能、 肾功能、大便隐血等，有助 于估计失血量及动态观察有 无活动性出血，判断治疗效 果及协助病因诊断。 2胃镜检查 是目前诊 断上消化道出血病因的首选 检查方法。出血后2448h 内紧急胃镜检查，可以直接 观察出血部位，明确出血的 病因，同时对出血灶进行止 血治疗。 3X线钡剂检查 主要适用于有胃镜检 查禁忌证或不愿进行胃镜检查的病人。检 查应在出血停止且病情基本稳定数天后进 行。 4其他 选择性动脉造影如腹腔动脉、 肠系膜上动脉造影帮助确定出血部位，适 用于内镜及X线钡剂检查未能确诊而又反复 出血者。 5吞线试验。 （四）诊断要点 根据病人有大量呕血、黑便的表现确诊 上消化道出血不难，需作内镜检查进一步 明确出血原因。 （五）治疗要点 抢救原则：补充血容量，纠正水电解质 紊乱，预防和治疗失血性休克，给予止血 治疗，同时积极进行病因诊断和治疗。 1补充血容量 立即配血，尽快建立有 效的静脉输液通道，选用生理盐水、右旋 糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。 肝硬化病人宜输新鲜血，因库存血含氮量 高，易诱发肝性脑病。输液量可根据估计 的失血量、尿量等来确定。 2止血措施 （l）药物止血治疗：根据不同病因，使用不 同止血药，如去甲肾上腺素适用于胃、十二指肠 出血；H2RA或质子泵抑制剂如奥美拉唑，适用于 消化性溃疡或急性胃黏膜损害引起的出血；血管 加压素用于食管胃底静脉曲张的出血，冠状动脉 粥样硬化性心脏病病人忌用；生长抑素如人工合 成制剂奥曲肽可明显减少腹腔内脏血流量，对食 管胃底静脉曲张出血效果较好。 （2）三腔（四腔）气囊管压迫止血：用于食 管胃底静脉曲张破裂出血 （3）内镜直视下止血。 3手术术治疗疗 上消化道大量出血内科治疗疗无 效时应时应 考虑虑手术术治疗疗。 （六）护理诊断及医护合作性问题 1体液不足 与上消化道出血有关 2活动无耐力 与失血性周围循环衰竭 、贫血有关 3有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与食管胃底粘膜长时间受压、囊管阻塞气 道、血液反流气管有关 (七）护理措施 1一般护理 休息与体位；饮食的护理 (1)休息和活动 少量出血者应卧床休息。大出血者绝对卧床休息 ，协助病人取舒适体位并定时变换体位。病情稳定后，逐渐增 加活动量。轻症病人可少量活动，如上厕所大小便。但应注意 有活动性出血时，常在排便时或便后起立时晕厥。故应嘱病人 坐起、站起时动作缓慢；出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休 息并告知护士；必要时由护士陪同入厕或暂时改为在床上排泄 。 (2)饮食护理 急性大出血者应禁食。禁食期间应保持热量补 充，维持水、电解质平衡，积极预防和纠正体液不足。少量 出血,无呕吐者，可进温凉、清淡流质。出血停止后渐改为 营养丰富、易消化、无刺激性半流质、软食，限制钠和蛋白 质摄入，避免诱发肝性脑病和加重腹水。进食时避免粗糙、 坚硬、刺激性食物，且应细嚼慢咽，防止损伤曲张静脉而再 次出血。 2观察病情，及时配合抢救处理 （l）评估出血量：观察呕血、黑便的颜色、次数、量 、性状，估计出血量，准确记录24h出入量。大便隐血试 验阳性，提示出血量510ml/d；出现黑便表明出血量 在5070ml以上；胃内积血量达250300ml时可引起呕血 ；一次出血量在400ml以下时，一般不引起全身症状；当 失血量1 000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现 ，严重者引起失血性休克。 （2）急性周围循环衰竭的抢救：动态观察生命体征、 神志变化、面色，当病人出现头昏、无力、心悸、心动过 速、血压下降时提示出血量大，有休克征象，应立即配合 抢救处理。绝对卧床休息，取平卧双下肢抬高体位，保持 呼吸道通畅，必要时给予氧气吸入。迅速建立静脉通道， 按医嘱补充血容量。加强巡视，防止输液、输血过多、过 快而引起急性肺水肿或再次出血。老年病人应在中心静脉 压监测下调节输液速度与量。 （3）判断出血是否停止：病人脉搏、血压稳定在正常水 平，大便转黄色，提示出血停止。如出现下述情况提示继 续出血或再出血：反复呕血或黑便次数增加，粪质稀薄 ，血色转为鲜红或暗红，肠鸣音亢进。周围循环衰竭的 表现经足量补液后未见明显改善或又恶化，经快速补充血 容量，中心静脉压仍有波动。红细胞计数、血红蛋白与 红细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。