2016甲状腺癌nccn指南中文版-副本课件

洞悉现在 发现未来 甲状腺癌 诊诊治 北京大学肿肿瘤医院 徐艳龙艳龙 目录 一 甲状腺癌概述 二 甲状腺癌的病因 三 2016年NCCN指南Thyroid carcinoma 的病理分型 四 甲状腺癌的症状与体征 五 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 六 甲状腺癌的分期 七 甲状腺癌的治疗与随访 一 概述 甲状腺癌 在最新一期CA CANCER J CLIN(CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿 瘤杂志)杂志上，美国癌症协会发布了 2012年美国癌症统计数据，其中，女 性肿瘤中乳腺癌和甲状腺癌的资料尤 为令人关注。 发病率增高最快的实体癌 The incidence of thyroid carcinoma is increasing faster than any other solid tumor. Steven I. Sherman, MD, of The University of Texas M. D. Anderson Cancer Center during a recent presentation at the National Comprehensive Cancer Networks 14th Annual Conference on March 14（ 2009）. 发病率每年增加6.2%！（美国数据） 重视：515%的甲状腺结节是癌！ 在女性恶性肿瘤中上升惊人！ 来自CA Cancer J Clin的最新数据 (CA:a cancer journal for clinicians,临床医师肿瘤杂志) 与乳腺癌相比，甲状腺癌的发病率上升迅 猛，2012年发病人数较2011年猛增了17.6% ，占所有女性恶性肿瘤的5%（2011年占4% ），女性发病率是男性的3倍。其中，2012 年较2011年，男性增加了15.5%；女性则增 加了18.2%。如果将1989年的数据与2012年 的数据比较，发病人数增加了4.99倍。近10 年来，发病率女性每年增加7.3%，男性每 年增加6.2%。是各种发病率增长的恶性肿 瘤中增长最快的一种恶性肿瘤！ 甲癌的流行病学特征 1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1% 。 2 据中山医科大学肿瘤医院资料统计， 甲状腺癌占头颈恶性肿瘤的3.06%。 3 女性多于男性，一般为24：1， 发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年 人居多。 二 甲状腺癌的病因 甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关： （1）放射线照射的致癌作用： （2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤 和结节性甲状腺肿。 （3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与 TSH关系较为密切。 （4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染 色体遗传有关。 三 关于Thyroid carcinoma 的病理分型 传统第七版外科学 1.乳头状癌 2.滤泡状腺癌 3.未分化癌 4.髓样癌 1.乳头状癌 2.滤泡状癌 4.髓样癌 3.Hrthle细胞癌 5.未分化癌 2016年NCCN指南的病理分型 乳头状癌 约占成人甲状腺癌的60 和儿童甲状腺癌的全部， 多见于3045岁女性，恶 性程度低，约80肿瘤为 多中心性，较早出现颈部 淋巴转移，预后较好。 约占20，肿瘤生长较快 ，属重度恶性，且有侵犯 血管倾向，33可经血运 转移到肺，肝，骨及CNS 。 滤泡状腺癌 Hrthle细胞癌 Hrthle细胞癌也被称为嗜 酸性细胞癌，是滤泡性甲状 腺癌的一种变异，且与滤泡 状癌预后类似。 156 Hrthle细胞癌的处理与滤 泡状癌基本相同，除了以下 几点： （1）经常发生区域淋巴 结转移 （2）Hrthle细胞癌转移 灶很少发生碘浓聚 髓样癌 来源于滤泡旁降钙素分泌 细胞（C细胞），细胞呈 巢状或囊状，呈未分化状 ，瘤内可有淀粉样物沉 积。 约占15，多见于70岁左 右老年人，发展迅速，约 50早期便有颈淋巴结转 移，高度恶性，预后很 差。 未分化癌 扩散与转移 1.甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋 巴网，肿瘤可在腺体内扩散。 2.甲状腺外扩展：突破甲状腺包 膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和 甲状软骨等。 3.淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组 淋巴结，以中，下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋 巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移 4. 