【医学课件大全】充血性心力衰竭congestive heart failure

充血性心力衰竭充血性心力衰竭 Congestive Heart FailureCongestive Heart Failure 袁晓华袁晓华 心力衰竭的定义心力衰竭的定义 由不同病因引起的心脏收缩和（或）舒张 功能障碍，发展到使心排血量在循环血量 与血管舒缩功能正常时不能满足全身代谢 对血流的需要，从而导致具有血流动力学 异常和神经激素系统激活两方面特征的临 床综合征。 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 急性和慢性心衰：急性心衰的典型疾病是 突发大面积心肌梗死、高血压、大面积肺 梗塞；慢性心衰的典型疾病是缺血性心肌 病、心瓣膜病。 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 左心衰、右心衰和全心衰：左心衰主要是 肺淤血，常见于心肌梗死后、主动脉瓣狭 窄；右心衰主要是体循环淤血，常见于肺 梗塞和肺动脉高压。左或右心衰持续数月 至数年后出现全心衰竭。 心力衰竭的分类心力衰竭的分类 收缩期功能不全和舒张期功能不全性心衰 ：收缩期功能不全性心衰指由于心脏收缩 时排血障碍所致。而舒张功能不全性心衰 是舒张充盈障碍。长期以来认为心衰的发 生都是由于心脏收缩功能不全所致，而近 年发现心衰中有30%40%的患者是由于舒 张功能不全引起。 病理生理机制病理生理机制 血液动力学异常：左室舒张末压18mmHg 、右室舒张末压9.8mmHg和心脏指数CI 2.2L/min.m2。 病理生理机制病理生理机制 神经内分泌的激活：儿茶酚胺、肾素-血管紧 张素-醛固酮系统(RAAS)活性增加，心肌自分 泌、旁分泌增强。 病理生理机制病理生理机制 心肌损伤和心室重塑：心室重塑是导致心 衰不断进展的病理生理基础。临床上表现 为心室腔扩大，室壁肥厚和心室腔几何形 状的改变（接近球形）。心室重塑的结构 基础则是心肌细胞和细胞外基质的变化。 Jessup, Brozena. New Engl J Med 2003;348:200718 急性心肌梗死后心室重构与心功能降低关系急性心肌梗死后心室重构与心功能降低关系 初发发梗死梗死段扩扩大 （数小时时至数天） 心肌重构 （数天至数月） SV 100ml EF 60% SV 100ml EF 40% SV 100ml EF 25% RAAS和交感神经系统兴奋性 神经内分泌和细胞因子激活 （NE、Ang、醛固酮、加压素 、内皮素、TNF） 长期、慢性激活 所以，治疗心力衰竭的关键就是早期阻断神经内分泌的过度 激活，阻断心肌重构，预防心衰发生或者降低心衰死亡率。 促进心肌重构，加重心肌损 伤和心功能恶化 恶 性 循 环 短期维持循环及重要器官的 血液灌注，对心功能起 一定的代偿作用 初始的心肌损伤 心力衰竭心力衰竭的发生发展机制的发生发展机制 心功能失代偿，导致心 力衰竭发生 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 老年心力衰竭的代偿机制和病理生老年心力衰竭的代偿机制和病理生 理机制的特点理机制的特点 心室肌纤维因老化或缺血等病变，心肌顺 应性降低，在需要提高心搏量时，不能按 Frank-Starling机制而伸长，因而心脏舒张 期储备功能下降 老年心力衰竭的代偿机制和病理生老年心力衰竭的代偿机制和病理生 理机制的特点理机制的特点 随增龄，心肌纤维ATP活性和去甲肾上腺素 含量降低，使心肌收缩储备功能下降。 老年心力衰竭的代偿机制和病理生老年心力衰竭的代偿机制和病理生 理机制的特点理机制的特点 主动脉硬化弹性降低，外周阻力因动脉硬 化而增高，使左室射血阻抗增加。 老年心力衰竭的代偿机制和病理生老年心力衰竭的代偿机制和病理生 理机制的特点理机制的特点 神经内分泌的激活，儿茶酚胺、肾素-血管 紧张素-醛固酮系统(RAS)活性增加，心肌 自分泌、旁分泌增强。 老年心力衰竭的代偿机制和病理生老年心力衰竭的代偿机制和病理生 理机制的特点理机制的特点 老年人心衰时心排血量较其他年龄组同样 程度心衰要低， 即使有轻度心衰，也可能 出现明显低排血量，若重度心衰， 则心排 血量就会极度降低。 老年心力衰竭的代偿机制和病理生老年心力衰竭的代偿机制和病理生 理机制的特点理机制的特点 老年人呼吸功能减退，加之心衰时肺淤血 ，轻度心衰即可出现明显低氧血症。 老年心力衰竭的代偿机制和病理生老年心力衰竭的代偿机制和病理生 理机制的特点理机制的特点 由于老年人心功能储备下降，在一般情况 下，尚可维持正常，一旦突然增加心脏负 荷，容易发生心力衰竭。 老年人心衰的病因老年人心衰的病因 基础病因基础病因 原发性心肌受损收缩力下降：这类疾病包 括心肌梗死、肺心病、心肌病等。 