甘精胰岛素病例分享ppt演示课件

甘精胰岛素使用病例分享甘精胰岛素使用病例分享 1. 寻求理想的胰岛素治疗方案寻求理想的胰岛素治疗方案 安全：减少低血糖发生和血糖波动 有效：全面控制血糖达标 方便：保证患者依从性 减少慢性并发症 长期有效的治疗 改善 生活质量 2. 病例病例 n n 王某，女性，王某，女性，6565岁，退休岁，退休 n n 主诉：口干、多饮、多尿主诉：口干、多饮、多尿7 7年，加重伴年，加重伴 视物模糊、双下肢浮肿视物模糊、双下肢浮肿2 2月月 n n 既往史：高血压病史既往史：高血压病史1010年，房颤病史年，房颤病史4 4 年，反复高尿酸病史年，反复高尿酸病史4 4年。年。 n n 家族史：一兄长患有糖尿病、长子患家族史：一兄长患有糖尿病、长子患 有糖尿病有糖尿病 n n 入院时间：入院时间：20102010年年9 9月月8 8日日 3. n n 体格检查：体格检查： T36.8 T36.8、P84P84次分、次分、R21R21次分、次分、Bp148Bp148 80mmHg80mmHg、Wt74KgWt74Kg、BMI28.2KgBMI28.2Kg n n 头颅五官正常，双肺阴性，心界稍大，心头颅五官正常，双肺阴性，心界稍大，心 率率8484次分，心律绝对不齐，强弱不等，次分，心律绝对不齐，强弱不等， 心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部阴性，双心脏各瓣膜区未闻及杂音，腹部阴性，双 下肢轻度凹陷性浮肿。下肢轻度凹陷性浮肿。 4. 辅助检查辅助检查： n n FBG:6.37mmolFBG:6.37mmolL L n n HbA1C7.0% HbA1C7.0% n n TG1.17 TG1.17 mmolmmolL L、TC2.94 TC2.94 mmolmmolL L HDL0.97 HDL0.97 mmolmmolL L、LDL1.44 LDL1.44 mmolmmolL L n n 血钙血钙2.09mmol2.09mmolL L，余电解质正常余电解质正常 n n FIB 3.41gFIB 3.41gL L n n ESR 22mmESR 22mmh h 5. 辅助检查辅助检查 n n BUN6.9 BUN6.9 mmolmmolL L、Cr146.3 Cr146.3 umolumolL L 、 UA551.48umol UA551.48umolL L n n 2424小时尿蛋白定量小时尿蛋白定量2798mg2798mg24h24h n n 尿常规：细颗粒管型（尿常规：细颗粒管型（+ +）、透明管型）、透明管型 （+ +）LPLP n n Hb102 gHb102 gL L 6. 辅助检查辅助检查 B B超：超： n n 腹部示腹部示: :脂肪肝并肝囊肿、膀胱残余尿脂肪肝并肝囊肿、膀胱残余尿 阳性，余阴性；阳性，余阴性； n n 心脏：双方大，肺动脉高压、左心收心脏：双方大，肺动脉高压、左心收 缩功能正常；缩功能正常； n n 双侧颈动脉：硬化改变双侧颈动脉：硬化改变 7. 辅助检查辅助检查 n n 心电图：异位心律、心房颤动、心室心电图：异位心律、心房颤动、心室 率率7171次分；次分； n n 胸片：慢支改变，心脏增大；胸片：慢支改变，心脏增大； n n 肌电图：四肢周围感觉神经损害；肌电图：四肢周围感觉神经损害； n n 眼科检查：双眼底动脉硬化（眼科检查：双眼底动脉硬化（级）级） 、双眼白内障（未成熟期）。双眼白内障（未成熟期）。 8. 确定诊断确定诊断 n n 2 2型糖尿病型糖尿病 肾病（肾病（- -期）期） 植物神经性膀胱植物神经性膀胱 周围神经病变周围神经病变 动脉硬化症动脉硬化症 n n 高血压病高血压病3 3级（极高危组）级（极高危组） 高心病心律失常高心病心律失常房颤房颤 n n 高尿酸血症高尿酸血症 n n 脂肪肝脂肪肝 n n 慢支慢支 n n 双眼白内障（未成熟期）双眼白内障（未成熟期） 9. 入院前治疗方案入院前治疗方案 n n 降糖：诺和锐降糖：诺和锐3030早早12U12U、晚、晚10U10U餐前皮餐前皮 注；注； n n 降压：厄贝沙坦降压：厄贝沙坦150mgQD150mgQD、比索洛尔、比索洛尔 2.5mgQD2.5mgQD； n n 抗凝：阿司匹林肠溶片抗凝：阿司匹林肠溶片100mgQD;100mgQD; n n 调脂：辛伐他汀调脂：辛伐他汀20mgQN20mgQN。 10. 入院后监测血糖入院后监测血糖 9 9月月9 9日日空空 腹腹 早早 餐餐 后后 午午 餐餐 前前 午午 餐餐 后后 晚晚 餐餐 前前 晚晚 餐餐 后后 睡睡 前前 凌凌 晨晨 3 3点点 空腹空腹 ( (第第 二天二天 ) ) 血糖血糖 mmolmmol/L/L 9.09.09.19.18.18.111.411.48.98.99.39.38.68.610.110.18.18.1 11. 入院入院后监测血压后监测血压 9 9月月9 9日到日到9 9月月1313日：日： 血压：血压： 140-150 140-15080-100mmHg80-100mmHg之间波动之间波动 12. 