远处转移：甲状腺癌常可发生 远处转移， 以肺转移最多，其次为骨转移。 四 甲状腺癌的症状与体征 1. 甲状腺内触及肿块，质硬且固定，表面不平 是各型甲状腺癌的共同表现。 2.未分化癌除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围 组织特性，晚期常引起声嘶，呼吸及吞咽困难 ，以及交感神经受压引起的Hornor综合征或侵 犯颈丛出现耳，枕，肩等处疼痛和局部淋巴结 及远处器官转移等表现。 大约有10的病例（特别在儿童患者）首发体征 是颈部淋巴结肿大。临床表现为单一的甲状腺结 节，质地坚硬，B超检查结节直径1cm，实体性， 可以与外周组织清楚区分。 核素扫描为冷结节。 在多结节性甲状腺肿基础上发生的甲状腺癌，表 现为单个突出的，体积庞大的，坚硬的，区分于 外周组织的结节。 正常甲状腺 甲状腺腺瘤 甲状腺癌 甲状腺癌的症状与体征 1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结 节，可随吞咽上下移动。 2、 压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当 肿瘤侵犯气管时 可产生呼吸困难或咯血；当肿 瘤压迫食管， 可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯 喉返神经可出现 声音嘶哑。 3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结， 该处可摸到肿大淋 巴结。 甲状腺癌的症状与体征 不同病理类型甲状腺癌有各自的临床 特点： （1）乳头状腺癌 最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。 恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者 占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可 以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、 可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。 甲状腺癌的症状与体征 （2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何 年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中 年女性。恶性程度较高，易发生远处转移，以 血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般 较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生， 多为较晚期的表现。 甲状腺癌的症状与体征 （3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。 甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊不适， 部分患者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状， 少数患者有远处转移症状。 MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。 患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。 甲状腺癌的症状与体征 （4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤 ，约占甲状腺癌的8% 。其发病平均年龄一般 在60岁以上。病情进展迅速为其最主要的临床 特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、 咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可 见甲状腺及颈部弥漫性巨大实性肿块，质硬、 固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。 颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。 注意 有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移 灶而就医时，应考虑甲状腺癌的可能 髓样癌病人应排除2型多发性内分泌腺瘤综 合征（MEN2）的可能。 对于合并家族史和出现腹泻，颜面潮红， 低血钙时注意不要漏诊。 五 The diagnosis of thyroid carcinoma 甲状腺癌的诊断与鉴别诊断 有报道表明：甲状腺癌的术前确诊率仅占 32.4%45.3% ，术前精确诊断比较困难。 