心室舒张受限：限制性心肌病、心包炎等 。 心室负荷过重：（1）压力负荷（后负荷） 过重，包括高血压心脏病、肺动脉高压、 主动脉瓣狭窄等。（2）容量负荷（前负荷 ）过重，见于心瓣膜关闭不全、甲亢、严 重贫血等。 老年人心衰的病因老年人心衰的病因 诱发因素诱发因素 感染性疾病：呼吸道感染（尤其是肺炎）最多见，占诱发 因素的一半。患肺炎的老人9%死于心衰。 心肌缺血是老年人发生心衰的常见原因。 心律失常：以快速性心律失常多见，如快速心房纤颤、心 房扑动、阵发性室上性心动过速；也常见于缓慢性心律失 常，如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征等。 体力活动过量、情绪激动。 输血、输液过多、过快，钠盐摄入过多，电解质紊乱。 洋地黄治疗中断、量不足或过量。 严重贫血，甲状腺功能亢进。 肺栓塞。 使用抑制心肌收缩力的药物。 临床表现（左心衰竭）临床表现（左心衰竭） 症状 呼吸困难是左心衰竭的最突出的症状。 阵发性夜间呼吸困难是左心衰的早期表现 。 急性肺水肿是急性左心衰竭的主要表现， 亦是呼吸困难最严重的形式。 心输出量减少导致血液灌流不足的临床表 现：主要为无力、尿少、心率增快等。 临床表现（左心衰竭）临床表现（左心衰竭） 体征 双肺满布水泡音，常伴哮鸣音；心尖区可闻 及舒张期奔马律，以及原发心脏病体征。 临床表现（左心衰竭）临床表现（左心衰竭） X线检查： 左心室心影增大。 肺静脉 充盈期可见肺上叶静脉扩张，下叶静脉较 细，肺门血管影清晰；肺间质水肿期可见 肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支 扩张增粗、两肺叶间淋巴管扩张；肺泡水 肿期可见密度增高的粟粒状阴影，发展至 云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸 向肺野中部的扇形云雾状阴影。此外，还 可见肺叶间、单或双侧胸水，慢性者可有 叶间胸膜肥厚。 右心衰竭右心衰竭 体征体征 颈静脉充盈：为右心衰早期表现，颈静脉 压和右心房压增高，半卧位或坐位时可见 颈外静脉充盈。 肝脏肿大：剑下肝肿大明显、质软、有压 痛，可见颈静脉怒张，颈静脉回流征阳性 。慢性右心衰竭可引起肝功能异常或心源 性肝硬化。 水肿：周围水肿以身体下垂部位明显，是 右心衰的典型体征。 老年人心衰的临床特点老年人心衰的临床特点 老年人心力衰竭的症状多不典型，部分病人已处 于中度心衰可完全无症状或仅表现为极度疲倦。 有些老年人可表现为白天阵发性呼吸困难，尤其 是餐后或体力活动后，其意义与夜间阵发性呼吸 困难相似。 老年人发生急性左心衰时，由于心输出量下降， 造成脑供血不足，出现脑缺血症状，易被误珍为 脑血管病。 老年人常有多种疾病共存，互相影响，掩盖或加 重心脏病的症状或体征导致诊断困难。 老年人心衰时易合并其他器官功能障碍。如呼吸 衰竭、肾功能衰竭等。 诊断诊断 当出现典型症状、体征、心力衰竭不难诊 断，左心衰主要以肺循环充血为主要特征 。右心衰竭主要以体循环淤血为主要特征 。 NYHA 心功能分级(主观症状）ACC/AHA 心衰分期（客观检查） A期有心衰危险但无心血管疾病的客观依据 I 级有心脏病，无明显活动受限B期客观检查有轻度心血管疾病 II 级一般体力活动出现心衰症状 C期客观检查有中度心血管疾病 III级轻微活动即出现心衰症状 IV级静息时仍有心衰症状 D期客观检查有严重心血管疾病 AHA心衰分期与NYHA心功能分级 Shocken DD, et al., Circulation, 2008; 117: 000-000 JAMA 2002;287(7):890-897 心力衰竭的分期所对应的心脏事件链心力衰竭的分期所对应的心脏事件链 Dzau V, et al. Am Heart J 1991; 121: 1244-63. Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 鉴别诊断鉴别诊断 夜间阵发性呼吸困难可由支气管哮喘引起；肺部 罗音可由慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎引起 。 肺水肿要与“成人呼吸窘迫综合征（ARDS）”鉴别 。 下肢水肿可因静脉曲张、静脉炎、肝、肾疾病引 起。 颈静脉充盈可由肺气肿、纵隔肿瘤或其他上腔静 脉压迫综合征引起。 腹水可由肝硬化、结核性腹膜炎、甲状腺功能低 下等引起，应注意鉴别。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 治疗原则：纠正发生心衰的基本病因、祛 除诱因，减轻心脏的工作负荷，增强心肌 收缩力。