足量 补液与尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高。 门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不 见脾恢复肿大亦提示出血未止。 （4）防治大出血后诱发肝衰竭：如肝硬化病人出现黄疸 、腹水、肝性脑病提示有肝衰竭，由大出血后、休克、缺 氧、贫血、蛋白丢失等加重了肝细胞损害引起。应按肝衰 竭常规护理。 2用药护理 使用垂体后叶素应注意观 察头晕、胸部不适、恶心、面色苍白、腹 痛、腹泻等不良反应。静脉滴注不宜过快 ，防止引起高血压、心律失常或心肌缺血 等。因可诱发心肌梗死，禁用于冠状动脉 粥样硬化性心脏病。使用奥曲肽注意观察 呕血、便血量、频度、性质的改善情况， 注意治疗初期可出现短暂的血糖下降情况 。用药过程中严格控制静脉推注或滴注速 度，速度过快易引起恶心、呕吐，必要时 使用输液泵控制滴速。 3止血的护理 （1）冰水或冰盐水洗胃：插入胃管，病人取左侧卧位，每次灌 入1014冰水或冰盐水250ml后迅速抽出，直到血液被洗净，抽出 液变清亮为止。出血停止后可留置胃管24h，观察出血情况。 （2）双气囊三（四）腔管压迫止血：插管护理：插管前仔细 检查，确保食管引流管、胃管通畅，向食管囊、胃囊充气、确定无 漏气后抽尽囊内气体，分别作好标记备用。协助医生经鼻腔插管， 确定插管成功后抽出胃内积血。先向胃囊注气约150200ml，压力 约50mmHg并封闭管口，使胃囊压迫胃底部的曲张静脉；然后向食管 囊注气约100ml至压力约40mmHg并封闭管口，使气囊压迫食管下段的 曲张静脉。将食管引流管、胃管连接负压吸引器或定时抽吸，观察 出血是否停止，并记录引流液的性状、颜色及量。置管护理：导 管留置期间，压迫1224h，放气1530min，并放松牵引。避免食 管胃底黏膜受压过久而致糜烂、坏死。定时测量气囊内压力，以防 压力不足而未能止血，或压力过高引起组织坏死。气囊压迫一般以3 4d为限，继续出血者可适当延长。拔管护理：出血停止24h后， 放松牵引，抽出囊内气体，保留管道继续观察24h，无再出血即可拨 管。拔管前口服石蜡油2030ml润滑黏膜和管囊外壁，注意动作缓 慢、轻巧，防止造成管壁的损伤。 4.心理护理 首先安排病人卧床休息，保持安静。说明 安静休息的意义，使病人消除紧张、恐惧心理。及时准确 完成各种治疗抢救措施，以减轻病人的紧张情绪。大出血 时陪伴病人，使其有安全感。呕血或解黑便后及时清除血 迹、污物，以减少对病人的不良刺激。听取并解答病人或 家属的提问，以减轻他们的疑虑。 5. 知识缺乏的护理 根据病人文化水平及对疾 病的了解程度，采取适宜的方法，如面对面讲解 、使用宣传手册等向其介绍有关预防上消化道出 血的知识。如：引起上消化道出血的病因及诱 因。饮食知识：应定时进餐，避免过饥、过饱 ；避免粗糙食物；避免刺激性食物；避免食用过 冷、过热食物。戒烟、酒。避免服用对胃黏 膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲多美辛、激素 类药物等。合理安排日常生活，避免劳累、精 神紧张，保持乐观情绪。坚持服药治疗溃疡病或 肝病。定期复查，如发现呕血、黑便时，立即到 医院就诊。 （八）健康指导 重点指导病人及家属识别 黑便的方法以及正确测量脉 搏，血压的技能，指导病人 用药，观察药物的副作用， 提高自我护理能力。指导病 人识别与自身有关的诱发因 素如劳累、生活无规律、长 期紧张状态等。指导病人门 诊随访：定期门诊复诊，如 发现黑便、上腹剧痛可随时 急诊。 【真题解析】 1患者大便隐血试验阳性，说明上消化道出血量为 A5ml以上 B10 ml以上 C60ml以上 D100ml以上 E200ml以上 参考答案：A 解析：对上消化道出血量的评估：患者大便隐血试验阳性，说明上消 化道出血量5ml，出现黑便说明上消化道出血量在5070ml，出现 呕血胃内积血量达250300ml。 消化性溃疡最常见的并发症 是 A出血 B穿孔 C幽门梗阻 D癌变 E肝性脑病 参考答案：A 解析：出血、穿孔、幽门梗阻和癌变均为消化性溃疡的并发症。此题 问的是最常见的并发症，应从发生率来选择，出血发生率最高，所以 正确答案应选A（出血）。 3肝硬化患者肝功能失代偿期最 突出的临床表现是 A食欲不振 B恶心、呕吐 C腹水 D乏力 E肝轻度肿大 参考答案：C 解析：肝硬化患者肝功能失代偿期临床表现主要为肝功能减退和 门静脉高压所致的症状和体征，而门静脉高压症三大临床表现是 脾大、侧支循环建立和开放、腹水。所以正确答