对于甲状腺结节伴有喉返神经麻痹（声 音嘶哑）、颈部肿大淋巴结、甲状腺结节 固定或表面不平或肿大压迫气管，临床上 诊断甲状腺癌不易漏诊，遗憾的是此类病 人仅占甲状腺癌的一小部分。 五 甲癌的诊断与鉴别诊断 应注意甲状腺肿物的位置、形态、大小、单发或多发、肿物的 质地、活动程度、表面是否光滑，有无压痛、能否随吞咽上下 活动。此外，还应注意颈部淋巴结有无肿大、有无声嘶及声带 活动情况等。 如有下列表现者，应考虑为甲状腺癌： （1）男性与儿童患者，癌的可能性大。 （2）短期内突然增大。但应注意甲状腺囊腺瘤等可并囊内 出血。 （3）产生压迫症状，如声嘶或呼吸困难。 （4）肿瘤硬实，表面粗糙不平。 （5）肿瘤活动受限或固定，不随吞咽上下移动。 （6）颈淋巴结肿大。某些病例淋巴结穿刺可抽出草黄色液 体 ATA及NCCN指南的推荐 ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患 者影像检查首先选择B超。 而病史、体格检查、促甲状腺素(TSH)检查 及13I显像是甲状腺结节评估的综合依据。 细针穿刺细胞病理学检查（FNA）是确诊的 重要手段。 彩色多普勒超声 彩色多普勒超声检查对甲状腺结节诊断具 有重要地位，其优点是简便易行、无损 伤、可重复对比，能相当准确地区分囊 性、实性、混合性结节，符合率达90%。对 于甲状腺癌的诊断虽不具有特异性，但通 过结节的边缘、形态、回声、散在细小钙 化点、血流速度、阻力指数以及检测颈部 肿大淋巴结，也十分有助于Thyroid Carcinoma的诊断 细针抽吸细胞学检查 (FNA) FNA适应证 B超表现细针穿刺适应证 实性结节 B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素 直径1.0cm 直径1.5cm 囊实性结节 B超有可疑危险因素 B超无可疑危险因素 直径1.5cm 直径2.0cm 海绵状结节（微囊状成分50% ） 单纯囊性结节 颈部可疑淋巴结 直径2.0cm 不建议穿刺 穿刺淋巴结和（或）相关结节 细针穿刺结果的分类 细针穿刺细胞学检查是明确可疑结节性质 的最佳选择。 美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结 果分为6种：(1)良性；(2)未确定的滤泡状病 灶；(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤；(4)可疑 恶性；(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未 分化癌；(6)不够诊断或无法诊断。 X线检查 颈部正侧位片X线检查可显示甲状腺肿瘤内 钙化（砂粒体）灶、气管受压和移位情 况。吞钡检查，有助于了解食管是否受 累。 胸片检查，能发现上纵隔和肺的转移。 对于有压迫症 状的肿物、巨 大结节或胸骨 后甲状腺结节 ，指南也推荐 选择CT或MRI 等影像学检 查。 实验室检查及131I显像是进一步确定肿物功能 状态及评估恶性可能性的方法 研究发现，TSH水 平越高，患分化 型甲状腺癌的风 险也越高。 若TSH水平低，应 行131 I显像并重 视其中的温结节 和冷结节。 乳头状癌 的诊断 1.甲状腺和颈部超声 检查 2.位置固定，体积较大，及 胸骨后甲状腺肿应用CT/MRI 3.考虑声 带流动的 评价 4.综合考虑胸部 X线 甲状腺癌扫描 99mTc或131I同位素扫描，一般可将甲状腺结节分 为四类： 热结节：多见于自主性毒性甲状腺肿。 温结节：表示摄碘功能与周围正常甲状腺组织大致相同。 凉结节：表示结节摄碘功能低于其邻近的正常甲状腺组织。 冷结节：表示结节完全没有吸碘功能。 甲状腺癌的同位素扫描图像多为冷结节和凉结节，很少温结节， 热结节罕见。 甲状腺癌的鉴别诊断 1、甲状腺腺瘤（Thyroid Adenoma）。 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter）。 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis）。 5、纤维性甲状腺炎（慢性木样甲状腺炎） （Fibrous Thyroiditis）。 1.甲状腺腺瘤 本病多见于20-30岁年青人，女性较多，多数 为生长缓慢的 颈前肿块，肿物较小时，无任 何症状；当肿块较大时，可有呼吸困难或吞咽 困难。有时肿块突然增大和疼痛，常为囊内出 血所至。检查多为单结节，边界清，表面光滑 ，无颈淋巴结转移和远处转移灶，一般无神经 损害症状。 2、结节性甲状腺肿（Nodular Goiter ） 多见于中年以上妇女，病程可长达十几年 至数十年，病变累及 双侧甲状腺，为多结 节，大小不一，结节表面光滑，可随吞咽 上下移动。病程长者，可有囊性变。没有 其他自觉症状。 3、亚急性甲状腺炎(Subacute Thyroiditis)。 病较常见于中壮年妇女，常认为是由于病毒感 染所引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸 道感染病史，伴有轻度发热和其他全身症状， 约经数周的病程，可自愈，服少量强的松类药 物或小剂量X线（800-1000cGy）治疗，效 果良好。 