而当代治疗心力衰竭的关键是阻 断神经内分泌系统，阻断心肌重塑。 已被以神经内分泌抑制剂为主的新的“ 常规治疗”或“标准治疗”所取代： ACEI/ARB、受体阻滞剂、利尿剂， 有时加用地高辛 心力衰竭治疗模式的转变 以神经内分泌抑制剂为主的治疗 传统的心力衰竭常规治疗： 强心、利尿、扩血管 Hunt SA, et al. J Am Coll Cardiol 2005; 46(6): e1-82. 中华心血管病杂志, 2007; 35(12):1076-1095 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 治疗原发病和诱发因素 ：如治疗冠心病、 高血压、抗感染、纠正心律失常等。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 一般治疗 休息与适当的体力活动：病人应及早活动。因老 年人长期卧床易致血栓栓塞疾病、关节僵硬、肌 肉萎缩及排尿困难等合并症，病情好转即可适当 活动。活动量以不感到心悸、气短为宜。 饮食与钠盐：老年人消化功能差，应给予低热量 、易消化、高维生素饮食，少量多餐，保证足量 钾的摄入。适当限制钠盐，在应用利尿剂时不宜 过分限制，以防止发生低钠血症。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 药物治疗(利尿剂) 噻嗪类利尿剂：作用于远曲小管近端，属 于中等强度的利尿药物。 袢利尿剂：作用于亨利袢上升支，利尿作 用强，适用于慢性心衰用噻嗪类无效或急 性左心衰竭的病人。 保钾利尿剂：利尿作较弱，大多与上述药 物联用。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 血管扩张剂 硝酸酯类：以扩张小静脉为主，可使回心血量减 少，减轻心脏前负荷，改善肺淤血。 a1受体阻滞剂：常用哌唑嗪，属平衡型血管扩张 剂。 硝普钠：作用极为强大而快速的静脉点滴用血管 扩张剂。直接作用于小动脉和小静脉，使血管平 滑肌松弛。特别适用于急性左心衰竭伴中度高血 压、慢性心衰急性恶化者。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）： 扩张外周小动脉和静脉系统，减轻心脏前 后负荷；抑制心脏组织的肾素-血管紧张素- 醛固酮系统， 可防止心室重塑；抑制交感 神经系统，降低儿茶酚胺水平。ACEI对各 种轻、中、重度心衰均有效。常用药物有 ：卡托普利、依钠普利、培哚普利、贝那 普利等。常见不良反应有低血压、咳嗽。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 血管紧张素-受体拮抗剂(ARB) 选择性阻断血管紧张素受体(AT1)， 从而降低血管紧张素的升压作用；从受 体水平全面阻断RAAS系统,抑制心室重构。 常用药物有:氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、 砍地沙坦。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 钙离子拮抗剂： 目前尚有争议。二氢吡啶类：如非洛地平 、氨氯地平。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 -受体阻滞剂 -受体阻滞剂通过负性肌力和降低心率作用，降 低心肌耗氧量改善心肌缺血和心肌活动的非一致 性，延长舒张期，改善左室充盈和增加舒张末期 容量，从而改善 左室舒张功能障碍。可减少产生 过多儿茶酚胺和儿茶酚胺对心肌的不良作用。用 于治疗高血压病、扩张型心肌病、缺血性心肌病 。不宜应用于严重的急性心衰患者。低血压、心 动过缓或有房室传导阻滞者不宜使用。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 正性肌力药物 洋地黄：临床上一般常用地高辛、西地兰或毒毛 旋花子甙K 。 拟交感性正性肌力药物：此类药物主要是兴奋1 肾上腺受体，激活细胞膜上腺苷环化酶的活性， 促进ATP转化为cAMP。cAMP作用于肌浆网和线 粒体，使Ca2+释放增多，从而增加心肌的收缩 力。常用制剂有：多巴胺和多巴酚丁胺。 磷酸二酯酶抑制剂：通过增加心肌细胞cAMP水 平，从而发挥正性肌力作用和正性松弛作用。常 用制剂有氨力农、米力农等。 心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗 急性肺水肿的治疗 让患者取坐位或半坐位，两腿下垂，减少静脉回 流。 立即给予氧气吸入。 镇静：可给予吗啡或杜冷丁