出 现 各 餐 前 血 糖 不 达 标 生活质量受到影响！ 加 预 混 胰 岛 素 量 会 导 致 低 血 糖 该患者目前存在的问题 患者血糖并未有效控制！ 进 餐 时 间 及 进 餐 量 不 规 律 13. 思路：该如何对该患调整用药？思路：该如何对该患调整用药？ n n 该患者血糖控制的目标？该患者血糖控制的目标？ 达标值：达标值：？ - - 如何保护肾脏功能如何保护肾脏功能 ？ - - 预防心血管危险事件发生预防心血管危险事件发生 ？ 14. 降低HbA1C对减少并发症的重要性（UKPDS) Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412. 糖尿病相关致死* 21% 微血管并发症 e.g. 肾脏和致盲* 37% 外周血管并发症导 致手术截肢* 43% 12% 脑卒中* 心血管并发症* 14% * p8 mmol/l FPG8 mmol/l，HbAHbA 1 1 c 7%c 7% 肾功能已受损害肾功能已受损害 中国中国2 2型糖尿病发病特点型糖尿病发病特点 n n 该选用何种胰岛素？该选用何种胰岛素？ 低血糖风险更小低血糖风险更小 - - 平稳降糖平稳降糖 EASD/ADA EASD/ADA共识及共识及ADAADA指南推荐指南推荐 22. 改变方案，平稳降糖改变方案，平稳降糖 n n 患者存在肾脏损害，虽点值监测血患者存在肾脏损害，虽点值监测血 糖尚可但糖尚可但HbA1C7.0%HbA1C7.0%，血糖控制，血糖控制 不佳，需选择最佳平稳降糖方案；不佳，需选择最佳平稳降糖方案； n n 血压波动大需加强血压控制血压波动大需加强血压控制 n n 预混胰岛素一天两次皮注血糖波动预混胰岛素一天两次皮注血糖波动 大，对肾脏损伤重；大，对肾脏损伤重； n n 必须完善综合治疗方案必须完善综合治疗方案 23. 改变方案，平稳降糖改变方案，平稳降糖 n n 血糖平稳有利于保护糖尿病微血管血糖平稳有利于保护糖尿病微血管 病变，长效胰岛素平稳降糖及速效病变，长效胰岛素平稳降糖及速效 胰岛素快速降餐后血糖，对平稳降胰岛素快速降餐后血糖，对平稳降 糖均起到极大作用。糖均起到极大作用。 n n 方案转换：预混方案方案转换：预混方案 强化方案强化方案 n n 目的：更好地保护肾脏目的：更好地保护肾脏 24. 入院入院后调整后调整治疗方案治疗方案 n n 降糖：三速一长：诺和锐早中晚均降糖：三速一长：诺和锐早中晚均6U6U 、4U4U、4U4U，调到早中晚各调到早中晚各6U6U；甘精胰甘精胰 岛素从岛素从4U4U调到调到12U12U n n 降压：加服硝苯地平控释片降压：加服硝苯地平控释片30mgQD30mgQD （下午）（下午） n n 加强肾脏治疗：补充优质蛋白，纠正加强肾脏治疗：补充优质蛋白，纠正 肾性贫血，肠道排毒等综合治疗肾性贫血，肠道排毒等综合治疗 n n 余余治疗治疗不变不变 25. 治疗后血糖治疗后血糖 空空 腹腹 早早 餐餐 后后 午午 餐餐 前前 午午 餐餐 后后 晚晚 餐餐 前前 晚晚 餐餐 后后 睡睡 前前 凌凌 晨晨 3 3点点 空腹空腹 ( (第第 二天二天 ) ) 9 9月月1818日（速日（速 效效6 6、4 4、4 4； 长效长效4 4） 8.28.28.28.27.27.29.79.77.97.911.711.710.610.611.611.68.08.0 9 9月月2121日（速日（速 效效6 6、6 6、6 6； 长效长效1010） 7.27.28.28.26.86.87.97.96.96.98.08.07.87.88.18.17.07.0 1010月月2121日（日（ 速效速效6 6、6 6、6 6 ；长效；长效1212） 5.85.87.27.26.16.17.67.65.95.97.67.67.07.06.56.56.06.0 26. 治疗后血压治疗后血压 n n 血压：血压： 从从9 9月月1414日开始平稳在日开始平稳在 120-130 120-13070-80mmHg70-80mmHg之间波动；之间波动； 27. 治疗后肾功能治疗后肾功能 n n 9 9月月1919日日： BUN12.85 mmol BUN12.85 mmolL L、Cr121.8umolCr121.8umolL L 、UA601.98umolUA601.98umolL L；电解质正常电解质正常； n n 10 10月月2121日日： BUN7.2 mmol BUN7.2 mmolL L、Cr110.8umolCr110.8umolL L 、UA360.98umolUA360.98umolL L、电解质正常、电解质正常。 28. 体会：预混胰岛素体会：预混胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素+ +三速三速 n n 保持血糖持久达标保持血糖持久达标 n n 有效控制血糖有效控制血糖 n n 更好的保护肾功能更好的保护肾功能 n n 更加平稳，血糖波动少更加平稳，血糖波动少 n n 更加安全，低血糖少更加安全，低血糖少 29. 该转换适合的人群：该转换适合的人群