4、慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎） （Chronic Lymphocytic Thyroiditis） 本病多发生在40岁以上的妇女，35岁以下少见， 为慢性进行性 双侧甲状腺肿大，橡皮样硬实，表 面有结节，临床上与癌难于 鉴别，但不粘连或固 定于甲状腺周围的组织。 本病对肾上腺皮质激素反应较敏感，一般口服强 的松5mg，每日三次，一周左右可见明显缩小。 用小剂量X线（800-1000cGy）照射，效果好。 5、纤维性甲状腺炎 （Fibrous Thyroiditis） 本病为慢性纤维增殖性疾病，常发生于50岁左右的妇女， 病史 较长，平均病期23年，甲状腺呈普遍性中等度增 大，质硬如 木样，但常保持甲状腺原来的外形。有进行 性发展的倾向，常与周围组织固定并出现压迫症状。 放射治疗无效，可行手术探 查，并切除峡部，以缓解或 预防压迫症状。 六 Thyroid carcinoma 的分期 1987年国际抗癌联盟提出，分化型（乳头 状，滤泡状）甲状腺癌病人的年龄在分期 中起十分重要的作用。 美国癌肿协会将分界定为45岁，两组患者 的预后明显不同。 TNM Staging For Thyroid carcinoma （甲癌TNM分期） Tx 原发肿瘤无法测定 T0 未发现原发肿瘤 T1 肿瘤限于甲状腺内，最大直径2 T1a 肿瘤限于甲状腺内，最大直径1 T1b 肿瘤限于甲状腺内，最大直径 1且2 T2 肿瘤限于甲状腺内，最大直径2且 4 T3 肿瘤限于甲状腺内，最大直径4 TNM Staging For Thyroid carcinoma （甲癌TNM分期） T4a 中度进展性疾病，肿瘤体积超过甲状 腺被膜并侵犯皮下软组织，喉，气管，食 管或喉返神经 T4b 重度进展性疾病，肿瘤侵犯椎前筋膜 或包绕颈动脉或纵膈血管 All anaplastic carcinomas are considered T4 tumors . Regional lymph nodes(N) 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法评估 N0 无区域淋巴结转移 N1 区域淋巴结转移 N1a 转移至区（气管前，气管及喉前 /delphian淋巴结） N1b 肿瘤转移至单侧，双侧，对侧颈部或 上纵膈淋巴结。 乳头状或滤泡状癌 髓样癌（全部年龄组） 未分化癌 Medullary Carcinoma 髓样癌 A期: T4a N0 M0 T4a N1a M0 T1 N1b M0 T2 N1b M0 T3 N1b M0 T4a N1b M0 B期: T4b 任何N M0 C期: 任何T 任何N M1 All age groups 期：T1 N0 M0 期：T2 N0 M0 T3 N0 M0 期: T1 N1a M0 T2 N1a M0 T3 N1a M0 Anaplastic carcinoma 未分化癌的分期 A期：T 4 a 任何N M0 B期： T 4 b 任何N M0 C期： 任何T 任何N M1 All anaplastic carcinoma are considered stage 所有的未分化 癌均考虑为 期 七 Thyroid carcinoma的治疗 七 甲状腺癌的治疗 一、手术治疗 二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗 甲状腺的解剖 甲状腺的血供： 甲状腺上动脉发自颈 外动脉 甲状腺下动脉发自锁 骨下动脉 甲状腺最下动脉（10%） 发自头臂干 甲状腺动脉与气管、食管 动脉有广泛吻合 甲状腺的静脉： 甲状腺上、中静脉汇 入颈内静脉 甲状腺下静脉汇入无 名静脉 甲状腺上静脉 甲状腺下动脉 甲状腺中静脉 甲状腺上动脉 甲状腺下静脉 左喉返神经 应用解剖 甲状腺的被膜： 甲状腺有真假两层被膜，真被膜直接附 于腺实质表面，并发出许多小隔伸入腺实质，将甲状腺分 隔成许多小叶。 假被膜又称外被膜，为气管前 筋膜的延续。在真假被膜之间有疏松的结缔组织 ，易于分离，甲状腺手术时，从真假被膜之间分 离较容易进行。 应用解剖 血液供应： 甲状腺动脉： 甲状腺上动脉和甲状腺下动脉，偶有甲状腺最下动脉。 前者 起源于颈外动脉。伴喉上神经喉外支行至甲状腺侧叶上极 处分为前后两支进入腺体。后者发自锁骨下动脉，经过颈动 脉后方至甲状腺侧叶的外后方分上下两支进入甲状腺。 甲状腺静脉： 甲状腺的静脉在腺体形成网状，然后汇合成甲状腺上静脉、 中静脉和下静脉。上静脉沿汇入颈内 静脉。中静脉注入颈内 静脉。甲状腺下静脉一般注无名静脉。 应用解剖 甲状腺淋巴引流： 甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡 周围，在腺体内形成丰富的淋巴网，流入颈内静 脉淋巴结、气管前和咽后淋巴结，有少数淋巴管 可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。 手术治疗 如何确定分化型甲状腺癌（DTC）患者的手术 切除术式？ 需要考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯 周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多 灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌 或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等 其他危险因素。应根据临床TNM（cTNM）分 期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利 弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概 而论。 手术治疗 分化型甲状腺癌（DTC）的甲状腺切除术式 主要包括：全/次全甲状腺切除术和甲状腺 腺叶+峡部切除术。 全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织， 无肉眼可见的甲状腺组织残存。 次全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可 见的甲状腺组织（保留4cm； 多癌灶，尤其是双侧癌灶； 不良的 病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞 型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状甲癌 的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌； 已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有 双侧颈部淋巴结转移； 伴有腺外侵犯 （如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等） 。全/次全甲状腺切除术的相对适应证是： 肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴有甲状腺 癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。 手术治疗 与全/次全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+ 峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、 减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分 甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲 状腺内的微小病灶，不利于术后通过血清 Tg和131I全身显像监控病情，如果术后经评 估还需要131I治疗，则要进行再次手术切除 残留的甲状腺。 手术治疗 因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应 证为：局限于一侧腺叶内的单发DTC，并且 肿瘤原发灶1cm、复发危险度低、无童年 期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转 移和远处转移、对侧腺叶内无结节。甲状 腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：局限 于一侧腺叶内的单发DTC，并且肿瘤原发灶 4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节 ；微小浸润型FTC（滤泡状甲癌）。 DTC手术中如何处理颈部中央区（VI 区）淋巴结 颈部淋巴结分区 20-90%的分化型甲癌（DTC）患者在 确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于 颈部中央区。28-33%的颈部淋巴结转移在 术前影像学和术中检查时未被发现，而是 在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断， 并因此改变了DTC的分期和术后处理方案。 因此，建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和 喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴 结清扫术。 清扫范围 中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软 骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧 缘，包括气管前、气管旁、喉前（Delphian ）淋巴结等。 DTC手术中如何处理颈部非中央区淋 巴结 DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧 颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔）， 罕见情况下还可出现于I区。手术切除这些 转移的淋巴结可降低肿瘤的复发率和死亡 率；按分区切除优于仅切除受累淋巴结。 建议对临床颈部非中央区淋巴结 转移（cN1b）的分化型甲癌（DTC）患者， 行侧颈区淋巴结清扫术。 建议根据VI区转移淋巴结的数量和 比例，DTC原发灶的位置、大小、病理分型 和术中对非VI区淋巴结的探查情况等，进行 综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结 转移（cN1a）患者行择区性颈部淋巴结清 扫术。 侧颈区淋巴结清扫术的范围上至 二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘 内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的 淋巴结和软组织。 DTC手术的并发症 DTC手术的并发症包括：出血、切口感染、 呼吸道梗阻、甲状旁腺损伤（一过性或永久性 低钙血症）、喉返神经损伤、喉上神经损伤和 麻醉相关的并发症等。 国外数据显示全甲状腺切除术后，喉返 神经损伤率为4.3%，双侧喉返神经损伤率为 0.6%（其中半数患者行气管切开），有症状的 低钙血症发生率为14.0%（永久性低钙血症为 2.2%），术后出血发生率为8.0%，切口感染率 为0.4%。手术并发症的发生率与术者经验有 关。 避免手术并发症的几点建议 术前做好充分的手术风险评估（如呼 吸功能如何、是否存在呼吸道感染、声带是否 正常、气管是否受压、是否伴发其它基础疾病 等）。 术中做到切口良好暴露、注意甲状旁 腺和喉返神经保护，对气管受压软化者应将软 化气管被膜悬吊于胸锁乳突肌或颈前肌群上， 严重者应及时行气管切开；如不小心将甲状旁 腺切除，确认后将切除甲状旁腺组织切成薄片 或颗粒，种植于术区范围内的胸锁乳突肌或带 状肌内。 二 放射治疗 放射治疗是甲状腺癌的一种重要辅助治疗 手段，分为外放射和内放射，各有其治疗 指征，要根据病理类型和手术情况选择应 用 外放射 目前，关于外照射放疗尚无前瞻性研究证 实其收益，指南推荐年龄45岁、分期为T4 以及残余病灶不摄碘的患者行外放射治疗 ，剂量取决于残留病灶体积及其对131I治疗 的反应。 双磷酸盐以及低分子激酶抑制剂 如索拉非尼、舒尼替尼可以分别应用于骨 转移病灶和脑以外的转移病灶。 外放射 各种类型的甲癌对放射线的敏感性差异很大， 分化越好，敏感性越差，所以甲状腺未分化癌 对放射治疗的效果最好，而手术仅为未分化癌 的辅助治疗措施。 未分化癌的放射治疗短期效果十分满意，原发 灶明显缩小，使压迫解除，疼痛消失，不过缓 解期较短，约3-6个月，最后仍可能死于远处 转移。 对于未分化癌，放疗虽然不能挽救生命，但能 解除痛苦，改善生存质量，仍不失为一种良好 的姑息治疗手段。 下述情况，可考虑外放射治疗 以局部姑息治疗为目的； 有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术或131I治 疗； 疼痛性骨转移； 位于关键部位、无法手术或131I治疗（如脊 椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或 隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）。 放射性核素131I治疗 很多分化性甲状腺癌具有吸碘功能，放射 性碘高度浓集于肿瘤组织中，可起内放射 治疗作用，而对周围组织放射损伤很小。 对于复发或远处转移而又不能手术切除的 病灶，只要肿瘤内含有功能性的滤泡成分 能显示出吸碘功能，就可以用放射性碘治 疗。 DTC术后131I清甲的意义如下： 利于通过血清Tg和131I全身显像（whole body scan, WBS）监测疾病进展。 是131I清灶治疗的基础。 清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成 像（SPECT）/CT融合显像等有助于对DTC(分 化型甲癌)进行再分期。 可能治疗潜在的DTC病灶。 手术后行131I治疗的DTC患者，如何 评估肿瘤是否临床治愈？ 手术后行131I治疗的DTC患者，如满足下列 标准，可被认定为“肿瘤临床治愈”： 没有肿瘤存在的临床证据。 没有肿瘤存在的影像学证据。 清甲治疗后的Rx-WBS没有发现甲状 腺床和床外组织摄取131I。 TSH抑制状态下和TSH刺激后，在无 TgAb干扰时，测不到血清Tg（一般为 Tg1ng/mL）。 三 内分泌治疗 所有甲状腺癌作全甲 状腺切除的患者要终 生服用甲状腺素，以 防甲状腺功能减退和 抑制TSH增高。 TSH是一种致癌因子， 可以刺激分化型甲状 腺癌的生长。 服用适量的甲状腺素 不但是替代治疗，而 且有积极的防治意 义。 TSH抑制是降低分化型甲状腺癌复发率的重要辅助 施。不仅是双侧甲状腺全切除术后的患者，也被推荐用 于部分切除术后的患者，亦是转移性疾病的治疗方式。 尽管目前尚无精确的血清TSH数值，但指南推荐以下